Podpůrná léčba
Podpůrná léčba
Podpůrná léčba je podávána s cílem zmírňovat/odstraňovat příznaky nemoci (chudokrevnost, sníženou funkci ledvin, postižení kostí aj.) nebo jim předcházet. Podpůrná léčba nesnižuje množství myelomových buněk, ale odstraňuje potíže, které tyto myelomové buňky způsobují.A. Léčba anémie - co je to anémie?
Anémie neboli chudokrevnost je definovaná nedostatkem červených krvinek, které jsou v lidském těle potřebné pro přenos kyslíku. Protože přenos kyslíku přímo zajišťuje červené krevní barvivo hemoglobin obsažené v červených krvinkách, udává se závažnost anémie v jednotkách gramů hemoglobinu na litr krve (g/l). Anemii s méně než 80 g/l hemoglobinu označujeme jako závažnou. V obecném smyslu slova může být příčina anémie rozličná a vždy by po ní mělo být pátráno. Zjednodušeně je anémie způsobena buď sníženou tvorbou červených krvinek, nebo jejich zvýšenou ztrátou.1. Jak poznám, že mám anémii?
Lidské tělo má řadu mechanismů, jak dokáže čelit mírnému snížení počtu červených krvinek. Mladší osoby netrpící chronickými onemocněními proto lehkou anemii nemusí vůbec registrovat. Při větším poklesu počtu červených krvinek vázne přenos kyslíku mezi tkáněmi, což vede k potížím – zvýšené únavě a slabosti („…jsem unavený, i když jsem nic zásadního nedělal...“), dušnosti („…zadýchám se už v 1. patře. Zatím to bylo vždycky až od 3. patra…“), závratím, bušením srdce („… vždy, když mám nějakou fyzickou námahu, se mi hrozivě rozbuší srdce a špatně se mi dýchá…“) či celkově menší výkonosti. Tyto potíže se stupňují s tíží anémie.2. Příčiny anémie u mnohočetného myelomu
S určitou mírou anémie se potká téměř každý nemocný s mnohočetným myelomem. Závažná anémie je přítomna asi u 20 % osob v době nové diagnózy tohoto onemocnění. Je způsobena aktivitou nádorových buněk v kostní dřeni, vedoucí ke snížené tvorbě červených krvinek. Anemii v některých případech může způsobovat i léčba mnohočetného myelomu (cytostatika, IMIDy), v jiných případech může anémie souviset se zhoršenou funkcí ledvin. U onkologických pacientů mohou vést k rozvoji anémie pochopitelně i mechanismy nesouvisející s onkologickou diagnózou. Z tohoto důvodu by při rozvoji anémie, obzvláště v remisi onemocnění, mělo vždy následovat došetření příčiny.3. Možnosti léčby anémie u mnohočetného myelomu
V případě anémie způsobené tímto onemocněním dochází po dosažení remise k jejímu zlepšení až vymizení. Pokud je anémie způsobena toxicitou léčby, je třeba upravit dávku konkrétního léku či v extrémním případě ukončit jeho podávání. Pokud anémie dosahuje takového stupně, že způsobuje nemocnému potíže, je na zvážení podání krevní transfuze. U části nemocných je možné dosáhnout dlouhodobého zvýšení koncentrace hemoglobinu pomocí pravidelných injekcí hormonu erytropoetinu, který tvorbu červených krvinek v organismu podporuje.B. Léčba kostního postižení u mnohočetného myelomu – jak poškozuje mnohočetný myelom kosti?
Ve zdravé kosti probíhá čilá látková přeměna vedoucí k procesu takzvané remodelace kosti. Remodelaci si můžeme představit jako rovnováhu mezi odbouráváním kosti a jejím znovutvořením. Tento proces ve výsledku vede ke zpevnění a přizpůsobení kosti na vnější vlivy. Nádorové buňky mnohočetného myelomu produkují řadu látek, které tuto rovnováhu posouvají směrem k odbourávání kostní tkáně. Proces odbourávání kostní tkáně se u této nemoci projevuje buď ve formě ložisek oslabené či dokonce rozpuštěné tkáně (tzv. osteolytická ložiska) anebo ve formě závažného řídnutí kostí (osteoporóza). Osteolytická ložiska, zvláště když jsou velká, mohou způsobit zlomeninu kosti. Zlomenina, která nastala v chorobně změněné kosti a nepřiměřeným mechanismem (sama od sebe, běžnou denní aktivitou atd.), se nazývá patologická zlomenina, např.:- „…zakašlal jsem a najednou to ruplo a bolel mě celý hrudní" - jde o patologickou zlomeninu žebra;
- „…nasedl jsem na kolo a celou nohou mi projela šílená bolest, až jsem z toho kola spadl…“ - jde o patologickou zlomeninu krčku stehenní kosti;
- závažná osteoporóza může rovněž vést ke zlomeninám, a to nejčastěji obratlů -„…zvedl jsem vnuka a najednou mi ruplo v zádech a bolest střílela až do levého kotníku".
1. Jak lze zjistit, že mám kosti poškozené mnohočetným myelomem?
Při vstupním vyšetření Vám lékař provede zobrazovací vyšetření kostí celého těla. Nejčastěji se jedná o celotělové CT nebo magnetickou rezonanci. V některých případech jsou použita tato vyšetření v kombinaci se speciální radioaktivní látkou, která se snadno dostává do tkání s vysokou látkovou přeměnou (např. nádorová tkáň, zánět, …). Na základě fyzikální metodiky detekce záření se tato metoda nazývá pozitronová emisní tomografie (PET). Nemusíte se obávat, že je toto malé množství radioaktivní látky nebezpečné Vašim blízkým. Všechna tato vyšetření bezpečně zjistí přítomnost osteolytických ložisek a poskytnou též celou řadu dalších informací. Zobrazovací vyšetření se rovněž používají k přešetření stavu kostí, když se onemocnění po období remise vrátí.2. Jak se léčí osteolytická ložiska?
