Léčba bisfosfonáty

1. Prevence dalšího poškození kostí
2. Snižují bolest kostí a potřebu analgetik (léky proti bolesti)
3. Upravují a zabraňují hyperkalcémii (vyšší hladina vápníku v krvi)
4. Snižují potřebu ozařování (radioterapie)
5. Snižují riziko vzniku patologických zlomenin, způsobených myelomem (zlomeniny na kostech, které byly oslabeny myelomem)
6. Zlepšují kvalitu života
7. Zlepšují šance na zhojení a regeneraci pevnosti kostí

JSOU bisfosfonáty DRUH CHEMOTERAPIE?

KDO MÁ Z UŽÍVÁNÍ bisfosfonátů PROSPĚCH?

JAKÉ JSOU DRUHY bisfosfonátů?

1. Způsob podávání: nitrožilně (i.v.) nebo ústy (p.o.), délka (doba aplikace) podávání infúze
2. Možné nežádoucí účinky: např.: horečka, nežádoucí účinek na ledviny, poškození čelisti

JAKÉ JSOU MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY bisfosfonátů?

Horečka

Žilní podráždění

Bolest

Poruchy funkce ledvin

1. Lékař by měl být opatrný při podávání Zomety®, zvláště tehdy když je v úvodu léčby podezření na možné poškození ledvin (např. přítomnost Bence-Jonesovy bílkoviny, cukrovka, vysoký krevní tlak nebo u starších a slabých pacientů).
2. Zometa® by se neměla podávat pacientům se zhoršenou funkcí ledvin. Lékař by měl kontrolovat hladinu kreatininu v séru (krvi) před každým podáním Zomety®.
3. Lékař by měl věnovat pozornost dalším lékům, které pacient bere, a které by mohly mít negativní vliv na ledviny právě, když jsou podávány zároveň s bisfosfonáty (např. nesteroidní protizánětlivé léky, thalidomid a některá antibiotika).

Osteonekróza čelisti

1. Konzultace se zubním lékařem, který má s tímto postižením zkušenost, je důrazně doporučována u všech pacientů, u kterých se podezření na osteonekrózu objeví. Léčba je někdy možná i bez chirurgického ošetření, ale v určitých případech může být nutné drobné stomatologické ošetření ostrých hran nebo odstranění poškozené tkáně. Dále se doporučuje dodržování určitých hygienických opatření.
2. Léčba antibiotiky je doporučována, je-li přítomna infekce. Výběr léčby je závislý na druhu infekce. Také bývá doporučován výplach dutiny ústní.
3. Jestliže problémy přetrvávají a hojení probíhá velmi pomalu, může lékař zvážit vysazení preparátu na dobu 2-4 měsíců, což by mohlo usnadnit uzdravení postiženého místa. Přestože v této oblasti chybí výsledky studií, existují neoficiální data o přínosu krátkodobého přerušení léčby bisfosfonáty.
4. V případě, že je nutný chirurgický zákrok, léčba bisfosfonáty by se měla vždy přerušit. Současná data dokládají velmi špatné hojení za současného podávání bisfosfonátů.
5. Zubní náhradu (protézu) je možné používat, ale velmi často je nutné ji upravit. Do původně postiženého místa již není doporučováno implantovat náhradní zub.
6. Následně je doporučováno pravidelné a pečlivé sledování.
7. Určitá preventivní opatření mohou pacientům pomoci vyvarovat se nebo snížit rozsah možných komplikací. Každý pacient by měl být opatrný a informovat zubního lékaře o možném riziku výskytu osteonekrózy čelisti, v případě že užívá zmíněné preparáty. Měl by dodržovat velmi dobrou ústní hygienu a pravidelně navštěvovat zubního lékaře. Měl by se vyvarovat trhání zubů a/nebo chirurgických zákroků na čelisti, je-li to možné. Umožňuje-li to situace, optimální je uskutečnit pečlivou zubní prohlídku a všechny požadované preventivní zákroky ještě dříve než bude léčba uvedenými preparáty zahájena.
8. Věříme, že díky dostatečnému povědomí o možném problému a včasným řešením, je možné se vyvarovat závažných postižení.

Jiné vedlejší účinky

KDO BY bisfosfonáty NEMĚL UŽÍVAT?

