Podpůrná léčba
Publikováno 6.3. 2023
Podpůrná léčba
Podpůrná léčba je podávána s cílem zmírňovat/odstraňovat příznaky nemoci (chudokrevnost, sníženou funkci ledvin, postižení kostí aj.) nebo jim předcházet. Podpůrná léčba nesnižuje množství myelomových buněk, ale odstraňuje potíže, které tyto myelomové buňky způsobují.
A. Léčba anémie – co je to anémie?
Anémie neboli chudokrevnost je definovaná nedostatkem červených krvinek, které jsou v lidském těle potřebné pro přenos kyslíku. Protože přenos kyslíku přímo zajišťuje červené krevní barvivo hemoglobin obsažené v červených krvinkách, udává se závažnost anémie v jednotkách gramů hemoglobinu na litr krve (g/l). Anemii s méně než 80 g/l hemoglobinu označujeme jako závažnou. V obecném smyslu slova může být příčina anémie rozličná a vždy by po ní mělo být pátráno. Zjednodušeně je anémie způsobena buď sníženou tvorbou červených krvinek, nebo jejich zvýšenou ztrátou.
1. Jak poznám, že mám anémii?
Lidské tělo má řadu mechanismů, jak dokáže čelit mírnému snížení počtu červených krvinek. Mladší osoby netrpící chronickými onemocněními proto lehkou anemii nemusí vůbec registrovat. Při větším poklesu počtu červených krvinek vázne přenos kyslíku mezi tkáněmi, což vede k potížím – zvýšené únavě a slabosti („…jsem unavený, i když jsem nic zásadního nedělal…“), dušnosti („…zadýchám se už v 1. patře. Zatím to bylo vždycky až od 3. patra…“), závratím, bušením srdce („… vždy, když mám nějakou fyzickou námahu, se mi hrozivě rozbuší srdce a špatně se mi dýchá…“) či celkově menší výkonosti. Tyto potíže se stupňují s tíží anémie.
2. Příčiny anémie u mnohočetného myelomu
S určitou mírou anémie se potká téměř každý nemocný s mnohočetným myelomem. Závažná anémie je přítomna asi u 20 % osob v době nové diagnózy tohoto onemocnění. Je způsobena aktivitou nádorových buněk v kostní dřeni, vedoucí ke snížené tvorbě červených krvinek. Anemii v některých případech může způsobovat i léčba mnohočetného myelomu (cytostatika, IMIDy), v jiných případech může anémie souviset se zhoršenou funkcí ledvin. U onkologických pacientů mohou vést k rozvoji anémie pochopitelně i mechanismy nesouvisející s onkologickou diagnózou. Z tohoto důvodu by při rozvoji anémie, obzvláště v remisi onemocnění, mělo vždy následovat došetření příčiny.
3. Možnosti léčby anémie u mnohočetného myelomu
V případě anémie způsobené tímto onemocněním dochází po dosažení remise k jejímu zlepšení až vymizení. Pokud je anémie způsobena toxicitou léčby, je třeba upravit dávku konkrétního léku či v extrémním případě ukončit jeho podávání. Pokud anémie dosahuje takového stupně, že způsobuje nemocnému potíže, je na zvážení podání krevní transfuze. U části nemocných je možné dosáhnout dlouhodobého zvýšení koncentrace hemoglobinu pomocí pravidelných injekcí hormonu erytropoetinu, který tvorbu červených krvinek v organismu podporuje.
B. Léčba kostního postižení u mnohočetného myelomu – jak poškozuje mnohočetný myelom kosti?
Ve zdravé kosti probíhá čilá látková přeměna vedoucí k procesu takzvané remodelace kosti. Remodelaci si můžeme představit jako rovnováhu mezi odbouráváním kosti a jejím znovutvořením. Tento proces ve výsledku vede ke zpevnění a přizpůsobení kosti na vnější vlivy. Nádorové buňky mnohočetného myelomu produkují řadu látek, které tuto rovnováhu posouvají směrem k odbourávání kostní tkáně.