Rovnováhu mezi odbouráváním a novotvorbou kostí lze jednak ovlivnit léky zasahující do kostního metabolismu, ale hlavně léčbou příčiny – mnohočetného myelomu. V současnosti se k omezení odbourávání kosti používají dvě skupiny léků – bisfosfonáty a monoklonální protilátky. Bisfosfonáty jsou léky podobné vlastním složkám kostní tkáně. Při užívání se zabudují do kostní tkáně a zůstávají v ní po dlouhou dobu. Kost obohacená o bisfosfonáty dokáže snáze čelit procesu odbourávání. Bisfosfonáty se mohou podávat jak ve formě tablet (Ikametin, Lodronat, Bondronat), tak ve formě infuzí (Zometa, Zoledronic, Pamidronate). Tabletové podávání je obvykle denní, infuze bisfosfonátů jsou nejčastěji podávány 1x měsíčně. Monoklonální protilátky fungují na jiném principu, nicméně její využití u mnohočetného myelomu v ČR je v roce 2022 omezené. V ČR se používá při léčbě osteoporózy anebo karcinomu prostaty či prsu. Při použití jak bisfosfonátů, tak monoklonálních protilátek je třeba důsledně dbát na hygienu dutiny ústní. V případě špatného stavu chrupu či při stomatochirurgických výkonech (trhání zubů, operace na dásních aj.) hrozí vzácná, ale velmi závažná komplikace – osteonekróza čelisti. Jedná se o zánět kostí tvořících oporu čelisti. Tento zánět se velmi komplikovaně léčí, vyžaduje často opakované stomatochirurgické výkony a antibiotickou léčbu. Z tohoto důvodu by neměly být bisfosfonáty alespoň 3–4 týdny před plánovanou extrakcí zubu podávány a opětovně by měly být nasazeny až minimálně za měsíc po sanaci chrupu, tj. po úplném zhojení rány po zákroku. V případě nutnosti extrakce zubu s již podávanými bisfosfonáty je nutno použít preventivní antibiotické krytí. Před nasazením bisfosfonátů je velmi vhodná kontrola u stomatologa či stomatochirurga s praktickými zkušenostmi s osteonekrózou čelisti. Pro pacienty s mnohočetným myelomem existuje brožura o léčbě bisfosfonáty, dostupná na ambulancích specialistů či on-line na webových stránkách České myelomové skupiny (www.myeloma.cz).3. Jak je to s prevencí patologických zlomenin?
Obecně je v prevenci zlomenin nejdůležitější přiměřený pohybový režim. Mnohočetný myelom postihuje častěji osový skelet (páteř) než kosti končetin. Proto intenzivní pohyb s nárazy (běh, dopad na nohy při skoku), zvedání těžkých břemen či prudké otočení může snadno vést k prolomení obratlového těla spolu s jeho snížením (tzv. kompresivní fraktura). Kompresivní fraktury jsou nebezpečné pro možnost poškození míchy, která prochází za obratlovými těly. Stejně tak nepřiměřená námaha na končetinový skelet postižený tímto onemocněním může vést k jeho zlomenině Při nálezu osteolytických ložisek v obratlových tělech je velmi vhodné vyšetření ortopedem specialistou, který podle rozsahu poškození doporučí berle, břišní pás či Jewettovu ortézu. Jewettova ortéza je konstrukce, která při nasazení na tělo drží trup vzpřímený a nedovolí prudké pohyby s riziky kompresivní fraktury obratle. V případě ložisek v krční páteři je vhodný krční límec. Operační stabilizace obratlů se v případě mnohočetného myelomu provádí až při vážné kompresivní fraktuře s poškozením míchy. Aby byl takovýto výkon úspěšný, musí proběhnout co nejdříve, v řádu hodin od fraktury. Při nálezu větších osteolytických ložisek v končetinových kostech má význam preventivní hřebování (osteosyntéza vnitřním hřebem). Hřebování je operační výkon v celkové anestezii, kdy je malým otvorem do kostní dřeně poškozené kosti zaveden dlouhý kovový materiál (podobný hřebu). Tento je následně zafixován šrouby a výrazně tak zpevní celou kost. Pooperační období nevyžaduje dlouhou hospitalizaci (obvykle 3–5 dní). Obdobný postup se používá i tehdy, kdy už dojde k nekomplikované zlomenině dlouhé kosti.4. Příznaky patologických zlomenin, které vyžadují okamžitou lékařskou péči
V podstatě každá náhlá, prudká a trvající bolest zad či končetin by měla u pacientů s mnohočetným myelomem vést k akutnímu vyšetření. Důvodem je podezření na patologickou zlomeninu. Mnohem závažnější situace nastává, když je bolest končetiny následována výrazným otokem, brněním či mravenčením prstů ruky či nohy, vystřelováním bolesti po celé končetině či nápadnou bledostí periferie končetiny. Tyto varovné příznaky mohou souviset s poškozením nervů či cév kostními úlomky. V tomto případě situace vyžaduje vyšetření nejpozději do několika hodin. Obdobná situace nastává při bolestech zad s přidruženou poruchou citlivosti či hybnosti končetin, poruchou vyprazdňování či citlivosti v oblasti genitálií, konečníku či vnitřní strany stehen, např. („…měl jsem únik moči a necítil jsem se, když jsem prováděl intimní hygienu…“). Tyto příznaky mohou souviset s akutním útlakem míchy při kompresivní zlomenině obratle. Tento stav opět vyžaduje urgentní lékařské vyšetření, protože by jinak mohlo dojít k trvalému poškození míchy a ochrnutí.C. Léčba bolesti - je více druhů bolesti?
Většina nemocných s mnohočetným myelomem trpí chronickou bolestí. Chronická bolest je definovaná svým dlouhým trváním (3–6 měsíců). Chronické bolesti mohou být někdy komplikovány epizodami náhlého a krátce trvajícího zhoršení, tzv. průlomovými bolestmi. Průlomové bolesti mohou být vyprovokovány například denními aktivitami, ale mohou také vznikat bez jasných příčin, např. „…záda mě bolí více, když se vrátím z procházky…“, „…občas to bývá horší k večeru". Jako akutní bolesti se označují bolesti s krátkodobým trváním (např. po úrazu, operačním výkonu aj.) Bolest nejčastěji vzniká podrážděním tkání chorobným procesem (tlak, zánět, nádorové bujení, …), které je „rozpoznáno“ nervovými zakončeními (nociceptivní bolest). Tento druh bolesti je většinou provázen ostrou či tupou bolesti, která je lokalizovaná nebo difuzní (bez ohraničení), např. „… bolí mě hlavně záda tady dole, jak jsou už kyčle" nebo „…bolí mě celé břicho, zvracel jsem a když na něj saháte, je to horší". Méně časté je poškození nervového vlákna ve svém průběhu tlakem okolních tkání či toxickým působením různých látek (např. v souvislosti s léčbou). Tento druh bolesti se nazývá neuropatická. Neuropatické bolesti mohou mít různý až bizarní charakter příznaků, od brnění, mravenčení, po šlehavé, palčivé až mrazivé vjemy, např. "....brní mě prsty na rukou, je to jako tisíce jehliček, které se zabodávají...“ nebo „…naráz cítím takové až pálení, je to jako bych měl nohu v ohni, pak to trochu přejde a chvílema zas jak když mrazí“.1. Jaké existují léky na bolest?
