Diskusní panel 2023
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí – účastníci semináře
Otázka č. 1.:
Již několikrát jsem narazil na to, že lékaři hovoří o špatném a dobrém myelomu. Co tím mají na mysli, jak mám takové rozdělení chápat?
Obecně toto rozdělení používáme pro odlišení míry rizikovosti mnohočetného myelomu. Vycházíme z cytogenetických nálezů, které nám ukážou, jakou má myelom prognózu. Podle jednotlivých znaků, které z výsledků tohoto vyšetření vyčteme umíme myelom lépe posoudit, odhadnout, jak se bude chovat a je to pro nás důležité z hlediska volby léčebné strategie. Pokud výsledky ukazují, že by se mohlo jednat o „špatný“ myelom, potom víme, že se myelom s 90 % pravděpodobností vrátí a možná i v nějaké agresivnější formě. Tyto pacienty hned od začátku léčíme velmi intenzivně, konkrétně jim nabízíme a doporučujeme podstoupit tandemovou autologní transplantaci (dvě transplantace v rozsahu šesti měsíců) a dáváme přednost tzv. trojkombinacím (léčebný režim obsahující tři léky).
Otázka č. 2.:
Lékaři často hovoří o pacientech se standardním rizikem nebo vysokým rizikem. O jakém riziku hovoří?
Odpověď na tuto otázku je v podstavě stejná jako na otázku předchozí. I v tomto případě vše záleží na výsledku cytogenetického vyšetření a dalších doplňkových parametrů, které při vyšetření hodnotíme. Podle toho rozdělíme pacienty do jednotlivých rizikových skupin (vysoké riziko nebo standardní riziko; špatný myelom nebo dobrý myelom) a podle toho, do kterého rizika člověk spadá plánujeme léčbu. Kromě toho, co už zaznělo přidám, že rovněž záleží na rozsahu postižení organismu (stav kosterního systému, páteře, ledvin apod.), tomu rovněž přizpůsobujeme plánované léčebné postupy a jejich intenzitu.
Otázka č. 3.:
Co znamená, že se mění hodnoty S lambda a S kappa a jejich poměr?
Standardním ukazatelem aktivity nemoci je hladina paraproteinu a tuto hodnotu vnímáme jako dominantní (intenzivně ji sledují lékaři i pacienti). U většiny pacientů vidíme souvislost mezi hladinou paraproteinu a hladinou lehkých řetězců. Jinak řečeno, u většiny pacientů s vysokou hladinou paraproteinu je vysoká také hladina jednoho z těchto ukazatelů (S lambda nebo S kappa). Pro lékaře je ovšem důležitější hladina paraproteinu. U některých pacientů dochází k tomu, že mají paraprotein nulový nebo lehce zvýšený a jsou zvýšeny pouze hladiny lehkých řetězců. U těchto pacientů se potom zásadním ukazatelem stávají hladiny lehkých řetězců. Ty lékaře upozorňují na to, jestli je pacient v remisi nebo v progresi.
Shrnu: ukazatel hladiny S lambda nebo S kappa je pro lékaře důležitý jen tehdy, pokud má pacient nulové nebo nízké hladiny paraproteinu. V takovém případě lékař začíná intenzivněji sledovat jeden ze dvou typů lehkých řetězců (jeho poklesy a vzestupy). Ovšem pozor, lehké řetězce nikdy nedosáhnou nulové hodnoty. Častá obava pacientů je založena na předpokladu, že pokud nedosahují nulové hodnoty lehkých řetězců nemohou být v remisi. Není tomu tak, lehké řetězce se mohou pohybovat okolo hodnoty 20 mg/l a přesto pacient v remisi je. Řečeno jednou větou: cílem lékařů je v případě paraproteinu dosáhnout nulových hladin; cílem v případě lehkých řetězců je dosáhnout normálních hladin a normálního poměru kappa a lambda.
Otázka č. 4.:
Lze předpokládat, že se u pacienta v parciální remisi objeví relaps dříve, než u pacienta v kompletní remisi? Jaká je prognóza v obou případech, liší se nějak?
