Diskusní panel 2021

Publikováno 10.2. 2022

Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí – účastníci semináře

Otázka č. 1:
Je „na obzoru“ nějaký nový lék, nějaký nový léčebný postup, který by mohl léčbu myelomu posunout zase dopředu?

Jak zaznělo v předchozích přednáškách, existuje řada nových postupů a nových léků zejména v oblasti imunoterapie, které zásadním způsobem posunují léčbu mnohočetného myelomu dopředu. Myslím, že mluvím za všechny přítomné lékaře, když řeknu, že budeme opravdu rádi, pokud se tak stane, protože v těchto postupech víme velkou naději a šanci.

Já bych to jen trochu doplnil, abyste to i pocitově vnímali, protože když se řekne, že je něco super, většinou to s sebou nese i tu druhou stranu. Ve své prezentaci jsem zmiňoval režim Darzalex, Revlimid, dexametazon (DRd), který je mimořádný v prvním relapsu a řekněme, že účinnost toho režimu se projeví u 90% lidí, kteří ho podstupují a u 40% z nich dojde k navození kompletní remise. A tato buněčná terapie, tedy podle prvních očekávání, je schopna navodit účinek podobný, jen u pacientů, u kterých už nemůžeme použít žádný z léků, které máme k dispozici.

Otázka č. 2:
Myslíte si, že se blíží doba, kdy se pro pacienty se vzácnými nemocemi (včetně myelomu) zvýší jejich dostupnost? Přesněji: kdy se zvýší počet hrazených léků v ČR a současně se sníží počet omezujících podmínek pro jejich aplikaci.

Toto je spíše otázka pro Státní ústav pro kontrolu léčiv než na nás, jako lékař. My bychom si situaci, na kterou se ptáte také přáli, ale bohužel nejme těmi, kdo určují legislativní pravidla. Pokud se podíváte na portál (viz odkaz – https://www.lekypomahaji.cz/), kde najdete podobné mapky pro každý lék používaný v léčbě myelomu. Na těch mapkách je dobře viditelné, že na tom nejsme v rámci Evropy zase tak špatně, abychom museli v současné době vzdychat. A já osobně věřím, že se tato situace bude i nadále zlepšovat, snad i za pomoci tlaku pacientských organizací.

Otázka č. 3:
Od ledna se léčím Darzalexem v kombinaci s Revlimidem. Hned v začátku se objevily pohybové problémy a tinitus. Vyzkoušela jsem všechno možné, nic nezabírá. Nejhorší jsou závratě při pohybu. Mohlo by jít o vzácnou komplikaci této léčby? Máte s tím někdo zkušenost? Můj lékař uvažuje o ukončení léčby.

To je složitá otázka. Pokud se podíváte na příbalové letáky, tak tam najdete spoustu různých nežádoucích reakcí, takže každý lék může navozovat množství reakcí. Pravda je, že popisovaný nežádoucí účinek zmiňovaných léků je opravdu hodně nezvyklý. Osobně jsem se nikdy nesetkal s tím, že by někomu hučelo v uších po Revlimidu nebo Darzalexu. Nejsem si ani vědom, že by si někdo z mých pacientů stěžoval na pohybové problémy. Je to opravdu neobvyklé. Obecně mohu říci, že nejvíce nežádoucích účinků vzniká účinkem dexametazonu (ten je ovšem pro léčbu velmi důležitý). Dovedu si představit, že se např. po dexametazonu rozvine steroidní myopatie, kdy tato slabost může vést až k pohybovým obtížím. V takovém případě bych se primárně snažil vyhnout použití dexametazonu. Opravdu bych příčiny těchto obtíží nehledal u Revlimidu a Darzalexu. Tedy pokud předpokládám, že jde o standardní režim DRd.

Pokud by to nezabralo, potom je na místě uvažovat o Revlimidu, který je v této kombinaci řekněme „druhým kandidátem“. Tedy pokud bych stále měl možnost ještě něco vysadit, potom by to na druhém místě byl Revlimid a ponechal bych Darzalex. Myslím si, že jeho účinek má pro pacienty obrovský význam a jeho toxicita je ze všech tří jmenovaných léků nejnižší. Popravě, pokud jde o pohybové problémy, závratě a další „neobvyklé“ příznaky z této kategorie, potom hlavní příčinu vidím v užívání dexametazonu.

Já ještě k té předchozí otázce doplním, že tyto popisované obtíže by měly co nejdříve projít posouzením od neurologa, protože se tam může objevovat soubor dalších problémů (možná by mohlo jít i o typ neuropatie) a to my jako hematoonkologové sami nediagnostikujeme.

Otázka č. 4:
Do srpna roku 2021 jsem se léčil Kyprolisem, který byl v září nahrazen daratumumabem v monoterapii v kombinaci s trispecifickou protilátkou (dle zkušeností z Ostravy). Můžete blíže vysvětlit výhody této léčby? Doposud jsem o něčem podobném neslyšel. Pokud nebude tento postup účinný, existují další možnosti léčby?