Proces odbourávání kostní tkáně se u této nemoci projevuje buď ve formě ložisek oslabené či dokonce rozpuštěné tkáně (tzv. osteolytická ložiska) anebo ve formě závažného řídnutí kostí (osteoporóza). Osteolytická ložiska, zvláště když jsou velká, mohou způsobit zlomeninu kosti. Zlomenina, která nastala v chorobně změněné kosti a nepřiměřeným mechanismem (sama od sebe, běžnou denní aktivitou atd.), se nazývá patologická zlomenina, např.:
- „…zakašlal jsem a najednou to ruplo a bolel mě celý hrudní“ – jde o patologickou zlomeninu žebra;
- „…nasedl jsem na kolo a celou nohou mi projela šílená bolest, až jsem z toho kola spadl…“ – jde o patologickou zlomeninu krčku stehenní kosti;
- závažná osteoporóza může rovněž vést ke zlomeninám, a to nejčastěji obratlů -„…zvedl jsem vnuka a najednou mi ruplo v zádech a bolest střílela až do levého kotníku“.
Při výrazném odbourávání kostí způsobeným mnohočetným myelomem může docházet k uvolnění vápníku z kostní tkáně a jeho zvýšené koncentraci v krvi (hyperkalcémie). Subjektivně je poškození kostí mnohočetným myelomem provázeno bolestí. Tento typ bolesti obvykle není možné zlepšit pohybem, nejde tzv. rozhýbat, např. „…ať dělám, co dělám, prostě to bolí, v noci, ve dne, furt“. Nově vzniklá silná bolest spojená s poruchou hybnosti může svědčit o patologické zlomenině.
1. Jak lze zjistit, že mám kosti poškozené mnohočetným myelomem?
Při vstupním vyšetření Vám lékař provede zobrazovací vyšetření kostí celého těla. Nejčastěji se jedná o celotělové CT nebo magnetickou rezonanci. V některých případech jsou použita tato vyšetření v kombinaci se speciální radioaktivní látkou, která se snadno dostává do tkání s vysokou látkovou přeměnou (např. nádorová tkáň, zánět, …). Na základě fyzikální metodiky detekce záření se tato metoda nazývá pozitronová emisní tomografie (PET). Nemusíte se obávat, že je toto malé množství radioaktivní látky nebezpečné Vašim blízkým. Všechna tato vyšetření bezpečně zjistí přítomnost osteolytických ložisek a poskytnou též celou řadu dalších informací. Zobrazovací vyšetření se rovněž používají k přešetření stavu kostí, když se onemocnění po období remise vrátí.
2. Jak se léčí osteolytická ložiska?
Rovnováhu mezi odbouráváním a novotvorbou kostí lze jednak ovlivnit léky zasahující do kostního metabolismu, ale hlavně léčbou příčiny – mnohočetného myelomu. V současnosti se k omezení odbourávání kosti používají dvě skupiny léků – bisfosfonáty a monoklonální protilátky.
Bisfosfonáty jsou léky podobné vlastním složkám kostní tkáně. Při užívání se zabudují do kostní tkáně a zůstávají v ní po dlouhou dobu. Kost obohacená o bisfosfonáty dokáže snáze čelit procesu odbourávání. Bisfosfonáty se mohou podávat jak ve formě tablet (Ikametin, Lodronat, Bondronat), tak ve formě infuzí (Zometa, Zoledronic, Pamidronate). Tabletové podávání je obvykle denní, infuze bisfosfonátů jsou nejčastěji podávány 1x měsíčně. Monoklonální protilátky fungují na jiném principu, nicméně její využití u mnohočetného myelomu v ČR je v roce 2022 omezené. V ČR se používá při léčbě osteoporózy anebo karcinomu prostaty či prsu.
Při použití jak bisfosfonátů, tak monoklonálních protilátek je třeba důsledně dbát na hygienu dutiny ústní. V případě špatného stavu chrupu či při stomatochirurgických výkonech (trhání zubů, operace na dásních aj.) hrozí vzácná, ale velmi závažná komplikace – osteonekróza čelisti. Jedná se o zánět kostí tvořících oporu čelisti. Tento zánět se velmi komplikovaně léčí, vyžaduje často opakované stomatochirurgické výkony a antibiotickou léčbu. Z tohoto důvodu by neměly být bisfosfonáty alespoň 3–4 týdny před plánovanou extrakcí zubu podávány a opětovně by měly být nasazeny až minimálně za měsíc po sanaci chrupu, tj. po úplném zhojení rány po zákroku.
V případě nutnosti extrakce zubu s již podávanými bisfosfonáty je nutno použít preventivní antibiotické krytí. Před nasazením bisfosfonátů je velmi vhodná kontrola u stomatologa či stomatochirurga s praktickými zkušenostmi s osteonekrózou čelisti. Pro pacienty s mnohočetným myelomem existuje brožura o léčbě bisfosfonáty, dostupná na ambulancích specialistů či on-line na webových stránkách České myelomové skupiny (www.myeloma.cz).
3. Jak je to s prevencí patologických zlomenin?
Obecně je v prevenci zlomenin nejdůležitější přiměřený pohybový režim. Mnohočetný myelom postihuje častěji osový skelet (páteř) než kosti končetin. Proto intenzivní pohyb s nárazy (běh, dopad na nohy při skoku), zvedání těžkých břemen či prudké otočení může snadno vést k prolomení obratlového těla spolu s jeho snížením (tzv. kompresivní fraktura). Kompresivní fraktury jsou nebezpečné pro možnost poškození míchy, která prochází za obratlovými těly. Stejně tak nepřiměřená námaha na končetinový skelet postižený tímto onemocněním může vést k jeho zlomenině Při nálezu osteolytických ložisek v obratlových tělech je velmi vhodné vyšetření ortopedem specialistou, který podle rozsahu poškození doporučí berle, břišní pás či Jewettovu ortézu. Jewettova ortéza je konstrukce, která při nasazení na tělo drží trup vzpřímený a nedovolí prudké pohyby s riziky kompresivní fraktury obratle. V případě ložisek v krční páteři je vhodný krční límec. Operační stabilizace obratlů se v případě mnohočetného myelomu provádí až při vážné kompresivní fraktuře s poškozením míchy. Aby byl takovýto výkon úspěšný, musí proběhnout co nejdříve, v řádu hodin od fraktury.
Při nálezu větších osteolytických ložisek v končetinových kostech má význam preventivní hřebování (osteosyntéza vnitřním hřebem). Hřebování je operační výkon v celkové anestezii, kdy je malým otvorem do kostní dřeně poškozené kosti zaveden dlouhý kovový materiál (podobný hřebu). Tento je následně zafixován šrouby a výrazně tak zpevní celou kost. Pooperační období nevyžaduje dlouhou hospitalizaci (obvykle 3–5 dní). Obdobný postup se používá i tehdy, kdy už dojde k nekomplikované zlomenině dlouhé kosti.
4. Příznaky patologických zlomenin, které vyžadují okamžitou lékařskou péči
V podstatě každá náhlá, prudká a trvající bolest zad či končetin by měla u pacientů s mnohočetným myelomem vést k akutnímu vyšetření. Důvodem je podezření na patologickou zlomeninu. Mnohem závažnější situace nastává, když je bolest končetiny následována výrazným otokem, brněním či mravenčením prstů ruky či nohy, vystřelováním bolesti po celé končetině či nápadnou bledostí periferie končetiny.
Tyto varovné příznaky mohou souviset s poškozením nervů či cév kostními úlomky. V tomto případě situace vyžaduje vyšetření nejpozději do několika hodin. Obdobná situace nastává při bolestech zad s přidruženou poruchou citlivosti či hybnosti končetin, poruchou vyprazdňování či citlivosti v oblasti genitálií, konečníku či vnitřní strany stehen, např. („…měl jsem únik moči a necítil jsem se, když jsem prováděl intimní hygienu…“). Tyto příznaky mohou souviset s akutním útlakem míchy při kompresivní zlomenině obratle. Tento stav opět vyžaduje urgentní lékařské vyšetření, protože by jinak mohlo dojít k trvalému poškození míchy a ochrnutí.
C. Léčba bolesti – je více druhů bolesti?
Většina nemocných s mnohočetným myelomem trpí chronickou bolestí. Chronická bolest je definovaná svým dlouhým trváním (3–6 měsíců). Chronické bolesti mohou být někdy komplikovány epizodami náhlého a krátce trvajícího zhoršení, tzv. průlomovými bolestmi. Průlomové bolesti mohou být vyprovokovány například denními aktivitami, ale mohou také vznikat bez jasných příčin, např. „…záda mě bolí více, když se vrátím z procházky…“, „…občas to bývá horší k večeru“. Jako akutní bolesti se označují bolesti s krátkodobým trváním (např. po úrazu, operačním výkonu aj.)
Bolest nejčastěji vzniká podrážděním tkání chorobným procesem (tlak, zánět, nádorové bujení, …), které je „rozpoznáno“ nervovými zakončeními (nociceptivní bolest). Tento druh bolesti je většinou provázen ostrou či tupou bolesti, která je lokalizovaná nebo difuzní (bez ohraničení), např. „… bolí mě hlavně záda tady dole, jak jsou už kyčle“ nebo „…bolí mě celé břicho, zvracel jsem a když na něj saháte, je to horší“. Méně časté je poškození nervového vlákna ve svém průběhu tlakem okolních tkání či toxickým působením různých látek (např. v souvislosti s léčbou). Tento druh bolesti se nazývá neuropatická. Neuropatické bolesti mohou mít různý až bizarní charakter příznaků, od brnění, mravenčení, po šlehavé, palčivé až mrazivé vjemy, např. „….brní mě prsty na rukou, je to jako tisíce jehliček, které se zabodávají…“ nebo „…naráz cítím takové až pálení, je to jako bych měl nohu v ohni, pak to trochu přejde a chvílema zas jak když mrazí“.
1. Jaké existují léky na bolest?
Léky na bolesti (analgetika) se dají rámcově dělit na tzv. opioidní analgetika (podobné opiátům) a ne-opioidní analgetika. Opioidní analgetika působí v centrech bolesti v centrálním nervovém systému (mozek a mícha). Podle síly a mechanismu jejich účinku je můžeme dále dělit na slabé opioidy (např. Codein, Tramal) a silné opioidy (např. Morfin, Durogesic, Dolforin, Lunaldin apod.). Neopioidní analgetika působí v tkáních, kde se odehrává bolestivý podnět. Mechanismus účinku těchto léků nejčastěji spočívá v tlumení zánětu (např. Ibalgin, Veral, Aulin, Biofenac apod.). Jiné léky z této skupiny se zároveň používají proti zvýšené teplotě (Paralen) anebo při křečích hladkého svalstva (např. Novalgin). Na léčbu neuropatické bolesti se používají léky původně určené na léčbu epilepsie (např. Gabanox, Lyrica).
K léčbě bolesti se používají i přípravky, které nepůsobí přímo na vlastní bolest, ale pro nemocného mohou mít velký význam (tzv. ko-analgetika). Chronická bolest negativně ovlivňuje emoční stránku nemocného. V tomto případě nabývá významu doprovodná léčba antidepresivy (např. Citalec, Mirzaten) či léky k překonání úzkosti (např. Lexaurin, Neurol, Rivotril aj.). Jiným příkladem mohou být léky vedoucí k uvolnění bolestivého stahu svalstva (např. Dorsiflex).
2. Jak se léčí bolesti způsobené mnohočetným myelomem?
Při léčbě chronické bolesti začínáme léčbou neopioidními léky. Pokud tyto léky nepostačují na zvládnutí bolesti, léčba je obohacena o slabé opioidy. Neopioidní léky a slabé opioidy jsou nejčastěji podávané ve formě tablet či kapslí. Pokud kombinace slabého opioidu s neopioidním lékem nepostačuje, je třeba slabý opioid vyměnit za opioid silný. Silné opioidy můžeme podávat ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním, kapek, ale také tzv. transdermálních náplastí. Transdermální náplasti (např. Dolforin, Transtec, Fentalis aj.) mají výhodu ve stabilním uvolňování účinné látky a nutnosti výměny až po 3 dnech. Při nedostatečné účinnosti silných opiátů má, krom navyšování dávek, význam i občasná změna druhu podávaného léku (tzv. rotace opiátů). Použití léků z řady ko-analgetik je individuální. Výhodou je, že jdou dobře kombinovat jak s neopioidními léky, tak se slabými či silnými opioidy.
Přítomnost průlomových bolestí není důvodem ke zvyšování dávek léků na bolest. Daleko účinnějším postupem je použití rychle působících silných léků proti bolesti, jejichž účinek zase po několika málo hodinách pomine. Takové léky se nejčastěji používají ve formě rozpustných tablet pod jazyk (např. Lunaldin, Effentora).
Léčba neuropatické bolesti je bohužel obtížná. Daleko důležitější je zde prevence vzniku (např. včasné vysazení léků, které ji způsobují). Proto zde má velký význam časná informace pacienta ošetřujícímu lékaři o jejím vzniku. Kromě již zmíněných léků (gabapentin) má v tomto případě význam celá řada dalších opatření – udržování končetiny v teple, taktilní stimulace, masáže atd.
3. Léčí se bolest i jinak, než léky?
Je celá řada opatření, které zvyšují účinnost léků proti bolesti. Zásadní roli v tomto smyslu má rehabilitace. Odborně vedená rehabilitace s cílem posílení svalů vede k menšímu zatěžování zejména páteře a obratlů poškozených mnohočetným myelomem. K menšímu zatěžování páteře vedou i různé pomůcky, jako například berle, břišní pás či Jewettova ortéza. V rámci řešení nervového útlaku při kompresivní fraktuře obratle dnes může nemocnému významně pomoci provedení vertebro/kyfoplastiky na specializovaných pracovištích zabývajících se touto problematikou.
V případě větších kostních ložisek mnohočetného myelomu může pomoci v léčbě bolesti i cílená radioterapie. V neposlední řadě je pro zvládání chronické bolesti důležitá psychosociální podpora. Bolest mohou pomoci zvládat i různé metody alternativní medicíny (např. akupunktura, akupresura, bylinná léčba, homeopatie aj.). Důrazně však doporučujeme využití těchto metod nejprve zkonzultovat s ošetřujícím lékařem. Více informací o léčbě bolestí způsobených mnohočetným myelomem se můžete dočíst v brožuře pro pacienty, dostupné na ambulancích specialistů či webových stránkách České myelomové skupiny nebo Klubu pacientů mnohočetný myelom.
D. Léčba infekčních komplikací – jak se tělo brání proti infekci?
Aby se mohly mikroorganismy dostat do lidského těla, musí jako první překonat přirozené bariéry organismu. Mezi bariéry se počítá neporušená kůže a sliznice v oblasti trávicího traktu, dýchacích cest či vylučovacího ústrojí. Kožní bariéry mohou být oslabeny při různých medicínských úkonech spojených s léčbou, jako například zavedení žilních vstupů či operační výkony. Celistvost sliznic může být porušena po vysokodávkové chemoterapii, kdy je výrazně snížena schopnost sliznic regenerovat. Při vstupu mikroorganismů do těla nemocného začíná s počínající infekcí bojovat imunitní systém.
Imunitní systém je velmi komplikovaný a sofistikovaný nástroj k obraně před škodlivými vlivy. Pro zjednodušení se dá rozdělit podle schopnosti se učit na vrozenou (nespecifickou) a adaptivní (specifickou) imunitu. Oba typy imunity můžeme dále dělit na buněčnou a nebuněčnou (humorální) složku. Vrozená imunita je zastoupena především bílými krvinkami, které se jmenují neutrofilní granulocyty a látkami bílkovinné povahy, které se nazývají komplement. Adaptivní imunita má schopnost se učit – být efektivnější a rychlejší s každou další prodělanou infekcí. Její buněčnou složkou jsou bílé krvinky – lymfocyty. K adaptivní imunitě patří i protilátky, jakožto produkty zdravých plazmatických buněk.
1. Jak mnohočetný myelom a jeho léčba ovlivňují imunitu?
Růst a aktivita nádorových buněk působí útlum zralých lymfocytů (plazmatických buněk) a tím následně i pokles hladiny protilátek. Tato skutečnost činí nemocnou osobu náchylnější zejména k infekcím dýchacích cest, kde je obrana protilátkami obzvlášť důležitá. Mnohočetný myelom, oproti jiným vážným onemocněním krve (například akutní leukemie), nezpůsobuje obvykle nedostatek neutrofilních granulocytů.
Léčba mnohočetného myelomu některými léky (Revlimid, Imnovid) může snížit množství bílých krvinek. Po vysokodávkované chemoterapii a autologní transplantaci krvetvorné tkáně je přechodně výrazně snížený počet neutrofilních granulocytů. Právě z tohoto důvodu je vhodná izolace nemocného na oddělené transplantační jednotce a také agresivní léčba antibiotiky již při náznacích infekce.
2. Existuje účinná prevence infekčních komplikací?
V prvé řadě musí pacient s mnohočetným myelomem zabránit infekci, aby vůbec vnikla do těla. Velký smysl mají i běžná opatření, jako pravidelná hygiena rukou či chrupu. V období sezónních nachlazení se má smysl vyhýbat místům s vysokou koncentrací lidí, např. městská hromadná doprava, přeplněná nákupní centra atd. V případě nutnosti pobytu v těchto prostorech má význam nosit ústenku či respirátor. K aktivním krokům, vedoucím k prevenci infekce, patří i očkování. Pacientům s mnohočetným myelomem je doporučena sezónní vakcinace proti chřipce a pneumokokovi.
O dalších možnostech očkování (např. COVID-19, klíšťová encefalitida, cestovatelské očkování aj.), a hlavně jeho vhodném načasování, se poraďte se svým ošetřujícím lékařem. Při léčbě některými onkologickými léky (inhibitory proteasomu, monoklonální protilátky) jsou preventivně používány léky proti pásovému oparu (např. Herpesin, Zovirax, Valaciclovir). V některých případech může být ošetřujícím lékařem doporučeno dlouhodobé preventivní užívání antibiotik.
3. Jak se léčí infekční onemocnění u osob s mnohočetným myelomem?
Základem správné léčby infekční nemoci je zjištění postiženého místa a původce infekce. K tomu Váš lékař může použít různé diagnostické metody, obvykle ale začíná cílenými dotazy na projevy infekce a fyzikálním vyšetřením (prohlédnutí dutiny ústní, poslech srdce a plic, prohmatání břicha atd.). Na základě těchto vyšetření lékař volí případně ještě jiná vyšetření (z krve, moči či jiných tělních tekutin, zobrazovací vyšetření rentgenem či ultrazvukem) nebo Vás může odeslat k jinému specialistovi – otorinolaryngolog, stomatolog, gastroenterolog atd. Poté rozhodne, zda lze infekční onemocnění léčit ambulantně, či zda je nutné Vás přijmout k hospitalizaci. Pro léčbu infekcí způsobených bakteriemi se používají antibiotika, pro infekce způsobené houbami či kvasinkami antimykotika.
Při infekci způsobené viry se obvykle podává především podpůrná léčba, nicméně některá virová onemocnění lze přímo ovlivnit antivirotiky. V případě, že se infekce někde v těle „zapouzdřila“ ve formě tzv. abscesu, pak k úspěšné léčbě patří i chirurgický výkon různého rozsahu, vedoucí k uvolnění hnisu. Osoby s mnohočetným myelomem mají často nízké hladiny vlastních protilátek, což vede rovněž ke snížení jejich obranyschopnosti. Při opakovaných infekcích a prokázané nízké hladině protilátek je tedy vhodné tyto protilátky doplnit formou infuze nebo podkožními injekcemi. Infekce v období závažného poklesu bílých krvinek (neutrofilních granulocytů) je velmi závažný, život ohrožující stav. I sebemenší projevy infekce v tomto období (teplota, zimnice, nachlazení) je třeba neprodleně hlásit lékaři, aby bylo zajištěno včasné nasazení příslušné léčby. Pro situace, že tyto obtíže nastanou mimo pracovní dobu či o víkendu, je velmi vhodné mít telefonní kontakt i na sloužícího lékaře na pracovišti, kde jste léčeni.