Léky na bolesti (analgetika) se dají rámcově dělit na tzv. opioidní analgetika (podobné opiátům) a ne-opioidní analgetika. Opioidní analgetika působí v centrech bolesti v centrálním nervovém systému (mozek a mícha). Podle síly a mechanismu jejich účinku je můžeme dále dělit na slabé opioidy (např. Codein, Tramal) a silné opioidy (např. Morfin, Durogesic, Dolforin, Lunaldin apod.). Neopioidní analgetika působí v tkáních, kde se odehrává bolestivý podnět. Mechanismus účinku těchto léků nejčastěji spočívá v tlumení zánětu (např. Ibalgin, Veral, Aulin, Biofenac apod.). Jiné léky z této skupiny se zároveň používají proti zvýšené teplotě (Paralen) anebo při křečích hladkého svalstva (např. Novalgin). Na léčbu neuropatické bolesti se používají léky původně určené na léčbu epilepsie (např. Gabanox, Lyrica). K léčbě bolesti se používají i přípravky, které nepůsobí přímo na vlastní bolest, ale pro nemocného mohou mít velký význam (tzv. ko-analgetika). Chronická bolest negativně ovlivňuje emoční stránku nemocného. V tomto případě nabývá významu doprovodná léčba antidepresivy (např. Citalec, Mirzaten) či léky k překonání úzkosti (např. Lexaurin, Neurol, Rivotril aj.). Jiným příkladem mohou být léky vedoucí k uvolnění bolestivého stahu svalstva (např. Dorsiflex).2. Jak se léčí bolesti způsobené mnohočetným myelomem?
Při léčbě chronické bolesti začínáme léčbou neopioidními léky. Pokud tyto léky nepostačují na zvládnutí bolesti, léčba je obohacena o slabé opioidy. Neopioidní léky a slabé opioidy jsou nejčastěji podávané ve formě tablet či kapslí. Pokud kombinace slabého opioidu s neopioidním lékem nepostačuje, je třeba slabý opioid vyměnit za opioid silný. Silné opioidy můžeme podávat ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním, kapek, ale také tzv. transdermálních náplastí. Transdermální náplasti (např. Dolforin, Transtec, Fentalis aj.) mají výhodu ve stabilním uvolňování účinné látky a nutnosti výměny až po 3 dnech. Při nedostatečné účinnosti silných opiátů má, krom navyšování dávek, význam i občasná změna druhu podávaného léku (tzv. rotace opiátů). Použití léků z řady ko-analgetik je individuální. Výhodou je, že jdou dobře kombinovat jak s neopioidními léky, tak se slabými či silnými opioidy. Přítomnost průlomových bolestí není důvodem ke zvyšování dávek léků na bolest. Daleko účinnějším postupem je použití rychle působících silných léků proti bolesti, jejichž účinek zase po několika málo hodinách pomine. Takové léky se nejčastěji používají ve formě rozpustných tablet pod jazyk (např. Lunaldin, Effentora). Léčba neuropatické bolesti je bohužel obtížná. Daleko důležitější je zde prevence vzniku (např. včasné vysazení léků, které ji způsobují). Proto zde má velký význam časná informace pacienta ošetřujícímu lékaři o jejím vzniku. Kromě již zmíněných léků (gabapentin) má v tomto případě význam celá řada dalších opatření – udržování končetiny v teple, taktilní stimulace, masáže atd.3. Léčí se bolest i jinak, než léky?
Je celá řada opatření, které zvyšují účinnost léků proti bolesti. Zásadní roli v tomto smyslu má rehabilitace. Odborně vedená rehabilitace s cílem posílení svalů vede k menšímu zatěžování zejména páteře a obratlů poškozených mnohočetným myelomem. K menšímu zatěžování páteře vedou i různé pomůcky, jako například berle, břišní pás či Jewettova ortéza. V rámci řešení nervového útlaku při kompresivní fraktuře obratle dnes může nemocnému významně pomoci provedení vertebro/kyfoplastiky na specializovaných pracovištích zabývajících se touto problematikou. V případě větších kostních ložisek mnohočetného myelomu může pomoci v léčbě bolesti i cílená radioterapie. V neposlední řadě je pro zvládání chronické bolesti důležitá psychosociální podpora. Bolest mohou pomoci zvládat i různé metody alternativní medicíny (např. akupunktura, akupresura, bylinná léčba, homeopatie aj.). Důrazně však doporučujeme využití těchto metod nejprve zkonzultovat s ošetřujícím lékařem. Více informací o léčbě bolestí způsobených mnohočetným myelomem se můžete dočíst v brožuře pro pacienty, dostupné na ambulancích specialistů či webových stránkách České myelomové skupiny nebo Klubu pacientů mnohočetný myelom.D. Léčba infekčních komplikací - jak se tělo brání proti infekci?
Aby se mohly mikroorganismy dostat do lidského těla, musí jako první překonat přirozené bariéry organismu. Mezi bariéry se počítá neporušená kůže a sliznice v oblasti trávicího traktu, dýchacích cest či vylučovacího ústrojí. Kožní bariéry mohou být oslabeny při různých medicínských úkonech spojených s léčbou, jako například zavedení žilních vstupů či operační výkony. Celistvost sliznic může být porušena po vysokodávkové chemoterapii, kdy je výrazně snížena schopnost sliznic regenerovat. Při vstupu mikroorganismů do těla nemocného začíná s počínající infekcí bojovat imunitní systém. Imunitní systém je velmi komplikovaný a sofistikovaný nástroj k obraně před škodlivými vlivy. Pro zjednodušení se dá rozdělit podle schopnosti se učit na vrozenou (nespecifickou) a adaptivní (specifickou) imunitu. Oba typy imunity můžeme dále dělit na buněčnou a nebuněčnou (humorální) složku. Vrozená imunita je zastoupena především bílými krvinkami, které se jmenují neutrofilní granulocyty a látkami bílkovinné povahy, které se nazývají komplement. Adaptivní imunita má schopnost se učit – být efektivnější a rychlejší s každou další prodělanou infekcí. Její buněčnou složkou jsou bílé krvinky – lymfocyty. K adaptivní imunitě patří i protilátky, jakožto produkty zdravých plazmatických buněk.1. Jak mnohočetný myelom a jeho léčba ovlivňují imunitu?
Růst a aktivita nádorových buněk působí útlum zralých lymfocytů (plazmatických buněk) a tím následně i pokles hladiny protilátek. Tato skutečnost činí nemocnou osobu náchylnější zejména k infekcím dýchacích cest, kde je obrana protilátkami obzvlášť důležitá. Mnohočetný myelom, oproti jiným vážným onemocněním krve (například akutní leukemie), nezpůsobuje obvykle nedostatek neutrofilních granulocytů. Léčba mnohočetného myelomu některými léky (Revlimid, Imnovid) může snížit množství bílých krvinek. Po vysokodávkované chemoterapii a autologní transplantaci krvetvorné tkáně je přechodně výrazně snížený počet neutrofilních granulocytů. Právě z tohoto důvodu je vhodná izolace nemocného na oddělené transplantační jednotce a také agresivní léčba antibiotiky již při náznacích infekce.2. Existuje účinná prevence infekčních komplikací?
V prvé řadě musí pacient s mnohočetným myelomem zabránit infekci, aby vůbec vnikla do těla. Velký smysl mají i běžná opatření, jako pravidelná hygiena rukou či chrupu. V období sezónních nachlazení se má smysl vyhýbat místům s vysokou koncentrací lidí, např. městská hromadná doprava, přeplněná nákupní centra atd. V případě nutnosti pobytu v těchto prostorech má význam nosit ústenku či respirátor. K aktivním krokům, vedoucím k prevenci infekce, patří i očkování. Pacientům s mnohočetným myelomem je doporučena sezónní vakcinace proti chřipce a pneumokokovi. O dalších možnostech očkování (např. COVID-19, klíšťová encefalitida, cestovatelské očkování aj.), a hlavně jeho vhodném načasování, se poraďte se svým ošetřujícím lékařem. Při léčbě některými onkologickými léky (inhibitory proteasomu, monoklonální protilátky) jsou preventivně používány léky proti pásovému oparu (např. Herpesin, Zovirax, Valaciclovir). V některých případech může být ošetřujícím lékařem doporučeno dlouhodobé preventivní užívání antibiotik.3. Jak se léčí infekční onemocnění u osob s mnohočetným myelomem?
Základem správné léčby infekční nemoci je zjištění postiženého místa a původce infekce. K tomu Váš lékař může použít různé diagnostické metody, obvykle ale začíná cílenými dotazy na projevy infekce a fyzikálním vyšetřením (prohlédnutí dutiny ústní, poslech srdce a plic, prohmatání břicha atd.). Na základě těchto vyšetření lékař volí případně ještě jiná vyšetření (z krve, moči či jiných tělních tekutin, zobrazovací vyšetření rentgenem či ultrazvukem) nebo Vás může odeslat k jinému specialistovi – otorinolaryngolog, stomatolog, gastroenterolog atd. Poté rozhodne, zda lze infekční onemocnění léčit ambulantně, či zda je nutné Vás přijmout k hospitalizaci. Pro léčbu infekcí způsobených bakteriemi se používají antibiotika, pro infekce způsobené houbami či kvasinkami antimykotika. Při infekci způsobené viry se obvykle podává především podpůrná léčba, nicméně některá virová onemocnění lze přímo ovlivnit antivirotiky. V případě, že se infekce někde v těle „zapouzdřila“ ve formě tzv. abscesu, pak k úspěšné léčbě patří i chirurgický výkon různého rozsahu, vedoucí k uvolnění hnisu. Osoby s mnohočetným myelomem mají často nízké hladiny vlastních protilátek, což vede rovněž ke snížení jejich obranyschopnosti. Při opakovaných infekcích a prokázané nízké hladině protilátek je tedy vhodné tyto protilátky doplnit formou infuze nebo podkožními injekcemi. Infekce v období závažného poklesu bílých krvinek (neutrofilních granulocytů) je velmi závažný, život ohrožující stav. I sebemenší projevy infekce v tomto období (teplota, zimnice, nachlazení) je třeba neprodleně hlásit lékaři, aby bylo zajištěno včasné nasazení příslušné léčby. Pro situace, že tyto obtíže nastanou mimo pracovní dobu či o víkendu, je velmi vhodné mít telefonní kontakt i na sloužícího lékaře na pracovišti, kde jste léčeni.Zdroj: Maisnar, V., Popková, T., Štork M.: Mnohočetný myelom. Jak s ním žít? Informace pro nemocné a jejich blízké. ATD Miroslav Všetečka, 2022, 63 s. ISBN 978-80-86358-21-5.
Protimyelomová léčba
Pokud Vám byl diagnostikován mnohočetným myelom, pak bude nutné zahájení příslušné léčby. To může být krátkodobě odloženo v závislosti na aktuálním zdravotním stavu. Jiná situace nastává v případě, pokud byla nemoc diagnostikována ve stádiích předcházejících mnohočetnému myelomu, tedy ve fázi nazývaném doutnající mnohočetný myelom (léčbu zvažujeme), nebo monoklonální gamapatie nejasného významu (neléčí se), které jsou blíže popsány v jiných kapitolách této brožury. V případě izolovaného ložiskového plazmocytomu je metodou volby radioterapie, případně po přechozím chirurgickém odstranění maxima nádorové masy. Léčba mnohočetného myelomu má dvě souběžné linie: léčbu hubící myelomové buňky a léčbu podpůrnou.Léčba snižující počet myelomových buněk
Protimyelomová léčba snižuje počet myelomových buněk, a tím odstraňuje příznaky nemoci, které mohou být u každého pacienta vyjádřeny v jiné míře. S úbytkem myelomových buněk ustupuje odbourávání kosti, což vede k obnovení její stability a snížení rizika zlomenin. Zdravá krvetvorba v kostní dřeni dostává opět svůj prostor, a tudíž se zlepšuje tvorba krvinek včetně schopnosti organismu bránit se infekcím. Přechodně zhoršená funkce ledvin poškozených produkty myelomových buněk se může opět upravit. Za účelem potlačení nádorových buněk se používají různé postupy a léčiva. Ošetřující lékař po domluvě s Vámi rozhodne, kdy a jaký způsob použít. Existují různé léky s odlišným mechanismem účinku a několik forem podání – tabletová forma užívaná ústy (perorální), podkožní (subkutánní) injekce a podání léku do žíly (intravenózní) ve formě kapačky (infuze). V rámci klinických studií bylo prokázáno, že kombinace léků má lepší účinnost než terapie pouze jednou látkou. Proto se dnes u mnohočetného myelomu standardně podávají léky v kombinacích dvou, tří nebo i čtyř léků dohromady. Při výběru vhodné kombinace léčiv pro Vaši nemoc se rozhodujeme zejména podle typu mnohočetného myelomu, agresivity onemocnění, přidružených chorob, kterými trpíte. Některá pracoviště nabízejí léčbu v klinických studiích (výzkumných projektech), které testují nová léčiva a postupy, nebo již zavedená léčiva v rozlišných kombinacích či jiných etapách nemoci, než je standardně zavedeno. Léčba v klinické studii umožňuje podání léků nad rámec úhrady zdravotní pojišťovny, na druhou stranu účast ve studii vyžaduje častější ambulantní kontroly a odběry. V průběhu léčby sledujeme, jak léky působí na myelomové buňky, tedy jaké odpovědi bylo léčbou dosaženo, a to pravidelně odběry krve ze žíly (periferní krve), kde sledujeme hladinu paraproteinu, a občas také opakováním zobrazovacího vyšetření k ozřejmění postižení kostry a dále odběrem kostní dřeně, kde sledujeme přímo počet nádorových buněk a díky moderním metodám (průtoková cytometrie, sekvenování nové generace) jsme schopni rozpoznat jednu nádorovou buňku mezi milionem dalších. Tento postup se nazývá sledování minimální zbytkové nemoci. Většina pacientů s mnohočetným myelomem zareaguje na léčbu a dostane se do období přetrvávající odpovědi nazývané remise, kdy se léčbou podařilo populaci nádorových buněk potlačit. Po úvodní léčbě pacientů se standardním rizikem onemocnění tato perioda trvá většinou několik let. Avšak u většiny nemocných se nemoc dříve nebo později opět vrátí zpět. Toto opětovné vzplanutí nazýváme progrese (pokud předchozí léčbou nebylo dosaženo kompletní odpovědi na léčbu) nebo relaps (pokud bylo dosaženo kompletní odpovědi) onemocnění, a je potřeba léčbu změnit/znovu zahájit. Střídání remise a relapsu se může během života pacienta opakovat i několikrát.Léčba nově diagnostikovaného mnohočetného myelomu
