Diskusní panel – rok 2014

Publikováno 17.12. 2014

Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, o.s., pacienti a jejich blízcí – účastníci semináře.

 

1. Byl lék lenalidomid, který je podáván jako udržovací po chemoterapii vyvinut pouze pro tento účel anebo měl i jiné využití?

Lenalidomid je lék, který byl vyvinut z thalidomidu, prvního léku z řady imunomodulačních léků, bohužel s řadou nežádoucích účinků. Lenalidomid je podobná molekula jako thalidomid, ale nedělá neuropatie a proto je využíván v rámci jiných chemoterapií, nejen udržovacích. Možná jste se s ním setkali v rámci léčby v kombinaci s dexamethasonem nebo s cyklofosfamidem. Tuto léčbu hradí pojišťovna. Je však možná i jiná kombinace nebo řada studií např. studie Millenium nebo studie Aspire, kde je dokonce kombinace lenalidomidu s dalším moderním lékem, carfilzomibem. Lenalidomid je vhodný nejen pro udržovací léčbu, ale nahradil také chemoterapii v kombinaci s thalidomidem a v této kombinaci je velmi účinný. Je však nutné upozornit, že ani u tohoto léku neodpadl jeden ze závažných nežádoucích účinků a to teratogenní účinek, který má jak thalidomid tak i pomalidomid, takže je nutno dodržovat určitý bezpečnostní režim.

2. V zahraničí se začíná prodávat nový lék pomalidomid (Imnovid). Je tento lék dostupný už i u nás? Jak vidíte jeho účinnost při léčbě myelomu? V které fázi léčby se bude využívat?

Pomalidomid už v ČR k dispozici máme. Abychom to uvedli na pravou míru, pomalidomid je registrovaný v Evropě a v naší zemi běží jednání o jeho úhradu, což bude problém. Jedná se totiž o velmi drahý lék, vlastně je to nejdražší lék v onkologii vůbec, který v ČR máme. V současné době je možné ho používat ve čtvrté linii léčby u vybraných pacientů na základě individuální dohody s pojišťovnou, což v rámci ČR probíhá a nyní je léčeno asi 20 pacientů. Jde o další z řady léků thalidomid, lenalidomid. Z dosavadních zkušeností mohu říci, že slučuje výhodné vlastnosti thalidomidu s mimořádnými vlastnostmi lenalidomidu. Pomalidomid se chová jako thalidomid není ho třeba redukovat u ledvinných selhání, což je u lenalidomidu nutné, protože se vylučuje především ledvinami. Zároveň je pomalidomid vysoce účinný, o tom není pochyb, nedělá neuropatie a je velice dobře tolerovaný. V tuto chvíli bude schválen k užívání u pacientů v relapsu a u nově diagnostikovaných ho bude možné používat, s největší pravděpodobností, až za tři, čtyři roky, nejdříve. Proto jsou otevřeny studie určené pro nově diagnostikované pacienty. Pro ČR byla před 14 dny schválena studie, ve které se bude pomalidomid kombinovat s bortezomibem. Tedy přesně kombinace pomalidomid, Velcade, dexamethazon což v současnosti představuje jeden z nejsilnějších léčebných režimů, které budeme moci v ČR používat, ale jen v rámci klinických studií.

3. Při minulé kontrole mi lékař řekl, že se mé výsledky upravují natolik, že bude možné přehodnotit dg. mnohočetný myelom na dg. MGUS. S dg. MM se léčím 2 roky, mám za sebou transplantaci a několik sérií chemoterapie. Je to možné? Máte podobnou zkušenost ze své praxe?

MGUS, tedy monoklonální gamapatie nejasného významu je stav, kdy je v krvi zjištěna přítomnost patologické bílkoviny – paraproteinu. Pokud má pacient v pořádku kostní dřen, potom není důvod se domnívat, že přítomnost paraproteinu pacientovi nějak škodí. Z MGUS může vzniknout myelom, ale myelom už se nikdy nevrátí zpět do stadia MGUS. Myelom znamená nejen přítomnost paraproteinu v krvi, ale také postižení kostní dřeně, kostí, ledvin. Takže jednoduše řečeno, možné to není. Je ovšem možné, že myelom je tak úspěšně vyléčen, že laboratorně „vymizí“ (tzn., že kostní dřen je bez patologických buněk a paraprotein se sníží). Neznamená to, že se nemoc vyléčí, ale že je myelom v kompletní remisi.