1. Pacienti, u kterých není prokázána kostní nemoc způsobená myelomem by bisfosfonáty neměli užívat. To obecně znamená, že pacienti s monoklonální gamapatií (MGUS) nepotřebují nebo nemají z užívání bisfosfonátů prospěch. Nicméně tato oblast se stále zkoumá a probíhají klinické studie a doporučení jednotlivých pracovních skupin ve světě se liší.
2. Jak bylo již uvedeno, užívání bisfosfonátů se musí pečlivě zvážit u pacientů, kteří mají poškození ledviny nebo zvýšenou hladinu kreatininu.
3. Pacienti, kteří měli alergickou reakci nebo léčbu bisfosfonáty špatně tolerují by je neměli užívat.

Převzato z publikace: Léčba bisfosfonáty. Základní informace pro nemocné. Upravené vydání. Vydala Česká myelomová skupina ve spolupráci s The International Myeloma Foundation. Brno 2017.

Celá publikace je k dispozici na těchto stránkách (Klub - Publikace CMG)

 

Podpůrna léčba – bisfosfonáty

U mnohočetného myelomu dochází k difuznímu či ložiskovému zvýšení odbourávání kostí. Jak odbourávání kostí postupuje, může docházet i k samovolným kostním zlomeninám. Bisfosfonáty jsou skupinou léků, které mají podobnou chemickou strukturu i podobné působení, vážou se na kost a principem jejich účinku je, že brzdí buňky, které kost odbourávají.

Obecné vlastnosti bisfosfonátů

Pro dosažení maximálního účinku tabletové formy Bonefosu, Lodronatu a Bondronatu by se měl pacient řídit následujícími informacemi:

• Všechny bisfosfonáty v tabletové formě se obecně ze střeva vstřebávají velmi málo. Pro své vstřebání potřebují optimální podmínky, zejména podání na lačno, tj. do prázdného žaludku. Jako optimální interval mezi polknutím Bondronatu nebo Lodronatu a snídaní se udává jedna hodina. Při intervalu mezi polknutím léku a snídaní kratším než jedna hodina se vstřebané množství výrazně snižuje a lék tak ztrácí svoji účinnost.
• Závažné je však také zjištění, že při polknutí léku dvě hodiny po snídani zůstává vstřebané množství stále malé.
• Tablety bisfosfonátů se nesmějí zapíjet ničím, co obsahuje vápník (mléčné výrobky), ale ani větší množství železa, magnezia (hořčíku) a manganu. Bisfosfonáty vytvoří ve střevě s vápníkem i s dalšími uvedenými dvojvaznými prvky (kovy) nerozpustnou sloučeninu, která odchází stolicí bez možnosti vstřebání. V případě, že pacienti současně užívají vápník – kalcium, je nutno podávat kalciové tablety (tablety vápníku) 4-6 hodin po užití bisfosfonátu.
• Kapsle Bonefosu podávané nalačno mohou dráždit žaludek a vyvolávat pocit plného, těžkého žaludku. Zažívací problémy, pocity nevůle až zvracení, případně přechodné průjmy spojené s užíváním Bonefosu se objevují asi u 10% takto léčených pacientů a často samovolně vymizí při dalším pokračování léčby.
• Pokud pacient dostane na přechodnou dobu zvýšené množství tabletek, které mu způsobují zažívací potíže, může krátkodobě užívání Bonefosu přerušit a vrátit se k němu ihned poté, co zažívací potíže ustanou, anebo se zmenší počet polykaných tablet.
• Dobu užívání Bonefosu si každý pacient musí určit dle svého jídelníčku tak, aby se tablety dostaly do prázdného žaludku a měly dostatek času k nerušenému vstřebávání.

V lékárnách existují ještě další preparáty ze skupiny bisfosfonátů, a to alendronat (pod firemním názvem Fossamax) a risedronat (pod firemním názvem Actonel), ani jeden z těchto přípravků však nebyl testován u mnohočetného myelomu či jiných maligních chorob, a nelze je proto doporučit k léčbě nádorové kostní nemoci. Jejich účinnost je dostatečně prokázána pouze v případě postmenopauzální osteoporózy. V případě mnohočetného myelomu by tedy neměly být používány namísto výše uvedených preparátů.