Léčba úvodní, také nazývaná léčba první linie, slouží k efektivnímu a rychlému zvládnutí nemoci, zbavení příznaků a dosažení co nejlepší odpovědi na léčbu. Je známo, že na hloubce dosažené léčebné odpovědi záleží i další prognóza nemocného. Onemocnění si tak můžeme představit jako ledovec plovoucí v moři. Část nad vodou je poměrně malá. Představuje aktivní onemocnění, které působí nemocnému řadu potíží. Pokud efektivní léčbou aktivitu choroby zvládneme, potíže se zpravidla velmi brzo zlepší. Bohužel se však tímto neodstranily všechny nádorové buňky a za různě dlouhou dobu může dojít k relapsu. Čím hlouběji (už pod vodou) jsme schopni z ledovce ukrojit led, tím méně ho zbývá a tím méně je také nebezpečný. Stejně tak, čím více zničíme nádorových buněk, tím větší je pravděpodobnost velmi dlouhé remise. Jak hluboko jsme pod vodou (tedy kolik nádorových buněk jsme zničili) jsme schopni dnes zjistit moderními vysoce citlivými diagnostickými metodami, jako je například průtoková cytometrie. Zbylé nádorové buňky (zbývající část ledovce pod vodou) nazýváme minimální zbytkovou chorobou, dosažení její negativity je v současnosti celosvětově považováno za hlavní cíl léčby mnohočetného myelomu. Cílem léčby je proto dnes dosažení maximální možné redukce nádorových buněk, což se promítne jak do ústupů klinických příznaků onemocnění, tak do délky trvání dosažené remise. Jednoduše řečeno zde platí: „čím lepší je léčebná odpověď, tím delší bude její trvání“. Při určování léčebného postupu je základním krokem rozhodnutí, zdali je nemocný schopen a ochoten během léčby postoupit vysokodávkovou chemoterapii s transplantací vlastních (autologních) krvetvorných buněk (dále jen autologní transplantace) nebo ne. Rozdíl mezi efektem autologní transplantace a dlouhodobě pokračující kombinovanou léčbou se čím dál více stírá. Hlavní rozdíl mezi těmito dvěma postupy je dnes v tom, že autologní transplantace využívá jen limitovanou délku kombinované indukční léčby a po jejím absolvování dále pokračuje pro pacienta již jen nenáročná udržovací léčba s minimem nežádoucích účinků. V posledním desetiletí přišlo na trh mnoho nových efektivních léků s různými mechanismy účinku. Léčba začíná kombinací většinou tří různých léků podávaných ambulantní cestou, pokud to zdravotní stav nemocného dovolí. Po přibližně 4–6 měsících pacienti vhodní k autologní transplantaci podstupují mobilizaci a sběr kmenových buněk následované samotnou transplantací. Celý tento proces vyžaduje obvykle opakovanou hospitalizaci. Ostatní pacienti pokračují v léčbě kombinací léků bez této procedury. Dále může být výjimečně (v klinických studiích) použita léčba konsolidační pro zlepšení odpovědi a dnes je již standardem udržovací léčba významně prodlužující dobu do progrese resp. zvyšující možnost trvalého vyléčení.Léčba relapsu/progrese mnohočetného myelomu
I v období remise je pacient pravidelně sledován, jelikož, jak bylo zmíněno dříve, znovuobjevení nemoci je očekávanou součástí průběhu choroby. Relaps mnohočetného myelomu může být zjištěn náhodou v krevních testech, nebo ze stesků pacienta, např. objevení se nové bolesti. Léčba relapsu je standardně složena z kombinace léků, povětšinou těch, které dosud nebyly použity. O tom, které jsou nejvhodnější, rozhoduje opět zdravotní stav nemocného, přidružené choroby a předchozí léčba, v neposlední řadě stojí ale i pacientovy preference. V některých případech může být zvažováno i opakování autologní transplantace.Zdroj: Maisnar, V., Popková, T., Štork M.: Mnohočetný myelom. Jak s ním žít? Informace pro nemocné a jejich blízké. ATD Miroslav Všetečka, 2022, 63 s. ISBN 978-80-86358-21-5.
Imunoterapie – blízká budoucnost léčby myelomu
Poslední roky ukazují, že se v léčbě myelomu odehrávají opravdu převratné změny. Odborníci své naděje upínají k něčemu, co můžeme jednoduše a jedním slovem nazvat – imunoterapie. Chtěl bych vám dnes představit, co se v této oblasti odehrává a v co doufáme, že bude v léčbě myelomu v blízké budoucnosti běžně používaným postupem. Pokud říkám „v blízké budoucnosti“, myslím tím v řádu jednotek let, nikoli desetiletí. Opravdu je to pravděpodobné, protože výzkum probíhá rychle a studie jsou do běžného života uváděny závratnou rychlostí. Pro srozumitelné vysvětlení pojmu imunoterapie se nabízejí různě složité definice. Narazil jsem na jednu z nich na wikipedii a připadá mi docela vypovídající, proto vám ji nabízím. Imunoterapie zahrnuje postupy, které se různými způsoby snaží ovlivnit imunitní systém člověka natolik, aby intenzivněji rozpoznával a ničil nádorové buňky. Měli bychom si uvědomit, že imunitní systém je opravdu jednou z nejmocnějších zbraní, kterou jsme, těžko říct od koho, dostali přirozeně do vínku. Můžete si to celé představit tak, že lidské tělo je vybaveno k tomu, aby bylo každý den schopno efektivně vyhledat a likvidovat vše, co mu může škodit. Může jít o vlivy z vnějšího prostředí (např. bakterie, viry, plísně) nebo vlivy z prostředí vnitřního (např. nádorové buňky, které v těle neustále přirozeně vznikají, jsou tělu vlastní, ale mají jinou výbavu, než je výbava buněk ostatních). Komplexnost imunitního systému je téměř neuvěřitelná, v podstatě je rozprostřen po celém těle. Jednoduše lze říci, že má „hlavní orgány“, ke kterým patří např. lymfatické uzliny, brzlík, kostní dřeň (zde vznikají všechny imunitní buňky) a také třeba slezina a další. Další částí je celá škála protilátek a různých molekul, které můžeme vnímat jako jakési „vybavení“ dovolující se celému imunitnímu systému projevovat. Do této výbavy patří např. cytokiny (nejsou protilátkami, spíše napomáhají lepší komunikaci mezi jednotlivými buňkami), plazmatické buňky (jsou výrobci protilátek), lymfocyty (T-lymfocyty, B-lymfocyty), dendritické buňky a další buňky, které jsou v lymfatických uzlinách. Je tedy jasné, že celý systém je poměrně složitý, ale dokonale promyšlený a s jediným cílem – vše, co je organismu cizí rozpoznat a zničit. Pokud se vrátím k pojmu imunoterapie a jejímu využití v léčbě myelomu, tak přesně této schopnosti se snažíme maximálně využít – stěžejní je přitom využití protilátek a lymfocytů, především T-lymfocytů. Pokusím se tento mechanismus popsat trochu blíže. Imunitní systém rozpozná nějaké „tělísko“ jako organismu cizí, a tomu tělísku říkáme antigen (může jít o bakterii, virus nebo nějakou změněnou buňku). Antigen je rozpoznán pomocí různých systémů, které má tělo nastavené především v dendritických buňkách. Tyto systémy rozeznaný antigen zpracují a vystaví ho již zmiňovaným lymfocytům, které následně aktivují celou škálu dalších dějů, což v konečném důsledku vede k tomu, že je antigen zničen (bakterie, vir, tkáň jimi poškozená či nádorová buňka). Do místa děje jsou buňky (např. dendritické, lymfocyty) přinášeny krví. Jak je tedy možné využít potenciál imunitního systému k tomu, abychom zastavili nebo zničili vznik nádorových buněk v organismu. Víme, že je to možné ve dvou rovinách. Buď pomocí cytotoxických T-lymfocytů, které jsou vybaveny k tomu, aby přímo ničily nádorové či jiné, pro tělo nežádoucí buňky anebo pomocí Natural Killer (tzv. NK buňky, v českém doslovném překladu přirozených zabíječů). NK buňky jsou rovněž T-lymfocyty, ale jsou jinak vybaveny. Jde o buňky, které nepotřebují žádnou jinou pomoc, žádnou stimulaci, ony zkrátka „hlava nehlava“ ničí vše, co jim připadá podezřelé a tělu škodlivé. Sice jich v organismu není mnoho, ale jsou velmi důležitou součástí přirozené imunity. Naše hlavní terapeutické snažení je zaměřeno na právě tyto dva typy buněk, jejich potenciál se snažíme využít v boji s nádorovým bujením. Mechanismů, jak zničit nádorové buňky mají tyto buňky (T-lymfocyty, NK buňky) celou řadu, pokud tyto mechanismy zjednoduším, jsou buď schopny nádorové buňky zničit přímo v okamžiku, kdy na ně narazí nebo jsou schopny stimulovat další části imunitního systému natolik, aby účinnost likvidace nádorových buněk byla co nejúčinnější. O co se tedy snažíme? Snažíme se najít způsoby, jak stimulovat T-lymfocyty a NK buňky natolik, aby jejich účinnost byla co nejvyšší. K tomu, abychom mohli tyto buňky stimulovat k účinnějšímu rozpoznávání cizorodých buněk, musí mít na svém povrchu „něco“, podle čeho jsou nové léky schopné identifikovat nádorovou/cizorodou buňku. Asi víte, že každá buňka má na svém povrchu „něco“, co označujeme jako znaky nebo receptory. Tato výbava je nutná k tomu, aby buňka mohla vykonávat svou přirozenou funkci. Buňky imunitního systému jsou velmi dobře a bohatě vybaveny takovými povrchovými znaky, které rozpoznáváme a snažíme se s nimi pracovat. Hledáme pro nás ideální znaky, tedy znaky/receptory, které se vyskytují pouze na buňkách nádorových a nejsou přítomny na buňkách jiných. Důvod k tomu je prostý, pokud takový znak najdeme, máme jistotu, že se lék naváže pouze na buňku nádorovou, a ne na buňku zdravou. Jinak řečeno, že lék zničí pouze buňku nádorovou a zdravé buňky v organismu nepoškodí ani nezničí. Nutno říci, že najít takové znaky je práce obtížná, protože jsou vzácné. Jedním z takových znaků/receptorů, který je v současné době z těch nejvíce využívaných a sloužících jako cíl nových léků je znak pojmenovávaný jako BCMA. Tento znak je, ne výhradně, ale velmi významně přítomen na povrchu myelomových buněk (v jisté míře je přítomen i na plazmatických buňkách). Na dalších buňkách lidského těla se téměř nevyskytuje, a to můžeme využít k tomu, aby nově vyvíjené léky působily jenom v místě postižení, tedy aby likvidovaly pouze myelomové buňky. Nadějné pro léčbu myelomu je, že na povrchu plazmatických buněk máme celou řadu takových molekul, které se nevyskytují na jiných typech buněk v těle vůbec nebo se vyskytují ojediněle a ty můžeme v budoucnu využívat (viz obrázek). Určitě jste již slyšeli o znaku, kterému říkáme CD38, na tento receptor se váže jeden z léků, který v poslední době tolik připomínáme. Také můžete vidět, že na znak BCMA se váže několik dalších molekul (potencionálních nových léků), které jsou ve vývoji. Žádná z molekul cílená proti BCMA není v tento okamžik v ČR hrazená, některé z nich jsou již v Evropě registrované. Toto ale znamená, že v tento okamžik nejsou dostupné pro rutinní lékařskou praxi v ČR. Jejich vývoj ovšem běží a já doufám, že je brzy budeme mít k dispozici nejen v klinických studiích a postupem času je brzy budeme mít k dispozici i v rámci běžné klinické praxe. Určitě také víte, že nové léky jsou označovány jako monoklonální protilátky. Monoklonální protilátka by sama o sobě v organismu moc nefungovala, k tomu, aby došlo k destrukci myelomové buňky potřebuje součinnost ostatních složek imunitního systému, konkrétně potřebuje pomoc NK buněk, T-lymfocytů nebo některých makrofágů (to jsou buňky, které pohlcují jiné buňky). Jak to tedy celé funguje? Monoklonální protilátka se naváže na svůj receptor na povrchu myelomové buňky a tím ji pro imunitní systém viditelněji označí. Jakmile je protilátka navázána, výše zmiňované buňky imunitního systému začnou aktivně pracovat, protože lépe rozeznávají cizorodou látku. Začnou se vázat na protilátky ve snaze zničit je a tím zničí i myelomovou buňku. Celý proces je vysoce účinný. Tím ovšem s výčtem možností imunoterapie zdaleka nekončím, protože zatím jsem hovořil jen o tom, co máme, ale chtěl bych vám ukázat také to, co bychom, jak všichni doufáme, mít mohli. Monoklonální protilátky, které v současnosti máme k dispozici, se dají různým způsobem modifikovat. Není to ovšem jednoduché. Uvedu