Než odpovím, pokusím se vysvětlit podstatu otázky trochu srozumitelněji. Tazatel se v podstatě ptá: když došlo po transplantaci k poklesu špatné bílkoviny jen o polovinu (parciální remise), znamená to, že se nemoc vrátí rychleji nebo je to stejné/podobné, jako v případě, že špatná bílkovina vymizela úplně (kompletní remise).
Obecně se dá říct, že čím méně špatné bílkoviny v organismu je, tím méně je v kostní dřeni „špatných krevních buněk“ (myelomových buněk) a tím je samozřejmě i menší šance, že se nemoc znovu vrátí. Upozorním ovšem na jinou věc, která se moc nezmiňuje. Lékaři neustále hovoří především o počtu „špatné bílkoviny“ (paraproteinu) nebo o počtu „špatných krevních buněk“, ale doposud nezaznělo, že ty zbylé krevní buňky jsou také agresivní. Může se stát, že lékaři zničí 99 % špatných buněk, ale to zbývající jedno procento buněk v kostní dřeni (zbytková nemoc; MRD) rozhodně nejsou „hodné buňky“. S velkou pravděpodobností jsou to naopak agresivní buňky, které byly schopny odolat léčbě. Pokud celou situaci začneme chápat v tomto světle, potom musíme dojít k závěru, že nejde jednoduše stanovit, zda je dosažení kompletní remise výhodnější než dosažení remise parciální. Záleží na počtu a agresivitě „zbytkových buněk“. Nicméně faktem je, že čím je nižší hladina špatné bílkoviny (paraproteinu) v krvi, tím nižší je hladina špatných buněk (zbytkové nemoci) v kostní dřeni a tím je menší pravděpodobnost, že se nemoc vrátí.
Otázka č. 5.:
Doporučili byste podstoupit transplantaci i v období, kdy nemoc „spí“? Kde vidíte negativa a pozitiva? Mohla by transplantace v takovém případě mít pozitivní vliv na hladinu MRD?
Princip transplantace je založen na předpokladu, že lékaři před tímto léčebným postupem na nejvyšší možnou míru organismus od špatných buněk „vyčistí“. Pokud použiji termín z otázky, znamená to, že se transplantaci snažíme dělat vždy v okamžiku, kdy myelom „spí“. Čím více se lékařům podaří nemoc potlačit, tím lépe. Ideální by bylo, pokud by MRD (zbytkový počet špatných buněk) dosáhl toho nejnižšího počtu už v době před transplantací. Autologní transplantace funguje jako další mocný prostředek k prohloubení léčebné odpovědi, jinak řečeno, napomůže k likvidaci dalších špatných buněk, které stále v krvi a kostní dřeni přežívají. Prodlužuje se tak doba okamžiku návratu nemoci. Znovu tedy opakuji to, co zaznělo před chvílí, čím nižší je hladina špatných buněk v kostní dřeni (hodnota MRD), tím je menší pravděpodobnost, že se nemoc vrátí.
Otázka č. 6.:
Existují v rámci ČR písemně stanovená doporučení/pravidla, které by měl pacient s myelomem dodržovat po propuštění z nemocnice po absolvování transplantace?
Zcela jistě existují, ovšem v rámci každého transplantačního centra. Plzeň je největším transplantačním centrem v ČR, proto si dovolím některé z našich pravidel zmínit. Doporučujeme, aby zhruba 14 dnů po transplantaci pacienti jedli pouze tepelně upravenou stravu, nejen kvůli infekci ale také kvůli tomu, že vařená strava je ke sliznici zažívacího traktu o něco přívětivější a lépe se stráví. Ke snadnější stravitelnosti jídla přispívá také to, že jídlo není kořeněné a je připraveno spíše varem nebo dušením než smažením. Vždy doporučujeme vyhýbat se po nějakou dobu větším kolektivům jako jsou kina, nákupní střediska nebo MHD a lidem s virózou, hlavně pokud jde o malé děti, jejichž infekce jsou většinou agresivnější. Nicméně, na podkladě aktuálních dat se začíná pomalu uvažovat o tom, že v budoucnu by ani tato opatření nebyla nutná.