Toto je otázka na zcela konkrétní situaci a já bych se pokusil ji trochu zobecnit. Všichni víte, že pokud jsou léčebné možnosti vyčerpány nebo se blíží okamžiku vyčerpání a pacient je stále v dobrém stavu, tak potom se snažíme hledat možnosti v klinických studiích, které jsou určeny pro pozdní relapsy. Kolegové v Ostravě mají k dispozici studii s trispecifickou protilátkou a v tomto konkrétním případě nastala situace, kdy pacient nereagoval na léčbu daratumumabem, což jsme museli prokázat. Poté už nic nebránilo tomu, abychom požádali o účast v klinické studii pro našeho pacienta v léčebném centru v Ostravě, kde je tato klinická studie k dispozici. V Hradci Králové se tato protilátka aplikovat nemůže, v Ostravě tuto možnost mají.

No a co se týká dalšího postupu, tedy situaci, ve které se ukáže, že námi zvolený postup nebude účinný, tak na to bohužel nemám v tuto chvíli žádnou odpověď.

Abych to ještě trochu doplnil. Už jsme o tom sice hovořili na jiných seminářích, ale přece jen bych to ještě rád zopakoval. Ne ve všech částech země je dostupnost léčby stejná. Skutečně jsou v české republice regiony, kde dostupnost léčby není taková, jako v regionech jiných. To je samozřejmě z hlediska pacienta nespravedlivé, ale bohužel je to realita, které čelíme a snažíme se jí čelit důstojně. Takže moje doporučení zní. Pokud se vám jako pacientům cokoliv nezdá, potom hledejte, ptejte se, konzultujte. A pokud nejste lidé typu: „já přece nebudu cestovat 200 km za nějakým lékem přes celou republiku, raději zůstanu doma a dostanu něco jiného“, tak potom se nevzdávejte. Pokud nemáte problém něco obětovat (v tomto případě budete pravděpodobně obětovat část svého osobní pohodlí, peněz na cestovné a možná vystoupení ze své komfortní zóny), tak potom máte určitou naději, že se úspěch dostaví. Rozdíl, kterého můžete dosáhnout, se většinou projeví a někdy může být opravdu velký.

Není zvykem, aby studie byly k dispozici ve všech léčebných centrech v naší zemi, většinou bývají k dispozici jen v centrech některých. U každé studie to je jiné, záleží na více faktorech.  Není zárukou, že všechny studie budou vždy k dispozici na jednom místě. Některá studie je k dispozici v Praze, jiná v Brně, Olomouci, Hradci Králové nebo v Plzni či Ostravě a pokaždé to může být jinak. Podstatné je, jestli jste ochotni za svým lékem, potažmo „za svou studií“ cestovat.

Otázka č. 5:
Myelom mi byl diagnostikován v březnu 2020, absolvovala jsem léčbu bortezomibem a dvě autologní transplantace v rozmezí tří měsíců, nyní jsem v remisi a užívám pouze Bonefos (zlomeniny 9 obratlů). Jak se může odvíjet další léčba? Mohu nějak přispět k prodloužení remise? Mohu podstupovat nějaké wellness procedury?

Pokud bych měl hovořit ke „konkrétnímu člověku“ potom by mě zarazilo, že nedostal udržovací léčbu, protože ta byla dostupná někdy od června nebo července 2020 a podle mého názoru by bylo vhodné ji zařadit. Bonefos je samozřejmě dobrý lék a používá se dlouhodobě. V současné době sice není k dispozici, protože má dlouhodobý výpadek, ale místo něj se používá lék Ikametin.

Bohužel si myslím, že člověk sám o sobě asi výrazně nepřispěje k prodloužení remise, ale jistě je možné hledat různé příklady, jak se chovali jiní lidé žijící s myelomem, třeba v životních osudech jiných pacientů. A co se týká wellnes procedur, to jsou naše dlouhodobé diskuse a stále trvající konzultace s lázněmi v naší zemi. Obecně bych doporučil všechny lázeňské procedury, odborníci v lázeňské péči ovšem dlouhodobě upozorňují na rizika procedur, kdy je využíváno vysokých teplot nebo ultrazvuku či elektrických proudů, které se aplikují na cílenou oblast (myšleno v místě nádorového či metastatického ložiska). Abych to shrnul, myslíme si, že neexistuje zásadní kontraindikace, protože mnohočetný myelom je typ onkologického onemocnění, které zasahuje organismus jako celek a nevyskytují se u něj lokální ložiska, pro která platí výše uvedená omezení.

Pokud plánujete pobyt v lázních, jako rekonvalescenci po náročné léčbě, potom je dobré o nich uvažovat v období po transplantaci, jakmile je to vzhledem k rekonvalescenci možné, a ne až v době udržovací léčby. Jde sice o současné doporučení revizních lékařů, ale nemyslíme si, že je pro vás výhodné. Pokud chcete lázně pro celkové posílení organismu, tak potom není důvod uvažovat o tom, kdy je volit, pokud to dovoluje váš zdravotní stav a hematoonkolog je doporučí.

Otázka č. 6:
Byl již někdo v Ostravě léčen buněčnou léčbou? Vím, že za její vynález dostal mladý vědec Michal Šimíček cenu Neuron 2019. Byl u Daniela Stacha na ČT 24 a o naději pro myelom tam mluvil.

Přiznávám se, že jsme byli samozřejmě velmi potěšeni, že doktor Šimíček tuto cenu získal. On ji nedostal za to, na co se zde tazatel cíleně ptá, ale dostal ji za objasňování mechanismu účinku na úrovni buňky. Nicméně, co v tento okamžik připravujeme, a dr. Šimíček se toho účastní, je buněčná terapie a v této chvíli se týká především lymfomů a některých leukémií. U myelomů se určitě dostane během dvou roků do praxe a my pracujeme zase na jiném typu této buněčné terapie, který by mohl být zajímavý a uvidíme, co přinese budoucnost. Snad se nám tento výzkum podaří dovést až do stadia klinických studií. Pokud se to stane, tak to bude trvat nejméně ještě dva, tři roky.