příklad, protilátka se může obohatit o další léčivo, které se při navázání protilátky na myelomovou buňku do ní automaticky předá. Takovým léčivem může být cytostatikum, které vám běžným způsobem nemůžeme podat, protože by způsobilo obrovské množství nežádoucích účinků a celkově by významně oslabilo organismus. Pokud je ovšem cytostatikum navázáno na protilátku, dostane se přímo k nádorové buňce. Monoklonální protilátka je bílkovina, kterou umí každá buňka přirozeně zpracovat, takže po proniknutí protilátky do nádorové buňky a její likvidaci zůstane uvnitř pouze cytostatikum, čímž je nádorová buňka zevnitř zničena. Dalo by se říci, že cytostatikum navázané na protilátku je něco jako Trojský kůň. Také mluvíme o konjugátech. V současné době takový konjugát k dispozici máme, je to protilátka, kterou máme v klinických studiích k dispozici a jeho účinnost je poměrně významná. Jde o lék poměrně složitý a bohužel i s určitou mírou nepříjemné toxicity. V tomto případě jde o toxicitu oční, dochází k tvorbě zvláštní keratopatie, díky které pacienti trpí, opravdu nepříjemným, těžce popsatelným mlhavým viděním, které je naštěstí vratné. První zkušenosti s konjugáty jsou tedy z hlediska léčebného velmi dobré, nicméně nežádoucí účinky jsou vnímány jako nepříjemné. Ani tím však nekončíme, k dispozici jsou další látky, na které se jako lékaři moc těšíme a doufáme, že s nimi budeme moci v rámci klinických studií pracovat už v příštím roce. Mluvím o tzv. bispecifických protilátkách. Na jakém principu fungují tyto látky? Bispecifické protilátky mají na svém povrchu dvě vazebná místa, jedno je připraveno tak, aby se protilátka mohla navázat na znak/receptor, který je přítomen na povrchu myelomové buňky a druhé je připraveno pro navázání se protilátky na T-lymfocyty, které jsou schopny myelomovou buňku likvidovat. Mechanismus účinku je potom takový, že protilátka se naváže jednou částí na myelomovou buňku a druhou částí „upozorňuje“ lymfocyty, že je v tom místě něco k likvidaci. Lymfocyt tak snáze rozpozná cizorodý element a začne ho ničit. Tímto principem se snažíme podněcovat imunitní systém k ještě vyššímu výkonu. Z mého pohledu se jedná, podle prvních výsledků klinických studií, o nadějnou skupinu léků, které by mohly dobře fungovat. V našich podmínkách bychom mohli mít v roce 2022 k dispozici klinické studie s dvěma bispecifickými protilátkami. Podle prvních výsledků je patrné, že v monoterapii jsou účinné zhruba u 70 % pacientů. Jde opravdu o velký úspěch, především pokud si uvědomíte, že do těchto studií jsou zařazováni pacienti, kteří už za sebou mají několik linií léčby, takže dostali téměř všechny druhy dostupných léků s různě dobrou reakcí na ně a stojí před otázkou co dál. Tyto výsledky signalizují, že jde o opravdu nadějné molekuly. Samozřejmě i tyto protilátky vykazují své nežádoucí účinky, ale o tom někdy příště. Rozhodně mohu říct, že dosavadní benefity překrývají všechny pozorované nežádoucí účinky. A pořád ještě můžeme pokračovat, pořád je co vylepšovat. Místo dvou vazebných míst můžeme uvažovat o vazebných místech třech a v tom okamžiku již hovoříme o trispecifických protilátkách. Jak by to fungovalo v tomto případě? Základ je stejný jako u bispecifických protilátek, jedna vazba směrem k myelomové buňce, druhá vazba směrem k T-lymfocytu a ta třetí funguje jako posilovač řízení celého mechanismu a pomyslně říká lymfocytu, aby pracoval víc. Jde o velmi inteligentní mechanismus, protože protilátka umí stimulovat práci T-lymfocytu a nutí ho ke zvýšení aktivity. Čímž dochází k dalšímu významnému vylepšení celkové imunitní odpovědi. Poslední novinkou, které bych se ještě chvíli rád věnoval, jsou tzv. CAR-T terapie (Chimeric antigen receptor T buněk). Jde o lymfocyty, které se pomocí specifických technologií naučí bojovat s nádorem, v našem případě s myelomovými buňkami. Jak to funguje v tomto případě? Pacientovi se odeberou T-lymfocyty podobným způsobem, jako se odebírají kmenové buňky před transplantací. Po odběru se odešlou za přísně stanovených podmínek výrobci, který má k dispozici technologii CAR. Pomocí této technologie výrobce do T-lymfocytů pacienta vloží odpovídající geny, díky kterým se na T-lymfocytech vytvoří obrovské množství vazebných míst (receptorů) reagujících na receptory nádorových buněk. Opět hovoříme zejména o znaku BCMA. T-lymfocyty se v laboratoři namnoží, zamrazí a vrátí se do léčebného centra, kde se pacient léčí. Pacient se připraví podáním nějakého typu chemoterapie, která neslouží k likvidaci myelomu, ale paradoxně spíš k likvidaci imunitního systému pacienta a potom se mu vrátí modifikované T-lymfocyty. Ty se v těle rozmnoží a díky své uměle vytvořené receptorové výbavě přímo zabíjejí myelomové buňky. Vypadá to všechno dost jednoduše a elegantně, ale i tato technologie má své kritické momenty. Hovořím opět o toxicitě, která je sice nezanedbatelná, ale stále dobře zvladatelná. V tento okamžik jsou se svými produkty nejdál dvě farmaceutické společnosti, stručně představím produkt jeden produkt. Podle výsledků prvních klinických studí je jednoznačně patrné, že výsledky jsou bezprecedentně dobré, pohybujeme se u hranice nějakých 80 % pacientů, kteří skvěle na tuto léčbu reagují, a opět připomínám, že i v tomto případě jde o vysoce předléčené pacienty (takové, kteří vyčerpali všechny léčebné možnosti). Ještě lepší výsledky má druhý produkt, u kterého se dle studií dosáhlo dokonce přes 80% kompletních remisí.Zdroj: Bulletin-klubový časopis, ročník XIV., číslo 1, květen 2022; autor: doc. MUDr. Jakub Radocha, PhD.
Chemoterapie – otázky a odpovědi
Léčí se mnohočetný myelom cytostatiky - tedy mohu podstupovat chemoterapii?
V současné době dávají lékaři v léčbě mnohočetného myelomu přednost takovým léčebným schématům, která upřednostňují používání nejúčinnějších léků hrazených v ČR pojišťovnami. Klasická chemoterapie je však stále používána ve vysokodávkované léčbě s podporou autologního štěpu (při transplantacích), proto se s její aplikací v průběhu léčby mnohočetného myelomu můžete potkat.Co je to chemoterapie?
