Právní vztahy – pojištěnec, poskytovatel, plátce
Právní vztahy v našem zdravotnictví
V naší zemi jsou právní vztahy ve zdravotnictví vymezeny třemi subjekty. Prvním je člověk, který potřebuje léčbu, tzn. pacient/pojištěnec, druhým subjektem je poskytovatel zdravotní péče (tedy lékař, který pracuje buď v nemocnici nebo v ambulanci) a třetím subjektem jsou zdravotnické pojišťovny (dle volby daného člověka). Mezi těmito subjekty jsou zákony přesně definovány právní vztahy.
Vztah mezi pacientem/pojištěncem a poskytovatelem (lékařem, zdravotnickým zařízením) je definován především Novým občanským zákoníkem (89/2012 Sb.), Zákonem o zdravotních službách (372/2011 Sb.) a Zákonem o léčivech (č. 378/2007 Sb.). K základním povinnostem, které z tohoto vzájemného vztahu plynou, patří:
- povinnost poskytovatele (lékaře) poučit pacienta o všech léčebných přípravcích, které jsou pro danou nemoc k dispozici z hlediska nejvyšší dostupné odborné péče;
- povinnost lékaře poučit pacienta o ceně hrazených i nehrazených (registrovaných a v případě nezbytnosti i neregistrovaných) léků, bez ohledu na to, zda si je pacient bude chtít uhradit či nikoliv, včetně důsledků této léčby;
- povinnost poskytovatele poskytnout péči pacientovi ve zdravotnickém zařízení, které si vybral (tedy neodmítnout pacienta léčit) s výjimkou situací vymezených zákonem. Odmítnout péči lze pouze v případě nedostatečné kapacity (např. překročení únosného zatížení lékaře nebo nedostatek volných lůžek, za nedostatečnou kapacitu nelze považovat nedostatek finančních prostředků), v případě provozních důvodů (např. probíhající rekonstrukce oddělení) nebo v případě, kdy poskytovatel nemá uzavřenu smlouvu s pojišťovnou, u které je pacient registrován. To, že pacient není ve „spádovém území“ zdravotnického zařízení nebo nemá doporučení od praktického lékaře není důvod k odmítnutí péče;
- povinnost poskytovatele léčit bez vlivu ekonomických faktorů (např. vnitřní nařízení poskytovatele, vnější postupy příslušných pojišťoven);
- povinnost lékaře podrobně vysvětlit pacientovi všechny kroky plánovaného léčebného postupu a odpovědět na jeho otázky – toto stvrdit podpisem tzv. informovaného souhlasu nebo negativního reversu.
Nový občanský zákoník v §2636 vymezuje další povinnosti ve vztahu pacient/pojištěnec – lékař/poskytovatel. V odstavci 1 tohoto paragrafu je uvedeno – „smlouvou o péči o zdraví se poskytovatel vůči příkazci (pacientovi) zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať již je jím příkazce nebo třetí osoba“. V odstavci 2 tohoto paragrafu se dále uvádí – „příkazce zaplatí poskytovateli odměnu, je-li to ujednáno; to neplatí, stanoví-li jiný právní předpis, že se péče o zdraví hradí výlučně z jiných zdrojů“. Z těchto dvou odstavců §2636 Nového občanského zákoníku vyplývá, že je pouze na rozhodnutí pacienta, jakou péči si vybere po řádném vysvětlení léčebného postupu lékařem (informovaný souhlas) a co odmítne formou negativního reversu. Rozhodně toto rozhodnutí není v rukou lékaře, zdravotnického zařízení nebo pojišťovny. Dále z toho vyplývá, že to, co není uhrazeno pojišťovnou (není jí přikázáno uhradit zákonem nebo co uhradit odmítne), to si uhradí pacient sám.
Ve vztahu mezi poskytovateli (zdravotnickými zařízeními) a pojišťovnami jsou vzájemné vztahy vymezeny především platnou úhradovou vyhláškou pro dané období a Zákonem o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., kde je nutné upozornit především na §17, který hovoří o smlouvách uzavíraných mezi poskytovatelem a pojišťovnou. Smlouvy jsou uzavírány na základě obchodněprávního regulovaného vztahu, kdy na straně pojišťovny stojí povinnost zajistit časovou a místní dostupnost péče pro každého svého pojištěnce a zdravotnické zařízení je povinno tuto nasmlouvanou péči poskytnout. Je zde také vymezeno, že pokud pojištěnec přichází do nemocnice, která nemá uzavřenu smlouvu s jeho pojišťovnou a potřebuje neodkladnou péči musí mu být poskytnuta.
Vztah mezi pacientem/pojištěncem a vybranou zdravotní pojišťovnou je dán rovněž Zákonem o veřejném zdravotním pojištění, ve kterém jsou stanoveny zákonné nároky pojištěnce. V tomto smyslu je dobré upozornit především na tyto paragrafy:
Paragraf č. 11 vymezuje práva a povinnosti pojištěnce. K základním právům pojištěnce dle tohoto ustanovení patří právo na výběr pojišťovny, právo na výběr zdravotnického zařízení, právo na zajištění časové a místní dostupnosti nebo právo na poskytnutí hrazených služeb. Patří zde také právo na poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny o jemu poskytnutých službách, podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče nebo právo na úhradu nákladů, které pojištěnec vynaložil na neodkladnou péči v zahraničí. Podle odst. 2 má pojištěnec právo podat stížnost podle zákona o zdravotních službách, pokud má za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem. K povinnostem pojištěnce vymezeným tímto paragrafem patří mimo jiné podrobit se preventivním prohlídkám, dodržovat opatření směřující k odvrácení nemoci, vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví nebo hlášení změn jména, příjmení či trvalého pobytu své pojišťovně, či poškození svého průkazu.
Paragraf č. 13 vymezuje oblast hrazených služeb ze zdravotního pojištění. Je zde mimo jiné vymezeno, jaké služby jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Jde o služby, které odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo s ohledem na přiměřenou bezpečnost. Tyto služby mají být v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a k dispozici by měly být důkazy o jejich činnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Dále je zde vymezeno, jaký typ péče, používaných léčebných prostředků a dalších úkonů je považováno za hrazené služby.
Paragraf č. 15 vymezuje další služby, které jsou považovány za hrazené a nehrazené. V tomto paragrafu jistě stojí za pozornost odst. 5 a odst. 6 popisující poskytování léčivých prostředků v rámci ambulantní a lůžkové péče. Podobně také odst. 8 vymezující pojem nákladová efektivita a odst. 9 a 10 popisující rozhodnutí Ústavu (Státního ústavu pro kontrolu léčiv).
Paragraf č. 16 a) a b) vymezuje regulační poplatky a limity doplatků léčiv. Pozornost si však zasluhuje především odst. 1 a 2 §16, které se týkají možnosti léčby v případě vyčerpání všech dostupných možností. V odst. 1 je uvedeno – „příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní službou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“. Odst. 2 dále doplňuje – „s výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavec vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře“.
Zpracováno se souhlasem JUDr. Dostála a na podkladě jím poskytnuté prezentace. Publikováno v Bulletinu-klubovém časopise č. 2; ročník IX./2017.