Otázka č. 7:
Při udržovací léčbě Revlimidem 15 mg u mě stále přetrvává neuropatie, je možné, že ji způsobuje takto malá dávka léku?

Já se domnívám, že jde o velmi nepravděpodobnou situaci, spíš lze očekávat, že ji mohou způsobovat léky, které byly podávány dříve. Neuropatie totiž nemusela vzniknout v době podávání léku (v tomto případě Revlimidu), ona mohla vzniknout už v dřívějším období a projevit se až později. Hlavní léky, které způsobují neuropatické postižení nervů jsou bortezomib (Velcade) a ten druhý je thalidomid (Myrin). U těchto léků vidíme zmiňované periferní neuropatie (tedy to typické brnění), ale Revlimid patří naštěstí z tohoto hlediska mezi léky bezpečné. Samozřejmě, že úplně vyloučit to nemůžeme, protože ty léky jsou si svým účinkem podobné. Je pravda, že typicky takovýto nežádoucí účinek nevídáváme, ale víte, že v příbalových letácích jsou uvedeny různé nežádoucí účinky. Teoreticky každý lék může způsobit cokoliv, ale domnívám se, že Revlimid v tomto případě s vysokou pravděpodobností není spouštěčem neuropatie.

Otázka č. 8:
Dlouhodobě užívám dexametazon, vím, že je pro léčbu nezbytný, ale trápí mě různé doprovodné nepříjemnosti. Asi jsou způsobeny tímto lékem, ale nejsem si jistá. Jaké jsou vlastně typické nežádoucí účinky dexametazonu u pacientů s myelomem?

Už tady jednou zaznělo, že dexametazon je v léčbě myelomu velmi důležitý, řekla bych, že je dokonce naprosto nezbytný, ale bohužel s sebou opravdu nese hodně nežádoucích účinků, a proto se o něm s určitou nadsázkou dá opravdu říci, že je „jedovatý“. K nejčastějším vedlejším účinkům, které ve své ambulanci vidím patří hromadění tekutin v organismu a s tím spojené typické otoky nohou, dále tendence ke zvýšené hladině cukru, větší chuť k jídlu, křehká kůže. Objevují se drobné modřinky na rukou, což je způsobeno praskáním žilek, které jsou také křehčí než u lidí dexametazon neužívající. Mohou se objevovat plísně v dutině ústní, také některé hodně bolí pusa. Ve své praxi tedy používám nejdříve šetrnější dávkování dexametazonu a velmi rychle vysazuji na co nejnižší dávku, kterou pacient toleruje, a přitom léčba probíhala tak, jak má.

Dá se ještě doplnit podrážděnost, nespavost nebo naopak přílišná spavost, slabost a s trochou nadsázky všechno další, co vás jako pacienty ještě napadne. Ale je nutné říct, že tento lék se opravdu používá ve všech léčebných režimech. Takže, i když je pro vás některý léčebný režim refrakterní (tedy není u vás po jeho podání pozorován žádný účinek), potom vám bude lékař ordinovat jiný léčebný režim, který ovšem zase bude obsahovat dexametazon. To je pro mě vědecky velmi obtížně vysvětlitelná situace. Bohužel to tak je. Každopádně, pokud dexametazon používáte dlouhodobě a nežádoucích účinků se u vás projevuje hodně, potom tuto situaci řešte se svým lékařem. Z mého pohledu nemá smysl užívat dexametazon rok, dva nebo tři roky a trápit se různými nežádoucími účinky. V takovém případě už bych doporučoval redukci jeho dávek. Dnes už je dokonce nastavován trend, kdy v okamžiku stabilní léčebné odpovědi je možné dexametazon vysadit, protože opravdu vykazuje nejvíc nežádoucích účinků.

Ještě bych rád doplnil jednu informaci, která se týká léčebného účinku dexametazonu jako samostatně stojícího léku. Pokud by se porovnávala samostatně účinnost jednotlivých léků, tak potom se dobereme paradoxně k tomu, že má dexametazon největší léčebný účinek. Pokud by se v monoterapii podávala samostatně protilátka nebo jakýkoliv jiný lék, potom paradoxně nejúčinnější je právě dexamethazon. Pokud se dexamethazon podává v kombinaci s jinými léky násobí jejich léčebný efekt. Takže to je ten důvod, proč jej do léčebných kombinací zařazujeme. Ovšem v okamžiku, kdy nastoupí jeho léčebný efekt se snažíme jeho dávkování co nejrychleji snížit nebo od něj dokonce úplně odstoupit.

Otázka č. 9:
Stále častěji se setkávám s termínem personifikovaná medicína. Dočetl jsem se, že předpokladem by měla být dokonalá znalost zdravotního stavu, včetně genetického vyšetření. V ÚHKT se už prý zabývají výzkumem a výrobou buněk, které jsou schopné bojovat proti nádorům. Mají být připravovány přímo na míru konkrétnímu pacientovi. Jsou o tom nějaké bližší informace, třeba i ve vztahu k myelomu?