Otázka č. 7.:
Trochu se ztrácím v názvosloví. Lékaři hovoří o genové terapii, buněčné terapii, imunoterapii a tvrdí, že jde o stejnou léčbu. Proč se tedy nazývá různě?
Někdy je to opravdu obtížné, ale jednoduše řečeno, hlavní rozdíl je v odlišnosti mechanismu působnosti. Pokusím se připodobnit k tomu, co si většina pamatuje. Máme za sebou období, kdy jsme měli k dispozici pouze chemoterapii a najednou se objevila bioléčba. Chemoterapie byla a stále je velmi náročná s množstvím nepříjemných nežádoucích účinků a předpona bio v mnoha lidech evokovala pocit, že jde o něco zdravějšího, šetrnějšího a účinnějšího. Bohužel bioléčba není založena na přírodní bázi, jde o prakticky stejně vyráběné chemické léky, jen fungují trochu jinak. Klasická chemoterapie ničí prakticky všechny buňky, jak ty nádorové, tak všechny buňky v jejich okolí (proto se objevuje tolik nežádoucích účinků). Biologická léčba je více cílená, takže se zaměřuje především na buňky nádorové a to tak, aby došlo k co nejmenšímu poškození okolních zdravých buněk.
S novou terminologií je to podobné. Imunoterapie funguje na principu intenzivního zapojení vlastního imunitního systému konkrétního člověka do léčebného procesu. Pokud to zjednoduším a polidštím, potom by se dalo říci, že léky tohoto typu ničí nádorové buňky tak, že „říkají“ imunitnímu systému: „vy si ten nádor zničte, já jen trochu pomůžu“.
Genová terapie v případě myelomu není tou genovou terapií, o které se hovoří v souvislosti s jinými, často dědičnými chorobami dětského věku. V případě myelomu se opět jedná spíše o imunoterapii, možná bychom mohli použít přesnější opis a říci, že se jedná o léčbu geneticky modifikovanými bílými krvinkami. Jednoduše řečeno, vezmeme T-lymfocyty, specifickým způsobem je upravíme tak, aby zvládli ničit nádorové buňky a pak je vrátíme zpět do organismu. Vidíte, že způsob léčby je víceméně podobný, ale záleží na mechanismu, jakým má léčba v organismu působit.
Otázka č. 8.:
Jak vidíte budoucnost v terapii CAR-T? Myslíte si, že bude v nejbližší době v ČR terapie CAR-T dostupná i pro pacienty, kteří nejsou silně předléčeni?
Z mého pohledu je CAR-T typ terapie, která se bude v budoucnosti intenzivně rozvíjet. Jak významného postavení v budoucnosti dosáhne je v tento okamžik těžce odhadnutelné a myslím, že to přesně neví vůbec nikdo. Pro nejbližší budoucnost můžeme rozhodně počítat s různými klinickými studiemi, některé už dokonce běží. Máme k dispozici studii pro starší pacienty v rámci primoterapie, což je naprosto nestandardní. Většina nových léků ve studiích není určena pro pacienty, kteří s léčbou začínají, protože tito lidé mají největší šanci dosáhnout co nejlepších léčebných výsledků, a proto se volí vysoce ověřené léky. Na tom je vidět, že lidé, kteří studii navrhovali a schvalovali tomuto novému léčebnému postupu hodně věří, jinak by studii v této podobě nenavrhli.
Od nového roku bude k dispozici další studie, ve které se bude, rovněž v rámci primoterapie, srovnávat u nově diagnostikovaných pacientů indikovaných k transplantaci účinnost CAR-T terapie s účinností autologní transplantace. Pokud budou výsledky této klinické studie odpovídat všeobecným očekáváním, potom by v budoucnu mohla CAR-T terapie nahradit autologní transplantaci. Toto tvrzení je ovšem pouhým předpokladem, zatím nejsou k dispozici ani data požadovaného rozsahu ani dostatečné zkušenosti. Krátká odpověď by tedy zněla takto: bohužel to nevím a myslím si, že to s jistotou neví nikdo.