Zástupci bisfosfonátů Klodronat (firemními názvy Bonefos a Lodronat)

Klodronat je nejstarší, a tím také nejlépe prověřený lék z této skupiny. Při pravidelném užívání kapslí klodronatu může docházet k podráždění žaludku a zažívacím potížím typu snížení chuti k jídlu či průjmů. Samozřejmě že čím více tablet člověk polyká, tím pravděpodobnější jsou zažívací potíže. Proto je možné zpočátku léčbu bisfosfonáty začít infuzní formou a po dosažení remise, kdy se počet tablet zásadně zmenší, přejít na perorální formu léčby. Jinak při běžném dávkování nebyly u klodronatu prokázány žádné závažné nežádoucí účinky. Je prověřen mnohaletou klinickou praxí a je považován za zcela bezpečný lék. Klodronat nezpůsobuje podráždění v oblasti jícnu, jak je to popisováno u jiných léků z této skupiny, takže u něj není nutno po spolknutí tablety zůstávat ve stoje, ale je možné po dostatečném zapití léku ulehnout. Při jeho použití v nitrožilní formě je nutné respektovat doporučené časy infuzí.

Ibandronat (firemním názvem Bondronat)

Bondronat byl donedávna k dispozici pouze ve formě infuzí, které by měly kapat 30 minut. Z nežádoucích účinků se výjimečně vyskytují chřipkové příznaky, někdy trvající ještě 1-2 dny po podání infuze. Nežádoucí účinky na ledviny nebyly popsány, i když je doporučena redukce léku v případě renální insuficience. Novou formou jsou kapsle podávané 1× denně. Pacienti, kteří spolknou tabletu Bondronatu, nesmějí po dobu 60 minut zpět ulehnout do postele, musí zůstat ve vzpřímené poloze.

Pamidronat a zoledronat (firemními názvy Pamitor a Zometa)

Pamidronat a jeho novější derivát zoledronat jsou jediné preparáty dostupné v USA, proto v publikacích pocházejících z USA lze najít zkušenosti pouze s těmito dvěma bisfosfonáty. Mimo standardní chřipkové příznaky, které jsou při nitrožilní aplikaci přítomny u všech dusík obsahujících bisfosfonátů, bylo u pamidronatu a zoledronatu popsáno také občasné poškození ledvin se vzestupem hodnot kreatininu a nově také možnost osteonekrózy čelisti. Při použití Zomety je proto z bezpečnostních důvodů doporučeno provést odběr krve před každou aplikací léků a vyšetřit koncentraci urey a kreatininu v séru.

Nežádoucí účinky bisfosfonátů

Rozdíly v uvedených lécích nejsou v jejich žádoucím účinku, tedy v míře zpomalení odbourávání kostí, ale v jejich nežádoucích účincích.

Osteonekróza čelisti

Tento jev byl poprvé popsán v roce 2003. Nejnovější bisfosfonáty, zejména zoledronat a pamidronat, a zcela výjimečně i jiné bisfosfonáty způsobují problémy s hojením rány po extrakci zubu. V ráně se pak usídlí infekce a postupně se rozšiřuje oblast neživé (nekrotické) kosti a způsobuje tak někdy značnou bolestivost.

Co z toho plyne pro nemocného?

• Před zahájením léčby bisfosfonáty, hlavně těmi nejnovějšími, zoledronatem a pamidronatem, by nemocní měli navštívit svého zubaře.

Co z toho plyne pro lékaře?

• Pokud zubní lékař vidí, že lze s vysokou pravděpodobností očekávat extrakci zubu do 1 roku, tak by měl tuto extrakci či jiná invazivní ošetření provést ještě před zahájením léčby bisfosfonáty.
• Pokud zubní lékař plánuje extrakci zubu u člověka užívajícího bisfosfonáty, měl by se domluvit s ošetřujícím hematologem či onkologem. Obvykle se na dobu alespoň 3 měsíce před plánovaným výkonem přeruší podávání bisfosfonátů.
• Před provedením extrakce a týden po ní by měl každý nemocný s anamnézou užívání nových bisfosfonátů profylakticky užívat antibiotika (např. Dalacin).
• Před pokračováním léčby bisfosfonáty by měl ošetřující stomatolog konstatovat, že došlo k zahojení rány po extrakci.

Zdroj: Adam, Z., Maisnar, V., a kol. Mnohočetný myelom, jak včas rozpoznat tuto nemoc a jak s ní žít. Informace pro nemocné a jejich blízké. 3. přepracované a doplněné vyd. Brno: MU, 2009. 73 s. ISBN 978-80-210-4680-1.