Kolegové v ÚHKT pracují na akademické klinické studii s CAR-T buňkami, mluvil jsem o nich ve své přednášce. Ty, které zkoumají kolegové jsou však namířené proti antigenu CD 19 a jejich indikací je akutní lymfoblastická leukemie, tedy jiné onemocnění než myelom. Výzkum kolegů v Praze se tedy myelomu netýká.

Nicméně v té otázce mě zaujala teze tazatele, že by vstupně měla být k dispozici nejen dokonalá znalost zdravotního stavu, což je samozřejmé, ale také znalost genetického vyšetření a k tomu bych rád řekl pár slov. V našich zemích jsme dlouhodobě zvyklí, že všichni mají nárok na vše (ve smyslu všech dostupných léků), ale ono se také dlouhodobě ukazuje, že ne všichni pacienti reagují na stejný lék stejně. Což u myelomu dobře znáte. Tedy jinak řečeno, ukazuje se, že nemusí všem pacientům úplně vyhovovat stejná léčba. Jde o to, že ve vašem genomu se mohou objevovat určité změny, které mohou signalizovat, že můžete na některé léky reagovat lépe a na jiné hůře. A toto přesně je předmětem výzkumu, který v současné době poměrně intenzivně probíhá. Zkoumá se, zda léky, které mohou být určeny primárně pro jinou diagnózu (např. pro karcinom prsu) mohou být v některých případech užitečné také pro, na první pohled, diagnózy zcela odlišné (např mnohočetný myelom). Jde o to, že v genomu je možné přečíst určité „dráhy“, nebo najít mutace. A tak se může stát, že se třeba u člověka s podezřením na diagnózu mnohočetný myelom v jeho genomu najde mutace, která je typická pro člověka s karcinomem prsu nebo jiným nádorovým onemocněním. A tato fakta ukazují na překvapivou možnost využívat dosavadní léky úplně jiným způsobem. Mohli bychom je používat individualizovaně (personalizovaně), podle individuálního genomu konkrétního člověka a změn, které si v jeho genomu přečteme.

A přesně k tomu směřují současné snahy, tedy aby se při vstupním vyšetření co nejpřesněji charakterizovala samotná choroba pomocí poměrně širokého panelu genetických vyšetření. V budoucnu by pak lékař mohl svého pacienta informovat v tomto smyslu: „Vy máte ve svém genomu zapojený tento kanál, objevili jsme tuto a tuto mutaci, a proto použijeme tento lék, který se již v podobných případech osvědčil.“ Zatím to není úplně aktuální, ale jde o jednu ze snah. Snad by se mohla v příštím roce finalizovat. Pokud by se to podařilo, měli bychom k dispozici panely genetických vyšetření i v naší zemi. Takže doufám, že se tato snaha podaří finalizovat a budeme, ne v tak vzdálené budoucnosti, schopni tyto nadějné postupy využit pro klinickou praxi.

Jen možná ještě upravím. V otázce je uvedeno personifikovaná medicína, to není správný výraz, správný výraz je personalizovaná medicína. Ten název je tady zhruba deset roků a v průběhu let tak trochu „vyšuměl“ a v dnešní době se nahrazuje výrazem precizní medicína. Upřesním ještě o trochu více. Personalizovanou medicínu vnímáme jako více možností léčby, tedy léčba může být intenzivnější, agresivnější, jemnější, můžete polykat tabletky nebo chodit na infuzní léčbu. O jakou léčbu se bude jednat volíme podle toho, jaký je váš aktuální zdravotní stav včetně řady dalších faktorů, ptáme se vás, co jste ochotni podstoupit a jakým způsobem a podle toho volíme ten nejvhodnější režim. Tomu tedy říkáme personalizovaná medicína. Podle mého názoru takovýto přístup ve většině nemocnic a ambulancí žije a funguje.

Kdežto pokud budeme mluvit o precizní medicíně pak musím, zatím, třeba konkrétně u myelomu říct, že je tento typ medicíny hodně upozaděn. V současné době vám nabízíme různé „léčebné koktejly“ tedy léčebné trojkombinace nebo čtyřkombinace. Ovšem nejde o precizní medicínu. Za postup precizní medicíny můžeme považovat situaci, kterou jako možnou budoucnost popsal kolega. Tedy schopnost dobře si přečíst váš genom a na tomto podkladě stanovit cílenou léčbu. Léčbu směřující ke správnému místu na povrchu nádorových buněk.

Otázka č. 10:
Snažím se sledovat možnosti léčby v rámci klinických studií, proto by mne zajímalo, jestli je v současnosti k dispozici nějaká studie, kterou považujete za zajímavou. Pro které pacienty je určena?

Na tuto otázku se asi nedá úplně jednoduše odpovědět. Spíše je možná dobré zopakovat, že studie jsou v České republice do specializovaných léčebných center rozmísťovány na základě jejich kapacit a reálných možností se do procesů hodnocení nově přicházejících studiích zapojit a také na základě uvážení jednotlivých farmakologických společností, která centra s nabídkou osloví. Je ovšem pravda, že za této situace potom nejsou léky k dispozici ve všech centrech. Z určitého úhlu pohledu to možná není úplně nežádoucí situace, i když se pak bohužel stává, že někteří pacienti musejí do léčebného centra dojíždět delší cestu.

Upozornil bych ještě na to, že v současné době probíhají v České republice dvě studie u transplantovaných pacientů, do kterých zařazujeme, zhruba tři čtvrtiny našich pacientů. Z mého pohledu jde o velmi dobrý režim a představovali jsme je v našich předchozích přednáškách. Evropská myelomová síť v této chvíli chystá u nově diagnostikovaných pacientů novou studii ověřující, zda je možné, jednoduše řečeno, vám všem dobře známou transplantaci nahradit již několikrát zmiňovanou buněčnou terapií. Jde o opakovanou výzvu pro nás všechny. Moderní přístupy se pokoušejí nahradit autologní transplantaci již opakovaně a před námi stojí nelehký úkol odpovědět na otázku, zda tento postup bude v klinické praxi fungovat. Doposud se tyto pokusy nezdařily, ale tentokrát mám takový, řekněme „dobrý pocit“, že by se to podařit mohlo.

Otázka č. 11:
Mám nezvyklou otázku do diskuze. Co když už neexistuje žádná účinná léčba? Jak rychle choroba pokračuje? Přidružují se k ní nějaké další? Vím, že to není optimistické, ale myslím, že by na to měl být člověk připraven.

To opravdu není optimistické a všichni na takovou situaci musíme být připraveni. Nejen vy, kteří máte myelom, ale i my ostatní, protože dnes tady jsme a zítra tady být už nemusíme. V každém případě, existují různé druhy podpůrné léčby, kterou v takových okamžicích nabízíme a používáme, např. zpravidla ordinujeme malou kombinaci tablet jako je cyklofosfamid a prednizon. Samozřejmě podáváme paliativní léčbu a soustředíme se na problémy, které jsou tomuto stavu přidružené, např. intenzivně sledujeme míru bolesti, aby člověk netrpěl. Jaký je konečný obraz, za jak dlouho nastupuje a jak dlouho trvá, to jsou velmi specifické otázky. Někdy se bráníme více, někdy se bráníme méně, obecně lze říct, že typicky pacienti s myelomem umírají na nějakou infekční komplikaci.

Otázka č. 12:
Jaké je stanovisko pro očkování proti covidu třetí dávkou? Je vhodné kombinovat vakcínu proti chřipce a covidu? Pokud ano, mělo by se dodržovat nějaké pořadí v očkováních a jaký má pak být časový interval mezi nimi?

To je otázka na celou další přednášku, ne pro rychlou odpověď. Jak už zaznělo v prezentaci, myslím si, že třetí posilující dávka očkování proti infekci covid-19 svůj smysl má, protože zvyšuje účinnost po podání dávek předchozích. Co se týká očkování proti chřipce, tam je to z mého pohledu trochu složitější. Domnívám se, že pokud člověk žije s tak závažným onemocněním, jakým mnohočetný myelom bezesporu je, a to onemocnění je ve své aktivní fázi, tak potom očkování až tak velký smysl nemá. Přesněji řečeno – ochranu, kterou je očkování schopno dodat je nižší než u jedinců, kteří myelomem netrpí.

Na druhou stranu, pokud jste v remisi, tzn. že myelom je v klidové fázi, tak v takovém případě má okování proti chřipce svůj jednoznačný přínos. Co se týká pořadí, jestli dříve podat vakcínu proti covid-19 nebo proti chřipce, to si netroufnu říct. Rozhodoval bych se podle toho, co je v daný okamžik aktuálnější. Myslím si, že v současné době větší hrozbu představuje covid a co se týká intervalu, tak to bych předal kolegovi, který asi bude mít přesnější informace.

Jestli mohu lehce nesouhlasit, tak pouze s jednou věcí. Podle mého názoru má i vakcína proti chřipce nesmírný smysl, protože to, co platí pro covid, platí pro tuto vakcínu úplně stejně. Pokud jste v aktivní fázi nemoci, tak s velkou pravděpodobností nebude optimálně fungovat ani vakcína proti covidu, ale z mého pohledu to není důvod neočkovat se. To stejné platí i pro vakcínu proti chřipce. Nicméně, i přesto, že v aktivní fázi léčby s velkou pravděpodobností nastoupí ochrana menší, pořád je to lepší situace, než když byste byli naprosto bez jakékoliv ochrany proti této infekci. Co se týká správného načasování, tedy odstupu mezi jednotlivými vakcínami, tak v České republice se doporučuje dvoutýdenní odstup. Nicméně v Americe odborná doporučení hovoří o tom, že je možné obě vakcíny podat dokonce i v jeden den.

Pokud ještě mohu doplnit také já, tak jen dodám, že jsem konzultovala s našimi infektology a ti se kloní k názoru, že je vhodné dodržet pauzu až 4 týdny. Argumentují tím, že dle jejich informací je potvrzena prodloužená doba nástupu účinku vakcín u pacientů s myelomem. Jinak řečeno, tvorba protilátek u těchto pacientů trvá déle. Takže pokud vakcíny podáme po 14 dnech, potom tělo nedokáže adekvátně zpracovat ani první dávku a už se musí zaměřit na zpracování dávky druhé. Pokud tedy není u konkrétního pacienta závažný důvod tento interval zkrátit, potom dodržujeme čtyři týdny pauzu mezi podáním vakcíny covid a vakcíny proti chřipce.

Nezbývá, abych tuto odpověď doplnil i já. My máme poměrně dobře monitorovaný soubor všech našich pacientů, kteří jsou očkovaní a navíc u nich po třech měsících sledujeme hladinu vytvořených protilátek. Pokud u některých nedošlo k žádné odezvě ve smyslu tvorby protilátek, tak jsme třetí dávku vakcíny dávali hned. Pokud došlo k poklesu po třech měsících, také jsme aplikovali okamžitě a teď budeme kontrolovat pokles po šesti měsících a budeme postupovat stejně. Čímž nechci říct, že máme sledovat protilátky a podle jejich hladin podávat vakcínu. Ale chci tím říct, že jsme vakcínu podávali ihned v tom okamžiku, kdy to bylo možné nezávisle na tom, zda tito pacienti procházeli intenzivní léčbou nebo jí neprocházeli. Přesto přiznávám, že překvapivě pro nás, nám vychází účinnost vakcín u pacientů s myelomem až 80 %. Rovněž jsme sledovali, zda nějaký lék účinek vakcín neznehodnocuje a žádný z léků zatím nevyšel jako významný. Z toho vyplývá naše doporučení: v období, kdy neexistuje jiný způsob, jak se chránit před rozvojem infekce, nechejte se rychle naočkovat nezávisle na tom, jestli jste v aktivní léčbě nebo ne. Na druhou stranu připouštím, že s podáním třetí dávky již lze, řekněme „hrát hru“ ve smyslu: pacient má aktivní léčbu, je plně naočkovaný a má vytvořeny protilátky, dobře, mohu tedy s podáním třetí dávky vakcíny vyčkat na období, kdy už aktivní léčbou neprochází.

V tento okamžik tedy víme, že 80 % pacientů po podání vakcíny vytvoří protilátky nezávisle na tom, zda jsou aktivně léčeni nebo jsou v klidovém stadiu, tedy bez léčby. Máme zbývajících 20 % pacientů, kteří mají problém, protože po dvou dávkách vakcíny se neobjevila žádná reakce ve smyslu tvorby protilátek, tudíž jsou stále nechráněni.

Doplňující otázka č. 1:
Když můj organismus po dvou dávkách nevytvořil žádné protilátky, nakolik je reálné, že na třetí dávku tvorbou protilátek zareaguje?

Odpověď: To je tedy otázka, na kterou hledá odpověď celý svět. Dle mého úsudku je dobré třetí dávku určitě aplikovat a dál se budou hledat v dalším výzkumu odpovědi, proč to tak je. Nabízí se také možnost použít jinou vakcínu, na kterou může člověk zareagovat jinak, lépe. Bylo by dobré, pokud bychom dosáhli snížení počtu těch pacientů, kteří stále nejsou chráněni.

Doplňující otázka č. 2:
A ještě jedna doplňující otázka. Sledujete kromě hladiny protilátek i buněčnou imunitu? Protože znám pacienty, kteří byli očkování proti hepatitidě (žloutence) a to opakovaně, protilátky nevytvořili, a přesto jsou podle odborníků chráněni.

Odpověď: Tak to je problém. V tomto případě sledujeme tzv. neutralizační test, což je jiný test, který nám potvrzuje, že došlo k reakci organismu i přesto, že k tvorbě protilátek nedošlo. Pak je vše v pořádku. A dál sledujeme, řekněme u třetiny těchto pacientů buněčné testy, a to je ten problém, protože nikdo ve světě neví, co má přesně sledovat a nikdo nemá takový závěr, aby dokázal říct, že buněčná imunita očkovaných pacientů je v takovém stavu, aby dokázala člověka při opakovaném styku s infekcí ochránit, i když nevykazuje žádné protilátky.

Já bych si to tedy dovolil shrnout. Vidíte, že ta otázka je opravdu komplikovaná a vidíte, že co pracoviště to trochu jiný názor. V končeném důsledku se ovšem shodujeme, že očkování v každém případě ano, má smysl. I tou třetí dávkou.

Otázka č. 13:
Stále se neorientuji v problematice hladiny účinných protilátek po očkování nebo po prodělání covidu. Existuje nějaká hranice? Podle čeho se řídit?

Já si myslím, že v předchozí diskusi zaznělo už mnohé. Jak už zmínili kolegové, tuto hranici nikdo nezná, je velmi obtížně určitelná. Každá laboratoř má trochu jiné hodnoty, trochu jiné jednotky. Takže bohužel hodnoty protilátek v tuto chvíli opravdu neznáme.

Otázka č. 14:
Jak mám řešit situaci, kdy jsem i po plném očkování bez jakýchkoliv protilátek? Je možné, že je to způsobeno nějakým typem léku, který se při léčbě myelomu používá?

Je to opravdu problém, jak jste již několikrát slyšeli. Ano, můžeme to vnímat i tak, že si někdo řekne: „sice nemusím mít laboratorně prokazatelné protilátky, ale mohu mít buněčnou imunitu“. Jenže buněčnou imunitu a její sílu v případě covidu bohužel nikdo z nás neumí změřit. Testy, které to dokážou v případě jiných onemocnění, a kterými bychom buněčnou imunitu změřit uměli nám generují čísla, která bohužel v případě covidu neumíme nijak interpretovat. Vidíte sami, že to je opravdu velký problém. Pravdou taky je, že ani protilátky nejsou unikátním identifikátorem toho, že jste chráněni. Pokud bych to měl konkretizovat, pak bych řekl: „máte-li protilátky můžete dostat covid, nemáte-li je můžete dostat covid a zcela obráceně“. V tomto případě totiž pracujeme pouze s nějakými pravděpodobnostmi, takže zcela jistě ten, který protilátky má je na tom rozhodně lépe než ten, kdo je nemá.