Snad by stálo za to vysvětlit ještě jednu věc. Mohlo se stát, že lékař použil pro pacienta zavádějící formulaci, což je vzhledem k lékaři používané odborné terminologii možné. Někdy se stává, že po úspěšné léčbě myelomu v krvi zůstane malé množství paraproteinu (zhruba 5 g). Lékař pak může v komunikaci s pacientem použít anglické označení MGUS light. Co to znamená? V těle zůstanou národové myelomové buňky, které si udržují vlastnosti buněk MGUS, takže nejsou tak agresivní, nikam tzv. „nespěchají, jen tam jen tak čekají“ a tomu se říká fáze onemocnění – MGUS light. Tento stav lékaři velmi rádi vidí. Pacienti sice mají v krvi velmi malé množství paraproteinu, ale nic se s tím nemusí dělat. Takže možná takto mohlo dojít k nepochopení toho, co řekl lékař pacientovi.

4. Žiji s myelomem už jeden a půl roku. Na začátku léčby mi byl aplikován Velcade, ale léčba musela být po několika sériích přerušena z důvodů silné neuropatie. Proto mi byl aplikován Revlimid 10. Absolvoval jsem 14 cyklů a ten je bohužel poslední, který uhradila VZP. Věřím, že to nebude konečné fatální řešení. Jaké existují další možnosti léčby myelomu?

Abych mohl odpovědět úplně přesně, potřeboval bych podrobnější informace. Je třeba říct, že Revlimid je jistě na místě, pokud vznikla po první linii léčby tak závažná neuropatie. Současná pravidla v ČR dovolují podat celkovou dávku Revlimidu ve výši 4200 mg. Pokud by byl tomuto pacientovi od začátku léčby po celou dobu podáván Revlimid 10 mg, pak by prošel celkem 20 cykly léčby. Tady byly pravděpodobně na začátku podávány vyšší gramáže Revlimidu, takže proto došlo k naplnění celkové dávky 4200 mg již u 14 cyklů léčby. Otázkou je, čeho bylo těmi 14 cykly léčby dosaženo. Pokud bylo dosaženo nějaké dobré léčebné odpovědi, tak by mohla určitou dobu trvat. A pokud bude trvat déle než jeden rok, pak je možné tuto léčbu zopakovat. Už v příštím roce bychom se měli dočkat kontinuální léčby lenalidomidem, takže pokud byla výše popisovaná léčba účinná, potom by se v příštím roce možná mohla u tohoto nemocného zopakovat a zůstat trvale. To však neznamená, že se tím myelom vyléčí. Pokud by tato možnost nepřicházela do úvahy, tak existuje řada dalších možností. Už tady byl zmíněn pomalidomid. Dále je v ČR k dispozici celá řada vhodných klinických studií, ve kterých se testuje mnoho zajímavých léků. Také budeme mít možnost vyzkoušet první protilátku proti MM, která se jmenuje daratumumab. Určit se s ní mnozí setkáte, takže bych v žádném případě nehovořil o fatální situaci, protože možnosti pokračování léčby jsou několikeré.

5. Existují v naší republice zkušenosti s kombinovanou autologní transplantací kostní dřeně a transplantací ledviny? Pokud ano, jaké jsou výsledky. Pokud ne, uvažuje se o podobné možnosti?