Chemoterapie je název pro léčbu zhoubného onemocnění pomocí léků. Léky používané pro protinádorovou léčbu se nazývají cytostatika.Na jakém základě účinkují cytostatika?
Cytostatika jsou léky, které ničí nádorové buňky. Cytostatika však nejsou specifická jen pro nádorové buňky, poškozují i některé zdravé buňky. Proto je chemoterapie doprovázena některými nežádoucími účinky. Tyto nežádoucí účinky se liší dle typu cytostatik. Některá cytostatika poškozují více ten, jiná zase onen orgán. Protože některá cytostatika účinkují lépe v kombinacích než samostatně, chemoterapie se často skládá z několika léků. Tento způsob léčby nazýváme kombinovanou chemoterapií.Je chemoterapie bolestivá?
Obecně podání chemoterapie ať ústy, podkožně nebo do žíly není pociťováno jinak než podání jakéhokoliv jiného léku. Při intravenózním podání cítí někteří nemocní chlad nebo jiné neobvyklé pocity v oblasti vpichu, zvláště na začátku podání léku. Výjimečně se vyskytuje i bolest nebo pálení v průběhu nebo po skončení intravenozního podání cytostatika. Všechny nepříjemné pocity vždy hned hlaste sestře nebo lékaři. Při jakékoliv bolesti nebo nepříjemných pocitech v místě zavedených katetrů také hned hlaste sestře.Mohu brát jiné léky v průběhu chemoterapie?
Užívání některých léků v průběhu chemoterapie není vhodné. V každém případě musíte lékaře informovat o všech lécích, které pravidelně berete, a také s ním konzultovat nasazení jakýchkoliv nových léků v průběhu cytostatické léčby. Je nutné informovat o všech lécích, tedy i volně prodejných a doplňcích stravy (např. projímadla, vitamíny, léky proti nachlazení a bolesti, čaje byliny a pod.). Vše může ovlivnit průběh chemoterapie nebo zatížit váš organismus.Jak poznám, že je chemoterapie účinná?
Lékaři mají mnoho možností jak zjistit, že je chemoterapie účinná a ničí nádorové buňky. Proto jsou vám prováděna mnohá laboratorní a klinická vyšetření (odběry krve, moči, RTG, CT apod). Máte-li zájem, neváhejte a zeptejte se ošetřujícího lékaře na výsledky vyšetření. Jestliže laboratorní a klinická vyšetření mohou říci mnoho o účinnosti chemoterapie, výskyt nežádoucích účinků této léčby nemusí její účinnosti odpovídat. Nežádoucí účinky chemoterapie, jako jsou například nevolnost nebo vypadávání vlasů jsou způsobeny tím, že chemoterapie poškozuje v těle i normální rychle se množící buňky. Občas se lidé domnívají, že nemají-li nežádoucí účinky, chemoterapie není dostatečně účinná a jestliže mají značné nežádoucí účinky, chemoterapie funguje dobře. Není to pravda. Nežádoucí účinky jsou různé případ od případu, v závislosti od použitého cytostatika, vašeho zdravotního stavu a dalších okolnostech.Zdroj: Vorlíček J, Adam Z, Šmardová L, Vorlíčková H. Chemoterapie a Vy. Rady pro nemocné léčené chemoterapií. 2007, Brno.
Hájek R, Adam Z. Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu. Transfuze a hematologie dnes. Suppl 1,r. 18/ 2012, ČLS JEP. ISSN 1213-5763.
Léčba mnohočetného myelomu
Po provedení vyšetření potvrzující diagnózu mnohočetný myelom je možné zahájit samotnou léčbu. Je dobré si připustit, že tento typ rozhovoru může být v mnoha směrech velmi náročný a informace, které budou sdělovány nemusí být příjemné. Určitě ovšem budou velmi podrobné a obsáhlé. Velkou výhodu proto je, pokud se takového rozhovoru může pacient zúčastnit spolu s blízkým člověkem, s člověkem, který ho bude i nadále doprovázet a podporovat. Sdělení diagnózy je vždy velkým stresem a onkologická diagnoza tento stres ještě zvyšuje. Je proto velmi pravděpodobné, že člověk, kterého se tento fakt bezprostředně dotýká nemusí postihnout všechna fakta a ta zásadní mu mohou uniknout. Důležité je, aby si pacient v úvodu nechal podrobně vysvětllil všechny plánované kroky v léčebném postupu. Pokud je informací hodně, není žádným problémem domluvit se na další schůzce a vše si vyposlechnout opakovaně nebo si vzít čas na rozmyšlenou. Pokud si není pacient jistý, zda je navrhovaný postup pro něj vhodný, je možné požádat o informace odborníka z jiného specializovaného pracoviště. Jedná se o takzvaný “druhý názor”, na který má každý pacient nárok. Přední specialisté v oboru doporučují, aby pacienti o druhý názor požádali a jsou schopni poskytnout kontakty. Pokud by reakce ošetřujícího lékaře na vyžádání “druhého názoru” nebyla vstřícná anebo byla dokonce hodnocena jako projev nedůvěry pacienta vůči lékaři, může to být právě známka nejistoty v navrhovaném postupu. O to více je důležitější kontaktovat dalšího odborníka vše konzultovat. Po definitivním stanovení diagnozy a před zahájením léčby je vhodné se velmi podrobně informovat o tom, co zvolený léčebný postup obnáší, jak může ovlivnit současný osobní a pracovní život a nakolik pravděpodobně ovlivní fyzickou a duševní zdatnost. Zda je dobré počítat s přechodným omezením sociálních kontaktů a jaké doprovodné jevy s sebou navrhovaná léčba přináší. Na rozdíl od mnoha jiných zhoubných onemocnění, která vyžadují zahájení chemoterapie co nejdříve, není tomu tak vždy v případě mnohočetného myelomu. Pacienti, u nichž je sice nemoc přítomná v kostní dřeni, ale nevyvolává žádné příznaky (není patrná destrukce kosti při zobrazovacích vyšetřeních, není chudokrevnost a nejsou ani jiné příznaky této nemoci, jako je například poškození ledvin), a mají takzvaný asymptomatický neboli bezpříznakový myelom. V případě, že byl zjištěn mnohočetný myelom, který je zatím bezpříznakový, doporučuje se kromě podávání léků ze skupiny bisfosfonátů (podpůrná léčba) pacienta dále pouze sledovat. Zpočátku se kontrolní vyšetření provádějí zhruba v dvouměsíčních intervalech, v případě opakovaně stabilních hodnot je možné interval i prodloužit. Zahájení léčby v době bezpříznakového myelomu nevede k lepším výsledkůmm než zahájení léčby až v době prvních příznaků nemoci, zajáhení léčby již v bezpříznakovém období by zbytečně přinášelo nežádoucí vedlejší účinky léčby a zhoršovalo tak kvalitu života pacienta.Léčba mnohočetného myelomu má dvě souběžné linie:
- léčbu snižující počet myelomových buněk
- léčbu podpůrnou