Jak z toho ven, když protilátky nemáte není v tento okamžik jasné. Data ohledně třetí dávky vakcíny u pacientů s myelomem zatím logicky neexistují, protože data, která v současnosti máme k dispozici pocházejí z registračních studií. Znamená to, že tato data byla získána ve studiích, kde byli sledováni zdraví dobrovolníci, u kterých vyšlo, že třetí dávky poskytují opravdu vysoký efekt ochrany. Určitou nadějí je podle mého názoru, jak už tady také zaznělo, změna typu vakcíny. Pokud jste se očkovali jedním typem a váš organismus nevytvořil protilátky, je možné si třetí posilující dávku nechat aplikovat jiným typem vakcíny. Je to ovšem stále s velkým otazníkem a nikdo z nás v tento okamžik nemá žádnou přesnou odpověď.

Otázka č. 15:
Zhruba 14 dnů až 3 týdny po druhé dávce vakcínou Pfizer-Biontech se u několika mých známých, včetně mne, objevily příznaky postcovidového syndromu – kašel, zadýchávání, zvýšená únava, zapomnětlivost, deprese. Setkali jste se ve své praxi s něčím takovým? Jak by nemocní s podobnými projevy měli postupovat? Jak se v daných souvislostech dívat na podání třetí dávky vakcíny u takto „postižených“ nemocných?

Na toto není lehká odpověď. Po očkování se může objevit mnohé, takováto komplikace by jistě měla být hlášena na Státní ústavu pro kontrolu léčiv. Z mého pohledu mnoho z uváděných příznaků může být ovlivněna psychickým stavem, protože kolem očkování, ať se nám to líbí nebo ne, se rozvinula docela intenzivní, a ne vždy zodpovědná diskuse. Pokud se nechávám očkovat a mám v sobě určitou míru obav, potom následná reakce organismu nemusí být právě adekvátní. Ve své praxi jsem se ničím podobným nesetkal a pokud dotyčný tyto příznaky má, potom je na místě navštívit odborníka, aby se prokázala souvislost s očkováním nebo aby se začalo pátrat po zdroji těchto problémů.

Já to zkusím říct oklikou, protože nemám zkušenost s tím, že by někdo z řad pacientů referoval o podobných problémech, ale vím, že u spousty mých kolegů se po očkování objevily různé komplikace. Většina z nich absolvovala třetí dávku a převážná většina z těchto kolegů zpětně hodnotila jako nejnáročnější podání dávky první. Po podání druhé dávky se projevovaly jen mírné nežádoucí účinky a po třetí dávce se vyskytovaly pouze minimální nežádoucí reakce. Na druhou stranu jsou lidé, kteří popisují jako nejnáročnější druhou dávku. Takže je opravdu velmi těžké se v celé situaci vyznat. Jednoznačné doporučení v současné situaci jednoduše dát nejde. Na prvním místě v každém případě stojí doporučení, které jste slyšeli v úvodu odpovědi na tuto otázku. Navštívit odborníka a vyhodnotit, zda za těmito obtížemi nemůže stát něco jiného než očkování jako takové.

Já bych to tedy s dovolením shrnul. Pokud se u někoho projeví závažnější vedlejší účinky (třeba takové, které jsou označovány jako postcovidový syndrom), potom opravdu důrazně doporučují probrat vše se svým lékařem. Pro aplikaci třetí dávky vakcíny zvážit použití jiného typu vakcíny. To je podle mého názoru jedno z dobrých opatření.

Otázka č. 16:
Slyšela jsem, že po vakcinaci covid 19 došlo u některých pacientů k obnovení aktivity myelomu. Setkali jste se ve své praxi s touto skutečností? Je to vůbec možné?

Ano, setkal jsem se s touto skutečností, ale pozor – jen proto, že se v reálném čase sešly dvě nezávislé situace! Dvě nezávislé situace, které mezi sebou neměly žádnou souvislost a přihodily by se, i kdyby se v čase nepotkaly. Bohužel se sešly a staly v jeden okamžik a vytvořily něco, co může být mylně interpretováno.

Konkrétněji, u pacienta bylo již nějakou dobu zřejmé, že myelom bude v brzké době progredovat (obnoví svou aktivitu). Tuto situaci mnozí znáte a víte, že vás většinou v takovém případě již varujeme a intenzivněji sledujeme. No a k progresi myelomu došlo měsíc po aplikaci vakcíny. Takže pacient se mě potom ptal, jestli to skutečně nesouvisí s vakcinací. Nesouviselo, protože k progresi by prostě došlo, tu jsme očekávali už před podáním vakcíny.  Vakcinace prostě byla načasována do doby, kdy se myelom začal probouzet k další aktivitě.

Tak vznikají různé zavádějící informace, které potom vstřebáváme a je smutné, když se jimi necháváme ovládnout. Já si opravdu myslím, že šlo o náhodu. Do tohoto okamžiku nemám žádnou jinou zkušenost ani z vlastní praxe ani jsem nezachytil ze světa žádné signály o tom, že by se něco takové dělo, třeba i u jiných onkologických nemocí. Takže opravdu moje odpověď je NE. Opravdu to spolu nesouvisí. Jen to takto bylo vedle sebe postaveno v realitě života.

Otázka č. 17:
Chtěl jsem se vydat v létě do lázní, ale zjistil jsem, jak je to obtížné. Prosím můžete stručně vysvětlit, za jakých podmínek mám na lázně nárok a jak postupovat, pokud chci do lázní jezdit častěji. Doporučili byste pobyt v lázních?

Nejsem úplně odborník přes tuto problematiku, bohužel zde není kolega, který se této problematice dlouhodobě věnuje. Ale pokud mohu pouze obecně, tak ano, lázeňská podpůrná péče je vhodná, měla by být však doporučována a schvalována podle zákonných opatření. Jako pacienti s onkologickým onemocněním máte nárok na pobyt v lázních v období jednoho roku po ukončení léčby, a to pouze jedenkrát. Pojišťovna hradí pouze jeden pobyt s onkologickou indikací. Problém je udržovací léčba. Pokud chcete do lázní jet opakovaně např. po druhé nebo třetí linii léčby, potom podle indikace už na úhradu od pojišťovny nemáte nárok.

To vše, co zaznělo je pravda, ale předpokládám, že všichni, kdo se léčíte s myelomem máte z podstaty tohoto onemocnění spoustu dalších zdravotních problémů. Typicky například bolesti zad. Takže pokud vám lázně pomáhají (třeba s těmi bolestmi zad), potom musíte o předpis lázní požádat odpovídajícího specialistu (v tomto případě neurologa nebo ortopeda). On je oprávněn lázně indikovat a v takovém případě jsou samozřejmě hrazeny pojišťovnou. Dle nařízení naší legislativy nemůžeme jako hematoonkologové indikovat lázně pro obtíže, které sice souvisejí s mnohočetným myelomem, ale odborně spadají do kompetence jiných kolegů, kteří vás mají v péči z hlediska neurologického nebo ortopedického.

Otázka č. 18
Dnešní doba jistě mnoho lidí vede k zamyšlení – co mohu ještě udělat sám pro sebe? Pravidla léčby známe, covid pravidla také, chřipková pravidla také. Co v této době ještě zdůrazňujete a doporučujete v ambulancích svým pacientům pro zachování dobrého zdraví?

To není úplně jednoduchá otázka, protože každý jsme jiný a každý nahlížíme na svět okolo sebe jinak. Já se snažím být hodně individuální, protože mnozí z vás opravdu chtějí pro sebe ještě něco udělat. Ptáte se mě na vitamíny, zdravou stravu a zdravý pohyb, ale já si myslím, že tohle musí vysledovat každý zvlášť. Jsem vždy ráda, když se se mnou přijdete poradit, především v okamžiku, kdy chce zakoupit nějaké doplňky stravy a jste v aktivní léčbě. I když je to v mnoha případech pouze o tom, co zvládne vaše peněženka, občas ty přípravky mohou vyvolat různé, nežádoucí interakce (znovu zdůrazňuji v případě aktivní léčby) a pro mě jako lékaře je dobré znát všechny podrobnosti, hlavně v okamžiku, kdy se rozhoduji jak dále. Ale jinak si myslím, že základ je zdravý selský rozum, dobrá mysl, radost ze života a možná sklenička dobrého červeného vína.

Otázka č. 19:
V léčbě myelomu se více uplatňují léky ovlivňující imunitu. Pro zvýšení imunity jsou také obecně nabízeny různé „doplňky stravy“ obsahující vitamíny, selen, zinek a další látky. V reklamách se objevují jmenovitě např. Imudon, Preventan a mnohé další. Doporučíte prosím něco, co by bylo možné užívat nebo naopak čemu se vyhýbat?

Já nevím, na rovinu říkám, že nevím. Obecně nic z výše jmenovaného pacientům nedoporučuji, ale na druhou stranu jim ani nic nezakazuji, protože prostě nejsem přítel různých zákazů. Tady je správně řečeno – doplňky stravy – přesně tak to vnímá náš zákon a naše vyhlášky, což znamená, že nejde o léčiva. Když to trochu zlehčím, tak doplňkem stravy může být rýže servírovaná ke kuřeti. Na této úrovni je to vnímáno zákonem. Tyto preparáty nemají žádnou prokázanou klinickou účinnost. Osobně to považuji za vyhození peněz, ale pokud to někdo chce udělat, nebráním mu v tom, pokud z mého pohledu nejde o vysloveně nebezpečný preparát.

K čemu bych se na druhou stranu bez problémů a s nadšením přidal a co považuji za naprosto klíčové je váš vnitřní pocit. Jsem přesvědčen, že to, jak se cítíte, nakolik jste spokojeni se svým životem opravdu významným podílem odráží vaše zdraví. Možná malý příklad ze života. Je to už opravdu hodně dlouho, kdy za mnou přišel jeden pán, který skončil základní léčbu a ptal se mě, jestli už může jíst řízek. Trochu jsem se divil, protože jsem mu nic takového nezakázal. Ukázalo se, že jíst řízky mu zakázala jeho partnerka, která chtěla, aby žil zdravě. No a on po mě chtěl, abych tento zákaz udělený jeho partnerkou zrušil a z pozice lékaře mu řízky dovolil. Když jsem to udělal, celý se rozsvítil a jeho kvalita života se nejméně ztrojnásobila 😊 Řeklo by se: „taková maličkost“ Ale pro něj byla nesmírně důležitá. Takže od té doby říkám – málo zákazů, hodně radosti a to je z mého pohledu to zásadní a klíčové. Nemám k tomu co víc dodat.

Publikováno v Bulletinu-klubovém časopisu prosinec 2021 a duben 2022.