Otázka č. 9.:
Při použití bi-specifických a tri-specifických protilátek i při terapii CAR-T se rozvíjejí různě silné infekční komplikace. Nakolik je podle dosavadní zkušeností považujete za zvladatelné a nakolik za závažné?
Odpověď na tuto otázku rozdělím do dvou částí. Dnes s jistotou víme, že zhruba 80 % pacientů s myelomem má hned od začátku problémy s poruchou imunitního systému. Ještě předtím, než je zahájena léčba, je u těchto lidí zjištěna nějaká porucha imunitního systému a oni mají různě závažné problémy s infekcemi. Je tomu tak proto, že myelom vzniká z B-lymfocytů a z těch se místo zdravých imunoglobulinů tvoří plazmocyty. U zdravých jedinců se z B-lymfocytů vytvoří imunoglobuliny a ty jsou zodpovědné v případě setkání s infekcí za tvorbu protilátek a imunitní obranu. Což se u lidí s myelomem neděje. U nich je přirozená imunita ničena působením myelomu.
Pokud se vrátím k bi-specifickým a tri-specifickým protilátkám, a nejen k nim, ale v podstatě ke všem způsobům léčby, které používáme, potom děláme jednu věc. Podáním léčby dále snižujeme funkci imunitního systému. Takže ano, jedná se o velký problém, naštěstí máme dnes k dispozici mnoho různých možností, jak imunitní systém podpořit. Rozhodně velmi pečlivě hlídáme pokles imunoglobulinů a jakmile jejich pokles překročí únosnou míru, je možné podávat podpůrné léky. Podle zkušeností z našeho pracoviště mohu říci, že od okamžiku zahájení podávání imunoglobulinů našim pacientům se nám o 70 % snížil počet infekcí a zároveň se samozřejmě snížila spotřeba antibiotik.
Otázka č. 10.:
Jak je to s imunoterapií v zahraničí? Mají tam větší možnosti s podáváním tohoto typu léčby? Pokud ano, jaké jsou jejich dosavadní zkušenosti?
Většina pracovišť s imunoterapií začíná, větší zkušenosti mají pouze ta specializovaná centra, která měla možnost zařazovat nemocné do klinických hodnocení/studií. Nicméně je nutné připomenout, že tento typ léků byl celosvětově schválen teprve nedávno, takže moc pozadu nejsme. Také musím připomenout, že v tento okamžik (podzim 2023) jsou bez zásadních regulací imunoterapií léčeni pouze pacienti v USA, kteří ovšem léčbu nemají většinově hrazenu, což znamená, že si vše hradí na vlastní náklady. V Evropě je situace velmi podobná. V naší zemi došlo ke chválení používání preparátů z oblasti CAR-T léčby a také bispecifických protilátek. Nyní procházíme obdobím, kdy se jedná o stanovení úhrad. Doufám, že z mých slov vyplývá, že zcela jistě nejsme v cíli, vše ještě bude nějakou dobu trvat, ale určitě na tom nejsme hůř než ve světě.
Otázka č. 11.:
Je v ČR v tuto chvíli některý lék řazený do skupiny imunoterapie dostupný i mimo studii? Jaké jsou první zkušenosti s jeho použitím?
Ano, takové léky tady jsou a nemáme s nimi první zkušenosti, ale máme zkušenosti mnoholeté. Jedná se zejména o protilátky typu daratumumab nebo isatuximab a myslím, že naše zkušenosti s těmito látkami jsou opravdu výborné. Aspoň ta moje taková je a kolegové to snad potvrdí. Možná mnozí víte, že o těchto lécích hovoříme na pacientských setkáních a ukazujeme vám různé složité grafy. Často se tam objevují různé zkratky označující léčebné režimy (např. DaraRd, který je z našeho hlediska nejvhodnější pro použití při relapsu). Všichni si přejeme, aby se tento léčebný režim co nejdříve dostal do první linie léčby, kde se naplno projeví jeho potenciál. Zatím to můžeme sledovat pouze v klinických studiích. Už teď ale můžeme říci, že jak v případě daratumumabu, tak v případě isatuximabu evidujeme minimální nežádoucí účinky. Výhodou je určitě možnost podkožní aplikace obou látek.