Osteonekróza čelisti při léčbě bisfosfonáty

Bisfosfonáty se používají pro omezení odbourávání kostní hmoty mnoho let. Po zavedení vysoce účinných dusíkatých typů (např. Bondronat, Pamidor, Zometa), se projevily jejich vedlejší efekty vznikem do té doby neobvyklé komplikace – osteonekrózy čelisti. Poprvé byla popsána v roce 2003. Delší dobu je známá podobná komplikace vzniklá po ozařování pro nádory hlavy a krku – osteoradionekróza. Nekróza čelisti způsobená chemickou látkou není ale úplně nový jev – u dělníků v sirkárnách, kde se v první polovině 19. století používal pri výrobě bílý fosfor se objevovala tzv. fosforová čelist – “phossy jaw”. Osteonekróza čelisti se projevuje jako ložisko obnažené, nekrotické kosti, které může být bolestivé. Defekt kosti provází dráždění a zánět přilehlých měkkých tkání. Pokračující osteonekróza může způsobovat uvolňování a viklavost okolních zubů. Pokročilá stadia vedou až ke zlomení čelisti. Provokujícím momentem pro vznik osteonekrózy je porušení kosti čelisti a sliznice, většinou se jedná o extrakci (vytržení) zubu. Osteonekróza může vzniknout také pod špatně sedící zubní protézou. Hojení rány v kosti, jejíž metabolismus je účinkem bisfosfonátů narušen probíhá velice obtížně. Riziko rozvoje osteonekrózy čelisti také stoupá s dobou aplikace a se zvolenou dávkou daného bisfosfonátu. Většina pacientů s osteonekrózou čelisti užívala některý z bisfosfonátů déle než tři roky. Léčba již vzniklé osteonekrózy je obtížná. U nepříliš rozsáhlých počínajících ložisek se používají výplachy úst antiseptickými roztoky (Corsodryl, Stopangin) a lokální ošetření nekrotických okrsků (štětičky s peroxidem vodíku). Nutná je také pečlivá ústní hygiena a odstranění případného dráždění dásní převislými výplněni nebo nevyhovujícími protetickými pracemi (můstky, korunky). Pokročilejší stavy je nutné řešit chirurgicky, podle rozsahu nekrózy se provádí egalizace (zarovnání a hlazení) kostních hran, odstranění odumřelé kosti (sekvestrotomie) a u rozsáhlých ložisek je někdy nutné i částečné odstranění (resekce) čelisti. Chirurgická terapie je však svízelná kvůli špatnému hojení poškozené kostní tkáně.U pacientů s nově vzniklou osteonekrózou a v případě chirurgické léčby se podávají širokospektrá antibiotika (např. Augmentin, Dalacin C, Neloren). Protože léčba již vzniklé osteonekrózy je zdlouhavá a často neúspěšná, je nutné ji předcházet. Každý pacient by měl být před zahájením terapie bisfosfonáty pečlivě vyšetřen zubním lékařem. Všechny extrakce zubů je vhodné provést před zahájením terapie bisfosfonáty. V ústech se ponechávají jen ty zuby, které budou ještě delší dobu sloužit. Je přirozené, že v momentě, kdy je u někoho diagnostikována závažná celková choroba jdou ostatní záležitosti stranou. Vzhledem k riziku závažných komplikací by si ale měl každý těch několik desítek minut na návštěvu zubního lékaře vyhradit. Osteonekróza čelisti se sice velice špatně léčí, ale lze jí úspěšně předcházet. Moderní zubní lékařství umí zachránit mnoho zdánlivě ztracených zubů, proto je i během terapie bisfosfonáty nutné docházet na běžné, pravidelné prohlídky k zubnímu lékaři. Při běžném ošetřování zubů jako jsou výplně (plomby) nebo korunky vznik osteonekrózy čelisti nehrozí. Vždy však vašeho zubního lékaře upozorněte na to, že užíváte bisfosfonát a že se obáváte rozvoje osteonekrózy čelisti. Pokud již je nutné některý zub extrahovat je vhodné přerušit podávání bisfosfonátu a nutné je podávání antibiotik před vytržením zubu i několik týdnů po něm. Nejdůležitější v boji proti vzniku osteonekrózy jsou však stále pravidelné zubní prohlídky a léčba i drobných zubních kazů a zejména pečlivá hygiena.