Já myslím, že existují raritní zkušenosti s kombinací autologní transplantace kostní dřeně v kombinaci s transplantací ledviny. Přitom, když se perfektně zaléčí myelom, tak ledviny se už do svého původního funkčního stavu nikdy nevrátí. V tomto případě je pak legitimní zvažovat transplantaci ledviny a odstranit tak dialýzu. Samozřejmě že se do tohoto postupu v současné době nikdo „moc nehrne“, protože na transplantaci ledviny jsou kladena přísná kritéria a jedním z vylučovacích kritérií je nádorové onemocnění. V současné době to tedy předpokládá skvělé zaléčení myelomu a pevné rozhodnutí pacienta transplantaci podstoupit a na tomto rozhodnutí trvat. Nicméně si myslím, že v budoucnu je to jedna z reálných cest, protože výsledky léčby myelomu se neustále lepší a je nutné tento postup začlenit do běžného uvažování lékařů. Pokud pacient může s diagnózou MM žít 10 a více roků, proč bych se měl trápit na dialýze.

6. Existuje zkušenost s kombinovanou alogenní transplantací kostní dřeně a ledviny od jednoho dárce? Pokud ano, jaká je perspektiva, 50/50? Horší nebo lepší?

Já to takto nedokážu říct, 50/50 nebo 60/40. Jde o dva náročné výkony. Alogenní transplantace ledviny je standardní výkon, neřekl bych, že je nebezpečný, musí se užívat imunosupresiva a jde o to, zda ledvinu organismus přijme či ne. Pokud ji přijme, tak následující období je bezproblémové. U alogenní transplantace myelomu je štěp zpravidla organismem přijat, ale související komplikace jsou poměrně závažné. Rozhodně bych tuto kombinaci jako léčebný postup nevolil. Musím ještě říct, že alogenní transplantace u myelomu provádíme opravdu zřídka.

Jestli mohu doplnit, tak se přiznám, že si vůbec nedovedu představit, že by se provedla transplantace ledviny i kostní dřeně od jednoho dárce. Z mého pohledu jde o naprosto extrémní zásah a je nepravděpodobné, že by ho šlo provést.

7. Jako doplněk léčby mám doporučen B komplex forte. Na trhu se vyskytují četní výrobci nabízející různé složení (různé výše účinné látky, různé kombinace, různé ceny). Prosím o názor ke složení tohoto přípravku.

Je naprosto jedno jaký B-komplex si vyberete. Hematoonkolog vám určitě nedoporučí nějakou vysokou dávku tohoto ani jiného vitamínu. Někdy ho mají tendenci doporučovat neurologové. My si myslíme, že na léčbu neuropatie existují účinnější léky. Hematoonkologové mají každý svou určitou míru obav z nadměrného užívání vitamínů, protože existuje určitá obava, aby nádor z vitamínů netěžil víc než celý organismus. Nádor se totiž chová velmi sobecky a dokáže si pro sebe vzít všechno, co potřebuje, včetně vitamínů. Takže raději doporučují běžnou pestrou stravu z kvalitních surovin a nákup potravinových doplňků či dalších doplňkových léků spíše nedoporučují.

8. Je mi známo, že minimální a občasné požití slabšího alkoholického nápoje v době remise je možné. Které konkrétní léky se však vůbec nesnáší s požitím alkoholu a které je lépe s alkoholem kombinovat jen výjimečně? Otázka není od alkoholika ba naopak.

V tento okamžik mě seriózní odpověď nenapadá, takže se pokusím odpověď odlehčit a pojďme s nadsázkou uvažovat třeba takto: pokud si uvědomíme, že červené víno je lék, tak bych nedoporučoval tento „lék“ v jednom běhu kombinovat třeba s vodkou nebo s wisky. Dalo by se to říci i takto: všechna kvalitní vína v přiměřené míře jsou v podstatě lékem, lék na stres a deprese je samozřejmě tvrdý alkohol, no a pivo nás zavodňuje a doplňuje do organismu vitamín B :-).

9. Ve sdělovacích prostředcích se mluví o tom, že ve FN Hradci Králové se připravuje zahájení léčby pomocí tradiční čínské medicíny a akupunktury. Čínští specialisté mají údajně pracovat v této nemocnici a naučit vše naše lékaře. Zajímalo by nás, kdy bude léčba zahájena a pokud už zahájena byla, tak jaké jsou první zkušenosti.