Otázka č. 12.:
Myslíte si, že umělá inteligence v nejbližší době zasáhne do léčby mnohočetného myelomu? Nebo už do ní nějakým způsobem zasahuje? Přináší pacientům nějaké výhody?
Na tuto otázku nemám jednoduchou odpověď. Nejdřív zmíním, že z mnoha různých důvodů se širšího příchodu umělé inteligence (AI) obávám a jedním z nich je fakt, že dle mého názoru značně předbíháme dobu a svět na to ještě není připraven. Navíc nevyzpytatelnou proměnou celého nastupujícího směru se stává člověk, který do systému AI vkládá vstupní informace. Z obecného pohledu samozřejmě techniku vnímám jako užitečného pomocníka, který dokáže v mnoha směrech usnadnit život člověka. Neměli bychom se ovšem dostat do situace, kdy by AI zasahovala do věcí, které si nepřejeme. Tyto mnou vyjádřené obavy nesdílím pouze já, ale mnozí další odborníci.
Na druhou stranu je fér říci, že už v tuto chvíli nám AI v medicíně výrazně pomáhá, například v radiodiagnostice. Zde existují nastavené algoritmy, pomocí nichž AI hodnotí nálezy, protože je mnohem citlivější než člověk. V tomto případě její úlohu vnímám jako velmi nápomocnou. Ovšem co se týká plánování léčby jsem spíše skeptický a další vývoj nedovedu vůbec odhadnout.
Otázka č. 13.:
Lze odhadnout poměr, kolik pacientů se v ČR léčí v rámci studií a kolik mimo ně? Existují kritéria, která by stanovovala, kdy je pro pacienta výhodnější léčba v rámci studie a kdy je výhodnější léčba mimo ni?
Obecně můžeme říct, že zhruba polovina pacientů v ČR se léčí v klinických studiích, v některých léčebných centrech je ten počet vyšší, v jiných nižší. Podle toho, jak jsou v konkrétních centrech studie dostupné. Kritéria, která by hodnotila výhodnost nebo nevýhodnost vstupu pacienta do studie, taková kritéria neexistují. Vychází to i ze smyslu provádění studií. Snažíme se jimi prokázat, že nová léková kombinace je pro pacienta vhodnější než kombinace léčby standardní. V okamžiku, kdy lékař pacientovi vstup do studie navrhuje, vychází jeho rozhodnutí většinou z jeho dlouhodobé klinické praxe a jeho nejlepšího vědomí a svědomí vedené snahou nabídnout to nejlepší, co má v rámci léčby k dispozici. Na druhou stranu by měl lékař v okamžiku, kdy vstup do klinické studie pacientovi nabízí, nabídnout rovněž léčbu standardní a další alternativy, které připadají v úvahu.
Ještě bych rád zmínil jednu věc, která může být pro vaše rozhodování zásadní. U standardní léčby jsme vám schopni přesně říct jaká je statistická doba přežití a jaké jsou účinky léčby. Pokud vstupujete do studie, tyto informace většinou nemáme k dispozici. K nám se však většinou dostávají studie ve vyšších fázích, což znamená, že o chování testované léčebné kombinace ve smyslu její toxicity a účinku určité množství informací máme. Proto si dovolím tvrdit, že vám nenabízíme čistý experiment (tedy léčebné kombinace, o kterých nevíme zhola nic), ale nabízíme něco, v co sami máme důvěru a myslíme si, že vám zlepší život i kvalitu života.
Publikováno v Bulletinu-klubovém časopisu říjen 2023 a prosinec 2023.
Diskusní panel 2022
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí – účastníci semináře
Otázka č.1:
Většina článků a zpráv o myelomu, které jsem zatím četl, jsou pro tzv. „dobrý myelom“. Jaké vyhlídky v léčbě myelomu aktuálně máme my, kteří máme tzv. „nepříznivý myelom“? Jaký vývoj nemoci lze u nás očekávat?
Na tuto otázku není jednoduché odpovědět. Někdy opravdu pro zjednodušení používáme označení dobrý myelom nebo špatný myelom. