Diskusní panel – rok 2016

Publikováno 6.1. 2017

Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí – účastníci semináře.

Otázka č. 1.:
V poslední době se často hovoří o tzv. „genericích“, které máme užívat místo dosavadních léků. Můžete nám jednoduše vysvětlit, o jaké léky jde? A pokud je budeme užívat, mají stejnou účinnost jako léky, které užívám doposud? Nejde o nějakou podřadnou léčbu?

S generiky se budeme setkávat čím dál častěji. Důvodem je cena, která se výrazně liší od ceny originálního léku. Všechny originální léky jsou po určitou dobu chráněny patentem, který umožní farmaceutické společnosti, aby se vrátily náklady, které vložila do vývoje daného léku, což je pochopitelné. Udává se, že cena vývoje jednoho léku z laboratoře až k pacientovi se pohybuje v řádu milionů až miliardy, což jsou obrovské náklady. A farmakologickým společnostem se tyto vstupní investice musí vrátit, než vyprší patent. Po vypršení patentu může lék kopírovat kdokoli, kdo získá patřičné oprávnění.

Dnes se můžete s generiky setkávat např. u bortezomibu (Velcade), který jsme ještě donedávna měli jako lék originální. Dnes se už ve většině nemocnic používají generické formy. Účinnost by měla být tak s odchylkou 10% stejná jako u originálního léku a cena je oproti originálům podstatně nižší takže to je důvod, proč se budeme setkávat s generiky čím dál tím častěji

Otázka č. 2.:
V minulém roce jsme slyšeli povzbudivé informace ohledně léku pomalidomid (Imnovid). Jsou vaše zkušenosti s podáváním Imnovidu s odstupem roku stále stejně povzbudivé?

Ta odpověď není rozpačitá, spíše negativní. Informace nejsou povzbudivé, na jedné straně stojí účinnost léku na druhé straně jeho cena. Vy víte, že se Imnovid používá až ve třetí linii, tzn., nejméně ve druhém relapsu onemocnění. Nejdřív jste tedy museli absolvovat léčbu Velcade a Revlimidem. Imnovid dostalo něco málo přes 100 pacientů a po analýze účinnosti jsme získali výsledky, které splnily naše očekávání. Lék patří k těm nejúčinnějším, nicméně v ČR je podle regulí používaný v třetím až pátém relapsu. Přesto byl účinný zhruba u čtvrtiny analyzovaných pacientů. Všechny další výsledky nemá cenu sdělovat, ale byly lepší než u originálních studíí. Z odborného hlediska lze shrnout, že lék přináší všechny výsledky, které v té dané fázi onemocnění přinášet má. To je ta dobrá část.

Bohužel je Imnovid velmi drahý, což je ta špatná zpráva. Jedna krabička stojí 250 tis. korun, což je zcela zásadní, je totiž dvakrát tak drahý jako všechny ostatní léky. A co se stalo? Poprvé, v tomto roce se stalo, že pojišťovny nereflektují tuto novou indikaci (nenavýšili platby). A přesto, že pacientů nebylo Imnovidem léčeno mnoho, v některých nemocnicích byl z tohoto důvodu přečerpán rozpočet natolik, že vznikla aktivita ředitelů nemocnic, aby byl Imnovid odsmlouván a nebyl používán v ČR. K tomu se několik ředitelů přidalo, několik ne, takže v této chvíli není dostupnost toho léku stejná pro všechny pacienty. Jinými slovy, pokud jste v Praze, máte pravděpodobně smůlu, pokud jste v Hradci nebo Plzni, máte pravděpodobně štěstí, pokud jste v Brně nebo v Ostravě, tam se diskutuje a zvažuje. Není to dobrý posun, je to regulace, kterou zatím nejsme schopni ovlivnit. Není to vůbec šťastné a je nutné se s tím společně popasovat. Situace není příznivá ani vzhledem k tomu, že na trh přichází dalších 5 vysoce účinných léků, finančně nákladných léků a pokud by se i v těchto případech postupovalo stejně, tak by nastal opravdu velký problém. Není možné, aby se na základě úvahy ředitelů nemocnic v jejich nemocnicích tyto léky nepoužívaly jen z toho důvodu, že pojišťovny nenavýší adekvátně limity vzhledem k lékům nově přicházejícím na trh. To je opravdu problém.

Otázka č. 3.:
Při léčbě Imnovidem beru jako doplňkový lék dvakrát týdně Dexametazon, který mi vždy druhý den způsobí  alergickou reakci – horkost a hlavně jsem celý den v obličeji velmi červená. Napadlo mě, zda by bylo možné použít třeba šumivý vápník, jestli by to trochu fungovalo, abych nebyla tak rudá.  Když jsem mívala alergii na antibiotika, chodila jsem na píchané Calcium v injekcích, tak proto uvažuji tímto směrem.