Na tuto otázku jsme odpovídali již několikrát, pokud si dobře pamatuji i na posledním semináři. A od minulého roku se situace změnila tak, že tento záměr byl ve FN Hradec Králové zrušen. Neznám přesný důvod, ale pokud takové centrum vznikne, tak to bude mimo areál FN.

10. Dozvěděli jsme se, že při některých lékárnách funguje tzv. konzultační služba, při které lékárník upozorní na případné problémové kombinace ordinovaných léků. Lékárník může připravit i zprávu ohledně doporučených změn lékových kombinací pro lékaře. Co si o takovém typu služby myslíte? Máte v tomto směru nějakou zkušenost? Doporučil byste pacientovi, aby si na takovou konzultaci zašel?

Ve FN Královské Vinohrady tato služba neprobíhá pro pacienty, ale probíhá pro lékaře. Klinický farmaceut se účastní vizit a je k dispozici jako konzultant pro lékaře. Funguje jak v lůžkovém tak ambulantním provozu a jeho služby jsou využívané hlavně v okamžiku, kdy má pacient ordinováno množství léků od různých specialistů a někdy ani on sám neví, co všechno užívá. Pak je velmi dobře, že existuje člověk, který má v tomto směru přehled, a dokáže určit k jakým případným interakcím (působením jednoho léků na druhý) může dojít. Takže zkušenost je dobrá a pokud to nabízí vaše lékárna, tak proč to nevyužít.

Je potřeba říct, že bezpečnost je velmi důležitá. Samozřejmě, že rutinně používáme kombinace léků, kdy jsme si naprosto jisti její bezpečností, ale občas sáhneme po lécích, které nepoužíváme tak často a tam prostě můžeme občas selhat. Těch léků sice není moc, ale můžou se objevit a potom je taková služba velmi užitečná. Také je dobré upozornit na to, aby si v okamžiku ordinace nového léku přečetl jak pacient, tak lékař příbalový leták. Samozřejmě, že v letáku najde úplně všechno, ale může se stát, že narazí na něco závažného, co může zabránit dalším komplikacím.

Tohle je hodně moderní záležitost, která je na západ od našich hranic naprosto běžnou součástí léčebného procesu a pomalu se začíná prosazovat i v ČR. I v Hradci funguje klinický farmaceut, který dochází na oddělení a zkoumá možnosti interakce léků především u nemocných, kteří mají léků celou řadu. A opravdu se stává, že někteří pacienti berou dva stejné léky. Takže službu považuji za potřebou. V Hradci funguje v nemocniční lékárně tato služba i pro pacienty a myslím si, že je to věc, která by se měla do budoucna podporovat a rozšiřovat.

11. Minulý měsíc se objevil článek o novém přístroji, který mají k dispozici ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze a budou ho používat při léčbě onkologických nemocí (ozařovač pro tomoterapii). V článku se objevu informace, že je vhodný i při onemocněních kostní dřeně. Je tento přístroj vhodný i pro léčbu mnohočetného myelomu?

Přiznám se, že jsem o tomto přístroji nic neslyšel. Pokud se jedná o protonové centrum, tak potom tento typ ozařování není pro pacienty s myelomem vhodné a nedoporučuje se.

12. Nebylo by možné u starších pacientů po zahájení léčby automaticky konzultovat se stomatologem stav jejich chrupu a jeho budoucnost ve vztahu k postupujícímu věku a účinkům nemoci, lékům a zvykání si na protézu?

Každý by měl o svůj chrup pečovat. V případě chemoterapie je opravdu potřeba a vhodné nechat si chrup důkladně ošetřit. Před vysokodávkovanou chemoterapií se vždy konzultuje stav chrupu, zda je možné ho nechat v aktuálním stavu a pokud je doporučeno ošetření, tak ho vždy pacient podstupuje.

13. Nejvíc mě trápí bolesti nohou. Základním doporučením jsou masáže, rehabilitace, cvičení. Jak si v nabídce vybrat, aby nám podobná doporučení pomohla, ale neublížila. Existuje nějaké jednoduché doporučení, návod?

