Transplantace
Publikováno 6.3. 2023
Transplantace – typy transplantace
U mladších pacientů bez závažných přidružených onemocnění je vhodná léčba pomocí vysokých dávek cytostatik s následnou transplantací vlastních kmenových buněk krvetvorby. Dnes tento postup v České republice využíváme k léčbě nemocných s mnohočetným myelomem do 70 let s přihlédnutím k biologickému věku. Kmenové buňky krvetvorby je název pro zárodečné buňky, z nichž po celou dobu života vznikají všechny typy krvinek. Cílem transplantační léčby je rychle zničit maximální množství myelomových buněk. Vysokodávková chemoterapie efektivně zničí většinu myelomových buněk, ale i převážnou většinu buněk krvetvorných. Pacientovi se tedy musí nejdříve odebrat dostatečné množství kmenových buněk žijících v kostní dřeni a ty uchovat do doby samotného podání chemoterapie. Bez kmenových buněk v zásobě není možné tuto proceduru podstoupit, jelikož by k obnovení vlastní krvetvorby vůbec nedošlo, nebo až za velmi dlouhou dobu, což by ohrozilo nemocného na životě.
Sběr kmenových buněk krvetvorby z periferní (žilní) krve
Prvním nutným krokem před provedením vysokodávkové léčby je sběr co největšího počtu kmenových krvetvorných buněk, pokud možno v množství, které případně vystačí i na více opakovaných transplantací. S tímto cílem se používá přípravná intravenózní chemoterapie (cyklofosfamid nebo cytosinarabinosid) s následným podáváním růstových faktorů granulopoézy (podkožní injekce). Při tomto procesu dojde k vzestupu bílých krvinek (po jejich předchozím poklesu), současně jsou do periferní krve (cév) vyplaveny i kmenové buňky, které jsou jinak vázány na struktury kostní dřeně.
Sběr kmenových buněk probíhá následně většinou za hospitalizace obvykle cestou centrálního žilního katetru za pomocí speciální centrifugy (separátoru). Potřebné krvinky jsou z krve odebrány a zbytek se vrací pacientovi zpět do žíly. Posbírané buňky jsou následně zamraženy v mrazících boxech.
Vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací
Po úspěšném sběru kmenových buněk následuje obvykle do jednoho měsíce vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací, která je prováděna ve většině případů za hospitalizace. Vysokodávková chemoterapie spočívá v jednorázovém krátkodobém podání vysoké dávky cytostatika melfalanu do žíly. Po uplynutí 24–48 hodin od podání melfalanu je nemocnému podán rozmražený koncentrát kmenových buněk krvetvorby formou infuze, jde tedy o obdobu krevní transfuze. Takto podané kmenové krvetvorné buňky cestují cévami až do kostní dřeně, kde se usídlí, začnou se množit a obnovovat krvetvorbu, poškozenou vysokou dávkou melfalanu. Od podání kmenových krvetvorných buněk do obnovení funkce kostní dřeně to trvá asi 14 dnů.
Vysokodávková chemoterapie spočívá v jednorázovém krátkodobém podání vysoké dávky cytostatika melfalanu do žíly. Po uplynutí 24–48 hodin od podání melfalanu je nemocnému podán rozmražený koncentrát kmenových buněk krvetvorby formou infuze, jde tedy o obdobu krevní transfuze. Takto podané kmenové krvetvorné buňky cestují cévami až do kostní dřeně, kde se usídlí, začnou se množit a obnovovat krvetvorbu, poškozenou vysokou dávkou melfalanu. Od podání kmenových krvetvorných buněk do obnovení funkce kostní dřeně to trvá asi 14 dnů.
Vysoká dávka melfalanu hubí nádorové, ale i zdravé krevní buňky. Během hospitalizace tak dochází k útlumu kostní dřeně, kdy je často nutné podávat transfuze a řešit infekční komplikace. Riziko závažných komplikací však není velké a lze ve většině případů zvládnout kombinovanou léčbou antibiotiky a růstovými faktory. Po dobu tohoto kritického období je pro nemocného nejbezpečnější, když je umístěn na speciálním izolačním pokoji s režimem omezujícím možný přenos infekcí zvnějšku. Umístění nemocného na speciálním transplantačním pokoji však není absolutní podmínkou provedení transplantace, na řadě zahraničních pracovišť se autologní transplantace provádí i v ambulantním režimu. Melfalan poškozuje také rychle rostoucí sliznice zažívacího traktu. U části nemocných tak dochází k výrazným projevům jejich poškození, kdy je omezen příjem potravy, a u většiny pacientů se vyskytují průjmy. Vysokodávková chemoterapie se může zopakovat i při relapsu onemocnění, počet opakování závisí na množství sesbíraných a zamražených krvetvorných buněk, věku a celkovém stavu nemocného.
Vysokodávková chemoterapie s transplantací cizích (alogenních) krvetvorných buněk
Transplantace krvetvorných buněk od příbuzného nebo nepříbuzného dárce (alogenní transplantace) představuje v současnosti u mnohočetného myelomu metodu sice proveditelnou, ale spojenou s četnými komplikacemi, v době moderních účinných léků je její provedení doporučováno pouze jako součást klinických studií. Podmínkou je, aby se krvetvorné buňky od příbuzného či nepříbuzného dárce co nejvíce shodovaly s buňkami nemocného. Největší pravděpodobnost shody je u příbuzného prvního stupně (sourozenec).
Přínosem alogenní transplantace je to, že se transplantuje také imunita dárce, která shledá zbylé myelomové buňky nežádoucími (tzv. „reakce štěpu proti nádoru“), a začne je likvidovat. Problémem alogenní transplantace je, že transplantovaná imunita shledá, že také ostatní tkáně v příjemci jsou nežádoucí, cizí, a začne proti nim bojovat. Tato tzv. „reakce štěpu proti hostiteli“, která může být komplikací alogenní transplantace, může poškodit tkáně a v konečném důsledku i ohrozit život příjemce, takže je nutné tyto již nežádoucí imunitní reakce brzdit takzvanými imunosupresivními léky. Snížením imunity ale otevíráme cestu infekcím, které jsou právě tím největším rizikem alogenní transplantace.
Riziko úmrtí při použití vysokodávkové chemoterapie s alogenní transplantací je vyšší než při použití autologní transplantace, proto tento postup zvažujeme až v případě relapsu/progrese onemocnění a to zejména u nemocných mladšího věku. Možná rizika závisí zejména na míře shody mezi tkáněmi dárce a příjemce a na celkovém stavu nemocného, proto je možný jejich přesnější odhad při znalosti konkrétního případu nemocného. Vysokodávková chemoterapie spojená s alogenní transplantací se musí provádět pouze v centrech, která mají odpovídající zkušenosti a akreditaci.