Já možná na úvod řeknu, že pokud patříte k těm, kdo si čtou informace v příbalových letácích, tak bych to v případě Dexametazonu nedoporučoval. Má totiž, jako obecně každý steroid, tak širokou škálu nežádoucích účinků, kterou si jen dokážete představit. Na druhou stranu mezi ně nepatří alergické reakce, naopak steroidy se používají proto, aby se alergie utlumila. Takže ta popisovaná reakce vzniká zřejmě z toho důvodu, že Dexametazon zvyšuje krevní tlak a rozšiřuje cévy. Na druhou stranu spektrum nežádoucích účinků  Dexametazonu je opravdu nesmírně široké od tzv. agitovanosti, kdy člověk nespí a nespí třeba i několik dnů až po velkou únavu až útlum, kdy není schopen nic dělat. Tam spíše než dodávání vápníku se otevírá jiná úvaha. Je vhodné dohodnout se se svým lékařem, zda není na místě upravit dávku Dexametazonu, A to se dá udělat různým způsobem např. posunout dávku nebo ji snížit. Existuje totiž něco, čemu se říká „syndrom vysazení“, kdy člověk po vysazení léku reaguje tak, jako kdyby Dexametazon užíval. Pravdou je, že jde o velmi specifický lék a vyvolává vysoce individuální reakce u konkrétního pacienta, proto je ideální dohodnout se se svým ošetřujícím lékařem.

Otázka č. 4.:
Při léčbě Imnovidem  a Dexametazonem mám velmi často křeče v lýtkách. Začala jsem užívat šumivý hořčík a teď jsem přešla na přípravek Dologran  (což je přírodní dolomitský vápenec, který obsahuje i hodně hořčíku). Je vůbec při myelomu vhodné užívat vápník – kvůli kostem určitě ano, ale co kvůli ledvinám?  Já mám ledvinné funkce v pořádku, spíš přemýšlím, jestli se tím vápníkem nějak zbytečně nezatěžují?

Křeče jsou obecně velký problém a trápí spoustu pacientů a všem doporučujeme používat hořčík, který může křeče tlumit i když je nezastaví úplně. Vápník samozřejmě může poškodit organismus a u myelomu, především v začátcích onemocnění má mnoho pacientů vysokou hladinu vápníku. Na tento fakt reagujeme podáváním bisfosfonátů (Bonefos, Zometa apod.). Jakmile dojde k normalizaci, může naopak nastat situace, že vápník začne klesat. Tedy, pokud se ptáte, jestli vápník můžete nebo nemůžete používat odpověď se odvíjí od znalosti hladiny vápníku ve vašem organismu. Jestliže jste v remisi, užíváte bisfosfonáty a není přítomna žádná aktivita nemoci, pak je téměř nemožné, abyste byli předávkování vápníkem. Jednoduchá odpověď zní, pokud chcete užívat vápník, zeptejte se svého lékaře na vaši hladinu vápníku a podle toho se orientujte. Obecně se domnívám, že vám užívání vápníku neuškodí.

Otázka č. 5.:
Již před časem se hovořilo o dalších nových lécích – daratumumab, carfilzomib, ixazomib, elotuzumab. V jaké fázi je jejich schválení pro pacienty v ČR, respektive, kdy můžeme očekávat jejich standardní nasazení?

První zpráva je, že všechny ty léky prošly klinickými studiemi fáze tři, a prokázaly, že mohou být pro pacienty přínosem v relapsu onemocnění, konkrétně v prvním až třetím relapsu, což je dobrá zpráva. Druhá zpráva zní, že všechny tyto léky musí nejdříve projít schvalovacím procesem EU, což obnáší registraci na EMA (Evropská léková agentura), kde z těchto léků všechny zatím prošly kromě ixazomibu (Ninlaro), které se v prvním kole nerozhodlo pozitivně a má před sebou druhé kolo příští týden (pozn. podle posledních informací bylo druhé kolo schvalování Ninlaro úspěšné). A třetí zpráva, tedy v jaké fázi schvalování jsou léky v ČR. Ani jeden z těch léků v tuto chvíli nemá ukončený úhradový proces. To obnáší jednání se SÚKLem a s pojišťovnami, tzn. dokud tyto procesy nebudou nastaveny, ani lékaři nebudou moci tyto léky běžně používat. Dobrá zpráva je, že běží pacientský program ve spolupráci s farmakologickými společnostmi, kdy je možné léky podávat zadarmo (jde o Ninlaro). V tomto režimu bude možné lék podávat, dle garance společnosti, až do doby, kdy bude stanovena řádná úhrada v ČR. Carfilzomib a daratumumab lze získat na paragraf 16, bohužel jsou rozpočty všech hematologických pracovišť víc než napjaté, protože se zase bavíme o lécích, při jejichž použití stojí měsíční léčba přes 200 000 korun, Víme, že carfilzomib byl použit v některých centrech, ale mluvíme zhruba o 10 pacientech. Daratumumab na paragraf 16 získalo pracoviště v Olomouci, lék reagoval dle očekávání velmi dobře. Daratumumab dále zdarma získalo 14 pacientů v ČR, což se stalo v první polovině tohoto roku. Takže léky začínáme pomalu používat, ale žádný z nich nemá v ČR stanovenou kompletní úhradu a dostat se do tohoto ideálního stavu bude velký boj

Otázka č. 6.:
Má aplikace bortezomibu vliv na demineralizaci kostí? Pokud trpím demineralizací jedná se o kontraindikaci pro ordinaci bortezomibu?

Nejedná, právě naopak. Demineralizace kostí je klasická osteoporóza, kterou trpí především ženy ve vyšším věku, ale nevyhýbá se ani mužům. Souvisí samozřejmě s aktivitou samotné choroby myelomu a pak je klíčové zastavit ten proces demineralizace – tedy řídnutí kostí, česky řečeno. A na zastavení tohoto procesu se dramaticky podílí právě bortezomib. Jednoduše řečeno, pokud myelom přestane kost dál „žrát“, tak ona samozřejmě neřídne. Čili aplikace bortezomibu způsobí deaktivaci myelomových buněk a jejich zánik v důsledku čehož dál kost nedemineralizuje.

Otázka č. 7.:
Léčím se v malém léčebném centru a slyšel jsem, že proto nemám takové léčebné možnosti, jako kdybych se léčil ve velkém léčebném centru. Je to pravda? Dostanu všechny léky, které potřebuji a na které mám nárok na kterémkoliv specializovaném pracovišti v ČR?

Ne, ten sytém v ČR je takový jaký je. Pokusím se nastínit ideální stav z mého hlediska: ideální by bylo, pokud by na začátku onemocnění léčba pacienta proběhla na velkém centru, které by nastavilo léčku, kterou by potom člověk už mohl dostávat na menším, regionálním centru, pokud by s tím lékem centrum disponovalo. Léčba by pak v podobě této spolupráce mohla probíhat i nadále. Bohužel v současnosti to u nás funguje zcela jinak. Do velkých center chodí pacienti z malých center většinou až poté, co tato pracoviště vyčerpají všechny své léčebné možnosti. Ve velkých centrech potom vidíme, že bychom v mnoha případech volili zcela jiný postup. Také je pravda, že ve velkých centrech je možnost nabídnout i účast v klinických studiích a obecně je léčebných možností mnohem víc. Takže i z těchto důvodů by vše mělo probíhat ve spolupráci a velké centrum by mělo mít jakousi poradní funkci ve směru k malým centrům např. při volbě odpovídajícího léku a celkového směrování léčby.

Otázka č. 8.:
Mé hodnoty paraproteinu se pohybují v rozmezí 0 až 3,5 g/l. Jednou je hodnota 2,7 g/l, při následující kontrole je hodnota 0 g/l. S jakou přesností lze na tyto výsledky pohlížet? Jde o známku nastupujícího relapsu?

U těchto nízkých hodnot je posuzovat zda nastupuje relaps vždy velmi obtížné. Na prvním místě je nutné si uvědomit, že výsledek, který získáme, udává koncentrační hodnotu. Pokusím se zjednodušit. Pokud vezmu skleničku naplněnou do poloviny a budu předpokládat, že je v ní obsažen 1 g/l  paraproteinu a poté ji doliji do plna, tak najednou bude koncentrace pomyslného paraproteinu poloviční. Nebude obsahovat 1 g/l, ale 0,5 g/l. Zhruba do výše 5 g/l paraproteinu proto jeho hodnota téměř nehraje roli v otázce relapsu, ale je důležitá v tom, že nás informuje o přítomnosti zbytková choroby v organismu. Samozřejmě jsou k dispozici přesnější metody pro stav choroby, k elektroforéze bílkovin přibyla imunofixace, která upřesňuje množství paraproteinu. Ale i v tomto případě je nutné uvědomit si, že tato hodnota je závislá od příjmu tekutin. Když se ráno před odběrem napijete více vody nebo čaje bude ta hodnota nižší, když se napijete méně, bude vyšší. Pro vašeho lékaře je daleko důležitější trend vývoje hodnoty. Tedy, zda hodnota postupně narůstá (což může být známkou obnovení aktivity choroby) než to, zda osciluje kolem nějakého stabilního bodu. Čili jestli je výsledek 0 nebo 3,5 téměř nehraje roli, v případě, že je hodnota stabilní.

Otázka č. 9.:
V průběhu léčby jsem se setkala s pásovým oparem (v oku a na hlavě), od ostatních také slyším, že je opary trápí. Někteří lékaři doporučují po vyléčení oparu užívání vitamínu B? Je to pravda? Přispívá vitamín B k vyléčení pásového oparu?

Pásový opar je opravdu velká černá můra a všichni se ji bojíme, protože jde o vysoce nepříjemné onemocnění, které je velmi bolestivé. A nejen že bolí v okamžiku, kdy se opar objeví, ale může bolet několik let následně. A ještě může mít kosmetické následky. Vitamín B rozhodně pásový opar nevyléčí, ten musí být léčen antivirotiky a jestli se přidá vitamín B nebo nepřidá nemá z mého pohledu žádný význam. U neonkologických pacientů s pásovým oparem a bez jakéhokoliv dalšího onemocnění bych ho podal, myslím, že nejde o chybu. Ale domnívám se, že nepomůže k nějakému zásadnímu ovlivnění průběhu léčby oparu. U pacientů s myelomem (či obecně onkologicky nemocných) se podávání vitamínu B, konkrétně vitamínu B12 moc nedoporučuje, stále existují obavy, aby se tak zbytečně nádorovým buňkám nedodávaly stavební kameny a následně nedocházelo k aktivaci nemoci. Jde sice o akademickou otázku, která se stále diskutuje, ale myslím, že toto pravidlo všichni dodržujeme.

Co bych spíše doporučil. Já všem pacientům doporučuji pořídit si tzv. KPZ (krabičku první záchrany), která obsahuje jakékoliv anitivirotikum (např. Zovirax, Herpesin, Valtrex), prostě mít jakýkoliv z těchto léků neustále doma k dispozici. Protože zásadou léčby tohoto onemocnění je začít co nejdříve. A standardem je, že pásový opar se objeví pravidelně v pátek 22. prosince o půlnoci. Prostě v době, kdy např. následuje šest dní svátků a vy nemáte možnost zastihnout svého lékaře. Pak volíte pohotovost, kde vám dají právě ten vitamín B, protože vám zde většinou nikdo Herpsein nenapíše. Proto musíte vědět, že jakmile se vám objeví nějaké bolestivé puchýřky, které se začnou šířit, okamžitě začnete užívat antivirotikum v dávce odpovídající doporučenému dávkování při herpes zoster. Tuto informaci najdete na každém příbalovém letáku. Je pořád lepší užívat lék zbytečně, než propást tu správnou chvíli a potom léčit již rozvinutý, velmi nepříjemný pásový opar. Proto bych doporučil mít vždy při ruce svou KPZ a užívání vitamínu B bych úplně vyškrtl. V případě nutnosti začít okamžitě užívat antivirotikum a při nejbližší příležitosti navštívit svého lékaře a konzultovat.

Otázka č. 10.:
Proč je transplantace kostní dřeně u pacientů s MM limitována věkem 65 let? Je tento limit nepřekročitelný?

Transplantace je první postup, který se oproti těm ostatním konvenčním metodám setkal s posunem. Všechno se prostě v životě vyvíjí a i názor na transplantaci se vyvíjel. Nejdřív se myslelo, že stačí jedna. Následně se uvažovalo o tom, že lepší budou transplantace dvě a téměř deset let se tahle otázka řešila a stále neexistuje jednoznačný názor, jestli jedna nebo dvě transplantace, jsou zastánci pro i proti. A pak se objevily nové léky, takže se uvažovalo to tom, že transplantace vůbec nebude potřeba, i takové studie probíhaly. V současné době se má za to, že když se transplantace spojí s novými léky tak je o nejlepší možný postup. A se stanovením věkové hranice je to podobné. Není to žádná operace, ale na druhou stranu se nejedná, pro většinu lidí, ani o procházku růžovým sadem. Pro personál se transplantace stává rutinou, ale pro transplantované není ničím jednoduchým. Riziko komplikací existuje stále a samozřejmě narůstá s vyšším věkem. Hranice 65 let byla nějak stanovena, nevím, kdo rozhodl právě o této hranici, pravděpodobně jde o dohodu z doby, kdy se s transplantacemi u pacientů s myelomem začínalo a data z období kolem roku 2000 tvrdí, že lidé nad 65 let z tohoto postupu neprofitují. V současnosti se všechno přehodnocuje. Vzhledem k tomu, že populace stárne v lepším stavu než v minulosti a má daleko lépe zaléčeny např. kardiovaskulární choroby, tak se obavy z provedení transplantace ve vyšším věku výrazně snižují a indikaci se naopak posouváme i do vyšší věkové kategorie. Není tak problém transplantovat i člověk sedmdesátiletého, ale vše se odvíjí od jeho aktuálního celkového zdravotního stavu a všech přidružených nemocí. Já osobně ve věku mezi 65 a 70 lety velmi významně zvažuji, co transplantace člověku vezme a co mu naopak může přinést.

Otázka č. 11.:
Dočetla jsem se, že pokud v úvodu léčby neabsolvuji transplantaci kostní dřeně, budu žít maximálně 10 let. Je to pravda?

Není. V dnešní době je se držíme zásady, že pokud je toho pacient schopen, potom je v úvodu léčby transplantován. Od toho se to odvíjí, takže ať už člověk je transplantován nebo není transplantován, nic se nemění. Pokud není transplantován, je to dáno stářím a přidruženými chorobami. Pokud přichází kardiak po třech infarktech s těžkou cukrovkou ve věku 65 let, pravděpodobně transplantován nebude, pokud přichází sedmdesátník bez jakékoliv závažné choroby možná se zvýšeným, dobře kompenzovaným krevním tlakem, pravděpodobně transplantován bude. Takže znovu opakuji, člověka je potřeba brát jako celek a ne se řídit jenom kalendářním věkem. Mám ve své ambulanci několik pacientů, kteří nebyli transplantováni. Znovu připomínám, že dříve se transplantace tak často neprováděla, to je trend několika posledních let. A tito lidé se začali léčit zhruba před dvanácti lety a stále chodí na kontroly, stále s myelomem žijí, jsou třeba po druhém relapsu, ale v rámci možností se jim daří dobře. Takže není pravda, že bez transplantace nebudete žít déle jak 10 let, to je jenom statistika. Nedržme se statistik, protože každý jsem individualita.

Otázka č. 12.:
Slyšela jsem o nové dialyzační metodě, tzv. „high cut-off“ (HCO) hemodialýze. Můžete nám v krátkosti vysvětlit, o jakou léčbu jde a proč je pro pacienty s myelomem výhodná? Jde o běžně dostupnou metodu?

V první řadě je asi nutné vysvětlit, proč myelom a dialýza. Dojde k tomu většinou v začátku léčby a říká se, že ji potřebuje tak plus mínus 10 % pacientů. Snažili jsem se, aby to tak nebylo, ale bohužel zatím marně a těch, asi 10 % pacientů přichází ve stavu, kdy je nutno dialýzu provést. Jiná věc je, jak dlouhá doba uplyne od selhání ledvin do zahájení účinné léčby myelomu. Dneska už účinnou léčbu máme a nějakým způsobem zabere u většiny pacientů. A teď ta HCO dialýza – v zásadě jde o naprosto stejný dialyzační přístroj, jen se do něj vloží speciální kapiláry (mají speciální membránu, přes kterou prochází v přístroji krev). Velmi jednoduše se dá princip dialýzy popsat tak, že se do přístroje nasaje krev, která projde přes účinný filtr, který jí zbaví toxinů a krev se vrací zpět do organismu. U tohoto typu HCO dialýzy byly první informace o účinnosti této nové membrány (kapiláry) naprosto úžasné. Byly tak dobré, že to vypadalo, že lidé, kteří už několik měsíců potřebovali dialýzu, by mohli být najednou bez ní. Ale další zprávy bohužel už tak dobré nebyly a nejsou. Je vysoká pravděpodobnost, že randomizované studie tyto první zkušenosti nepotvrdí, některé studie už dokonce tyto první výsledky nepotvrdily. Co stále zůstává jako klíčové je to, že je potřeba léčbu zahájit co nejdříve a je potřeba, aby byla co nejúčinnější a v případě selhání ledvin co nejagresivnější. To je prostě fakt. Určitě používání této membrány nezlepší prognózu myelomu jako takovou, není to o tom, že by tato membrána léčila myelom, pouze může zabránit nějakému většímu poškození ledvin, nevratnému, ale zdá se, že více tento postup nenabízí. I když první signály byly naprosto úžasné, v současnosti se potvrzuje, že se spíše jednalo o jednotlivé případy pacientů. Tento typ dialýzy dostupná jen na některých pracovištích, v Brně s ní zkušeností nemáme, protože nebyla tato péče nasmlouvána pojišťovnou.

Pokud mohu doplnit, tak v Olomouci zkušenost máme. Nejde ani tak o dialýzu, kdy se organismus zbavuje nežádoucích zplodin, ale cílem je zbavit organismus nežádoucích lehkých volných řetězců, tak, aby nepoškozovaly ledviny. Jak již zaznělo, nejdůležitější je co nejdříve zahájit léčbu myelomu. V případě lehkých volných řetězců (což je ta hlavní špatná bílkovina vytvářená při myelomu v organismu) je možné toto větší množství řetězců z krve odstranit. Nicméně otázkou zůstává, co potom vede k záchraně ledvin, zda vlastní léčba myelomu nebo odstranění řetězců.

V Ostravě tuto metodu nepoužíváme a v tuto chvíli nemáme k dispozici zprávy, že by tento postup byl pro pacienty prospěšný. Randomizovaná studie dopadla špatně, takže není žádný odborný důvod tuto metodu používat, byť chápu, že v jednotlivých případech to může vést k záchraně ledviny.

Hradec Králové používá indikovaně u pacientů s extrémními hodnotami lehkých řetězců, protože je dokázáno, že při kombinaci léčby s tímto typem dialýzy dojde k rychlejšímu poklesu hladin lehkých řetězců, které jsou toxické pro ledviny a u některých pacientů to může vést k tomu, že neskončí v chronickém dialyzačním programu. Takže podle mého názoru je tento postup u některých pacientů indikovaný, ale ne u všech, tak jak tady už bylo řečeno.

Ve VFN v Praze také tuto metodu používáme, je to zaběhlá metoda, týká se hlavně pacientů s akutní renální insuficiencí (nedostatečností) tedy akutním selháním ledvin s opravdu vysokými hodnotami lehkých volných řetězců. Podstatné je, aby se dialýza zahájila co nejdříve, tedy v řádu dnů. Pokud bychom hovořili o týdnech, než se pacient dostane na naše pracoviště (3-4) týdny, tak už tato metoda v podstatě nemá význam. Takže zahájit urychleně a současně s chemoterapií.

Otázka č. 13.:
Kromě myelomu trpím také fibromyalgickým syndromem v pokročilejším stadiu. Setkal se někdo z přítomných odborníků s touto kombinací? Existuje nějaký specifický způsob léčby myelomu v souvislosti s fibromyalgií?

Já jsem pracoval na klinice revmatologické, takže jsem se s touto kombinací setkal. Jde o onemocnění, u kterého zhruba 1/3 lékařů nevěří, že opravdu existuje. Ti, kteří tuto nemoc diagnostikují, nemají k dispozici žádné specifické testy, protože jde o stav, který se diagnostikuje na podkladě vyloučení všech dalších specifických kombinací. A pokud se pacient začne léčit, tak jde o velmi specifický typ léčby, kterou on sám může vnímat různě. Může mít totiž pocit, že ho spíše diagnostikovali jako psychiatrického pacienta. Není to úplně jednoduché, protože jde o stav, kdy pacienta bolí celé tělo. Svaly bolí proto, že je u těchto pacientů snížen práh bolesti a základem léčby jsou většinou tzv. nesteroidní antirevmatika a léky, které snižují práh bolesti, ke kterým patří mimo jiné antidepresiva. Neexistuje bohužel specifická léčba, která by toto onemocnění pomohla zvládnout na druhou stranu, pokud je u člověka diagnostikován i mnohočetný myelom, tak se léčba dá upravit tak, aby byla léčba společná. Analgetika většinou pomáhají i proti mnohočetnému myelomu a naopak. Analgetika se u mnohočetného myelomu dají nastavit tak, aby současně zabírala i na fibromyalgický syndrom.

Otázka č. 14.:
Mnohočetný myelom je nádorové onemocnění krve. Může se u takto nemocného člověka objevit i nádorové onemocnění jiných orgánů? Jak je to možné?

To je hezká otázka, ale ve skutečnosti je opravdu velmi komplikovaná, takže já se pokusím ji zjednodušit. Všichni se s tímto problémem budeme setkávat více a více. A má to několik příčin. Jedna příčina je ta, že sami „zaneřáďujeme“ svůj lidský genofond. Medicína je stále více úspěšná, pacienti, kteří dostanou nádor, by v dřívější době umřeli během pár týdnů. Dnes přežijí a pokud ten nádor měli v mládí, tak potom mají děti a genetická predispozice prostě platí, tu neobejdeme. Což znamená, že my „zaneřáďujeme“ svůj genofond paradoxně úspěšností naší léčby. To je normální.

Druhá příčina je stárnutí populace. A jak víte, většina nádorů má větší četnost právě v souvislosti se stářím. Souvisí to s tím, že nejsme schopni tak efektivně ochraňovat svou DNA a všechny další mechanismy, které se stářím mění, takže populace stárne a nádorů přibývá.

A ta třetí příčina. Zde si spíše myslím, že naopak vede k tomu, že nádorů spíš ubývá. Jde o to co – řekněme, o to, co dnes moderní hematoonkologie přináší a tím je zvětšování bezpečnosti léčby. Dřív skutečně byla řada sekundárních nádorů po onkologické léčbě, takže kdo měl např. karcinom prsu a dostal velké množství látek, které mu sice v daný okamžik pomohly, ale za 10 let způsobily třeba akutní leukemii. Také u myelomu máme takové věci, ale je jich strašně málo a postupně jsou tyto léky vylučovány z našeho běžného používání a nahrazeny moderními léky, které tyto nežádoucí procesy zpravidla nezpůsobují. Zpravidla proto, protože to většinou nevíme a pokud se to dozvíme, tak to je třeba až za deset let. Ale jeden můj pacient je rekordman s pěti nádory, úspěšně zaléčenými. Otevřeně však musím říct, že opravdu máme řadu pacientů, nejméně 10 %, kde se objevuje více nádorů a je určitá pravděpodobnost, že četnost se bude zvyšovat.

Otázka č. 15.:
Myelom odebírá vápník z kostí. Je vhodné dodávat tělu vápník formou tablet (např. Calcichew) nebo je vhodnější přizpůsobit stravu a jíst více pokrmů na jeho doplnění? Které potraviny jsou pro doplnění vápníku nejvhodnější?

Odpověď na tuto otázku už částečně zazněla, protože jsme slyšeli, že by se měl vápník dodávat v případě, že dokážeme jeho nedostatek. V některých případech léky typu bisfosfonátů natolik zablokují odbourávání kostí, že v krví dojde ke snížení hladiny vápníku a pak je potřeba pacientům vápník dodávat. Calcichew patří k jednomu z preparátů, který je vhodný k nahrazování vápníku. Můžete rovněž upravit stravu a jak jste tady už také slyšeli, tak můžete jíst třeba Dologran takže jíte přírodní vápenec z dolomitů nebo můžete jíst víc oříšků nebo jiné potraviny, které obsahují víc vápníku.

Otázka č. 16.:
Je vhodné nebo nutné sledovat stav kostí pomocí magnetické rezonance? Pokud ano, tak jak často respektive kdy je provedení vyšetření vhodné (např. při progresi nemoci, preventivně apod.)

Co se týká vhodnosti, tak vhodné to rozhodně je a my jsme rádi, že se daří trochu posouvat možnosti diagnostických zobrazení a trochu je že dochází k postupnému odklonu od základního vyšetření pouze konvenčním rentgenem. Čili ať už vyšetření založená na CT nebo na magnetické rezonanci vždy jsou přesnější a my jsme rádi, že zejména při primární diagnostice onemocnění je můžeme využívat. Samozřejmě, že není nutné sledovat za každou cenu, většinou se toto vyšetření provádí v případě kdy jde o progresi onemocnění nebo když se u pacienta objeví nějaké nové bolesti nebo v případě, kdy je stav nějaký nejasný a vypadá to, že by se onemocnění mohlo vrátit.

Otázka č. 17.:
V příbalovém letáku Bonefosu se uvádí, že osteonekróza čelisti, oslabení až zlomeniny dlouhých kostí se řadí mezi vzácné nežádoucí účinky. Nakolik tento údaj souhlasí s praktickými zkušenostmi přítomných odborníků?

Ano, osteonekróza je typickou komplikací při používání bisfosfonátů. A zde prostě musím něco zdůraznit. Kost je taky jakýsi orgán, orgán, který je živý. Takže si představte, že v tom orgánu, což je v našem případě kost, dochází každým dnem ke stovkám mikrofraktur, které se ale zároveň hojí. Takže máme jakýsi stav rovnováhy – plus mínus, plus mínus. Nejvíce tlakově namáhanou kostí je právě čelist, takže právě zde dochází ke vzniku těch mikrofraktur v největším počtu. Svou roli zde hrají právě bisfosfonáty, které vám samozřejmě pomáhají s myelomem, ale v tomto okamžiku napomáhají porušení této přirozené rovnováhy v kosti. Pokud se rovnováha mezi plus a mínus poruší – což zapříčiní podávání bisfosfonátů, tak prostě dojde v nějakém okamžiku ke vzniku fraktury, která se už bohužel přirozenou cestou nezhojí a dojde k rozvoji osteonekrózy. Takže vždycky tím nejvíce postiženým orgánem ve smyslu rozvoje osteonekrózy, bude čelist, protože je nejvíce tlakově zatěžovaná kost našeho těla.

Otázka č. 18.:
Momentálně se potýkám s osteonekrózou čelisti. Základní informace jsem našla na webu Klubu pacientů, ale ráda bych se zeptala, jestli neexistují nějaké nové informace, nová doporučení?

Možná bych jen doplnil pana profesora, u bonefosu tato komplikace téměř nevzniká, možná se dá říct, že téměř neexistuje. Nová doporučení nejsou žádná, ale ta problematika osteonekrózy čelisti byla hodně diskutována zhruba před 5 až 10 lety.  V podstatě s okamžikem příchodu nových léků přestávají být bisfosfonáty u myelomu klíčovým lékem a upřímně jsou také levnější, než byly, tak se o ně nikdo až tak dramaticky nezajímá. Ale pravdou je, že z léčebného hlediska už dnes opravdu nejsou zásadní. V podstatě platí stále ta stejná doporučení. Pokud užíváte bisfosfonáty a plánujte vytržení zubu (nebo váš stomatolog), jde o okamžik, kdy jste případným rozvojem osteonekrózy nejvíce ohroženi. Takže v každém případě okamžitě informovat svého ošetřujícího hematoonkologa a také říct svému stomatologovi, že jste léčeni bisfosfonáty. Hematoonkolog by vám měl bisfosfonáty vysadit jak před výkonem, tak i nějakou dobu po výkonu. Je dobré po výkonu dbát o dobrou hygienu úst. V takových případech se kost bez problémů zahojí. Na zváženou vždy zůstává, zda je potřeba bisfosfonáty opravdu používat, ale to je na úvaze ošetřujícího lékaře, který zná váš aktuální zdravotní stav.

Otázkač. 19.:
Zjistil jsem, že léčba způsobuje změny hladiny cukru v krvi a může docházet až k rozvoji cukrovky. Je nutné v průběhu léčby omezit spotřebu cukru?

Je pravda, že některé léky, typicky kortikoidy způsobují zvýšení hladiny cukru v krvi a ten kdo je náchylnější vzniku cukrovky, především toho typu, který se vyskytuje u starších pacientů nebo cukrovky II. typu, tak v těchto případech se může podáváním kortikoidů cukrovka spustit. Může jít je n o přechodnou záležitost, která je vázána jen na dobu podávání kortikoidů a potom mluvíme o druhotné cukrovce – sekundárním diabetu. Z toho vyplývá, že nějaká dietní opatření v době podávání kortikoidů nejsou od věci. Myslím, že to jistě neuškodí a že dietní opatření mohou naopak tento nežádoucí účinek pomoci zvládnut.

Otázka č. 20.:
Pokud dojde k rozvoji cukrovky (diabetu) budu muset navštěvovat dalšího odborníka (diabetologa)? Nestačí, že navštěvuji hematoonkologa nebo svého praktického lékaře?

Myslím, že v republice máme nějaká pravidla a každý obor se nějakým způsobem vyvíjí a sledovat všechny obory jako lékaři opravdu nedokážeme – tedy aspoň já ne. Takže já bych návštěvu specialisty-diabetologa vřele doporučil, především na začátku choroby, když má být nastavena léčba cukrovky, má být nastaveno monitorováni, nastavena edukace. Toto všechno patří do rukou diabetologů čili je dobré s nimi spolupracovat. Když je potom cukrovka dlouhodobě stabilní, dokážu si představit, že už ta potřeba návštěv diabetologa nemusí být tak intenzivní a člověk může být převeden do péče praktika. Ale pokud má být cukrovka opravdu dobře zaléčena a správně nastavena všechna pravidla, tak já doporučuji chodit ke specialistovi.

Otázka č. 21.:
Je vhodné u pacientů s MM použít v rámci rehabilitace elektroléčbu, magnetoterapii a laser? Nedojde po využití těchto procedur ke zhoršení nemoci? Setkal jsem se s názorem, že především využití laseru, ale i dalších dvou metod, se onkologicky nemocným nedoporučuje.

Já s tím souhlasím, myslím si, že tyto typy léčby (magnetoterapie, elektroléčba a laser) nejsou u onkologicky nemocných obecně doporučovány. Domnívám se, že u mnohočetného myelomu tomu není jinak. Možná to platí ještě více, protože když si uvědomíme, co tyto metody s organismem dělají je to pochopitelnější. Jaký je účinek těchto metod? Prokrvení dané oblasti, v místech, kam jsou aplikovány. A my jako lékaři se snažíme podáváním účinných léků dělat pravý opak, protože používáme léky, které toto prokrvení snižují. Takže bychom šli vlastně proti účinku podávaných léků. Takže je lépe volit jiné metody, které jsou k dispozici a jsou výrazně vhodnější. Pokud byste se chtěli dozvědět více, tak prosím odkazuji na odpolední diskusní kluby s fyzioterapeutem.

Publikováno v prosinci 2016 a dubnu 2017, Bulletin – klubový časopis.