Bolesti nohou mohou být způsobeny lecčíms. Mohou být způsobené samotným MM, mohou být způsobené příčinnou, která s MM vůbec nesouvisí, mohou být způsobeny léčbou MM. Nelze paušálně odpovědět, s tímto problémem byste se měli svěřit svému hematoonkologovi případně provést vyšetření na neurologii.

14. Jaké jsou možnosti lázeňských pobytů pro pacienta s myelomem? Jaké lázně máme vybírat a můžeme vůbec vybírat nebo se musíme řídit rozhodnutím svého lékaře? Nebo revizního lékaře?

My jsme v jedněch z lázní, které Česká myelomová skupina svým pacientům doporučuje (Lázně Bělohrad), dalším takovým zařízením je Karlova Studánka, i toto zařízení řada z vás dobře zná. Nárok na lázeňský pobyt je po ukončení úvodní léčby v souvislosti s transplantací a takto to svým pacientům doporučujeme a tento postup je respektován v případě tzv. křížkových lázní (lázně hrazené pojišťovnou). Jak se celý proces řídí – hematoonkolog doporučí a vypíše svému pacientovi doporučení jak z indikace MM, tak z jiné indikace a doporučí i typ lázní, o kterém ví, že zde s léčbou MM mají zkušenosti. Revizní lékař pak většinou doporučení respektuje.

15. Hodně se hovoří o vlivu jídla na náš organismus. Existují studie, které by hodnotily různé stravovací zvyklosti a jejich vliv na organismus? Doporučili byste nám nějaké zásady, které považujete z hlediska stravování pacienta s myelomem za vhodné?

Myslím, že racionální, vyvážená strava je vhodná bez jakýchkoliv zásadních omezení po celou dobu léčby. Výjimku tvoří období transplantace, kde se doporučuje vyhýbat se jídlům, která by mohla oslabený organismus nakazit infekcí (neomyté, neoloupané ovoce, plísňové sýry, jogurty s živou biokulturou, nápoje z nápojových automatů atd.).

Já bych přece jen doplnil a to především pro nové pacienty. V okamžiku diagnózy se vás vaše blízké okolí a zvláště vaše rodina snaží nasměrovat tím správným směrem. Žít zdravěji, počestněji, jíst zdravěji, myslet pozitivně, prostě nabízejí všechny dostupné zásady „zdravého“ života. Nenechte se vykolejit! Pokud kouříte, kuřte, pokud máte rádi tučné jídlo, jezte tučné jídlo, není důvod měnit své návyky. Onemocnění samo o sobě přináší velkou dávku stresu. Pokud si tento stres ještě zvyšujete razantní změnou dosavadního způsobu života, který vám není příjemný, pak se z mého pohledu nejedná o pomoc při léčbě. Nemám nic proti pozitivnímu přístupu k životu, ale nesnažte se vše radikálně měnit v okamžiku zjištění diagnózy. Postupujte pomalu, vyváženě a s citlivostí k sobě samým. Změnu životního stylu je dobré provádět postupně, tak aby se tzv. „nepozorovaně“ stala automatickou součástí každodenního života a ne vynucenou a nechtěnou změnou, která ještě zvyšuje míru stresu.

16. V současnosti je velmi moderní detoxikovat své tělo. Myslíte si, že jde o vhodný postup? Nezatíží náš organismus? Pokud byste detoxikaci doporučil, tak za jakých podmínek? Jsou k dispozici studie, které by dokazovaly úspěšnost či neúspěšnost detoxikace organismu?

Myslím, že neexistují studie, které by se touto problematikou zabývaly. Z mého pohledu se nabízí otázka co to vlastně detoxikace organismu je. Pravděpodobně jde o různé čajové diety. Z mého hlediska lze vyzkoušet leccos, ale vřele bych doporučil vždy MIMO LÉČBU. Opravdu jen v tomto období, protože vše jde přes naše játra a nikdo neví, co se v nich bude při kombinaci léčby a detoxikační kůry dít a jak to budou zvládat. Hlavně pokud jde o čaje neznámého složení. Já bych doporučil, poraďte se se svým lékařem, svěřte se mu s tím, že hodláte tuto léčbu podstoupit. Nemohu se vyjádřit paušálně, protože jsou různé léčby.