Publikováno v dubnu 2011, Bulletin-klubový časopis

Autor: MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D., Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF MU a FN Brno

Léčba bisfosfonáty u pacientů s MM

Bisfosfonáty jsou léky chemickou strukturou podobné látkám používaným v domácnosti ke změkčení vody a ochraně spotřebičů před ukládáním vodního kamene. V lidském těle je základem jejich účinku skutečnost, že se dokáží navázat do kosti a následně na sebe navázat ionty vápníku a tím kost zpevnit. Bisfosfonáty mají však i přímý efekt na buňky kostí, které jsou zodpovědné za odbourávání kosti tím, že tlumí jejich aktivitu a tak zabraňují vzniku tzv. osteolytických ložisek v kostech. Osteolytická ložiska a oslabení kostí jsou jedním z hlavních projevů mnohočetného myelomu. Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že podávání bisfosfonátů pacientům s myelomem je velice výhodné, protože zabraňuje dalšímu vzniku ložisek a oslabení kostí způsobeným myelomem. Bisfosfonáty je možné podávat perorálně ve formě tablet anebo ve formě nitrožilní infúze. Doposud nebyla prokázána vyšší účinnost infúzí nežli tablet. Je však zřejmé, že rychleji nastoupí účinek infúze než tablet, avšak z dlouhodobého pohledu není v účinku rozdíl. Bisfosfonáty se dělí na dvě skupiny a to na dusík obsahující bisfosfonáty (např. Pamidor, Zometa a Bondronat) a na ty, které dusík neobsahují (např. Bonefos). Bonefos a Bondronat je možné užívat ve formě infúzí. Tablety je nutné užívat nalačno a zapít větším množstvím vody, po spolknutí léku je doporučováno nejíst, v případě užití Bonefosu nejméně jednu hodinu, vhodnější je však nejíst až dvě hodiny po užití. U Bondronatu stačí dodržet interval alesoň 30 minut. Tablety se užívají denně. Podávání infuze s Pamitorem by mělo trvat 90 minut, v případě Zomety a Bondronatu stačí dodržet dobu podávání v rozsahu 15 minut, infúze se podává zpravidla 1x měsíčně. Názor na délku podávání bisfosfonátů není jednotný, v minulých letech, kdy nebyly dostupné nové léky pro léčbu mnohočetného myelomu se doporučovalo podávání bisfosfonátů po celou dobu léčby od zjištění diagnózy. Nyní hlavně kvůli nežádoucím účinkům léčby a výbornému efektu Thalidomidu, Velcadu a Revlimidu je doba podávání bisfosfonátů při dosažení remise myelomu omezována. Důležité je však si uvědomit, že při návratu choroby je vždy vhodné léčbu bisfosfonáty znovu obnovit. Mezi závažné nežádoucí účinky patří zhoršení funkce ledvin, které bylo popsáno u všech bisfosfonátů snad s výjimkou Bondronatu a vznik nehojícího se defektu v čelisti tzv. osteonekrózy čelsiti. U pacientů s myelomem je třeba opatrnosti neboť u některých mohou být lednviny postiženy už právě samotným myelomem. K zamezení dalšího poškození ledvin je nutné pravedelně monitorovat funkce ledvin v krvi a případně bisfosofonáty při zhoršení vůbec nepodat či snížit podávanou dávku. Při infúzní léčbě je vhodné zvýšit objem infúze, i když se tím prodlouží doba jejího podání, například v případě Zomety z běžných 15 minut na 60 minut. Osteonekróza čelisti není život ohrožující komplikací, ale je velice nepříjemná. Jedná se o nehojící se defekt čelisti a to nejčastěji spodní, zpravidla vznikající po vytržení zubu. Nutno říci, že vzniká pouze po dusík obsahujících bisfosfonátech (Pamidor, Zometa, Bondronat) a ne po Bonefosu. Komplikace je to velice obtížně řešitelná a proto je hlavním opatřením důsledná prevence jejího vzniku. Vždy je tedy vhodné ještě před léčbou bisfosfonáty provést stomatologické vyšetření i s případným vytržením postižených zubů a pokud je nutné vytržení zubu v průběhu léčby bisfosfonáty je doporučeno tyto přechodně vysadit a užívat preventivně antibiotika. Pokud jsou tato opatření splněna, je riziko dvou zmiňovaných závažných nežádoucích účinků minimalizováno. Z méně závažných nežádoucích účinků se může po infúzi objevit horečka a po požití tablet trávící potíže. Celkově však zásadně převažuje pozitivní efekt bisfosfonátů na stav kostí a proto doporučujeme jejich užívání všem pacientům s myelomem, pokud nejsou k jejich vysazení závažné důvody anebo pokud jsou dlouhodobě v klidové fázi myelomu tedy tzv. remisi.

Publikováno v prosinci 2010, Bulletin-klubový časopis

Autor: MUDr. Luděk Pour, Ph.D., Interní hematoonkologická klinika, FN Brno