17. Jaké příčiny vedou k rozvoji MM, lze to vůbec specifikovat? Pokud je současná věda neuvádí, můžete uvést svou zkušenost vypozorovanou z anamnéz svých pacientů? Jaký je poměr výskytu MM u mužů a žen?

Já to trochu odlehčím, vypozorovaná věc je: Z NIČEHO NIC. Tak je to u každého nádoru a tak je to i u myelomu. Prostě naráz něco prasklo, z ničeho nic mám infekce a nevím proč. Tak je to vždycky na začátku a nejde vypozorovat něco typického, co by se dalo označit za příčinu tohoto onemocnění. My samozřejmě pátráme po tom, jaká je příčina onemocnění, ale v současné době nikdo neví, proč toto onemocnění vzniká. Jsou jasné věci, jako např. oblast zasažená atomovou zbraní. Tam bude dramatický výskyt nádorových onemocnění. Což znamená, existují obecné věci, jako pesticidy nebo další škodlivé látky, které obecně vedou ke zvýšenému výskytu nádorů. Ale něco podobně typického pro myelom není anebo o tom nevíme.

Já bych to jen doplnil, každý z nás si už od narození nese nějaký genetický materiál, který se potom časem nějakým způsobem odmaskuje, často v souvislosti se zátěží a stresem. A stres velmi úzce souvisí s imunitou. Každou vteřinu v nás vznikají nádorové buňky, ale dobře fungující imunitní systém dovede tento proces zarazit. Jakmile se však imunitní dohled oslabí, pak může dojít k pomnožení nádorových buněk a pak už je nikdo nezastaví. Pak musíme začít s léčbou. Takže pokud možno žít vyváženě, odpovědně k sobě samému a vyhýbat se stresu – pokud to jde.

18. V kterém regionu ČR je výskyt myelomu nejvyšší? Zvýšilo se v ČR za posledních 10 let povědomí o MM směrem z center k praktickým lékařům? Vyskytuje se myelom i u mladších pacientů? Je jich hodně?

První otázku beru jako podnět, CMG má podrobný registr, ale toto jsme zatím neanalyzovali. Takže na příštím semináři vás můžeme seznámit s odpovědí. Co se týká povědomí o nemoci, věřím, že se nám je daří zvyšovat, dokonce je to změřeno. Připravili jsme program, který seznamoval s tímto vzácným onemocněním jak širokou veřejnost prostřednictvím medií, tak praktické lékaře a došlo k navýšení o několik procent. Takže nejde o velké navýšení, ale přece jen se zlepšil záchyt onemocnění. Co se týká mladších pacientů, samozřejmě je máme. Mohli bychom to snad vyjádřit takto: pacientů pod 30 let je asi 1%, pacientů pod 40 let je asi 5%, pod 50 let je to už 20% a všichni ostatní pacienti jsou opravdu nad 50 let věku.

19. Existuje neuropatie i u jiného onemocnění než u MM, co ji vlastně způsobuje? Je to opravdu jen důsledek léčby nebo k jejímu rozvoji přispívá i samotné onemocnění?

Neuropatie existuje i u jiných onemocnění, tím onemocněním může být například cukrovka (diabetes), kdy dochází k  poškození nervového zakončení v důsledku vysoké hladiny krevního cukru. I samotný MM může způsobovat neuropatii, tedy vysoká hladina paraproteinu může poškozovat nervová zakončení. No a samozřejmě nervová zakončení poškozují některé léky. Takže existuje více příčin, proč neuropatie vzniká. A bohužel pro pacienta, také může vzniknout situace, kdy se kombinuje několik příčin vedoucích k rozvoji neuropatie.

Publikováno v prosinci 2014, Bulletin – klubový časopis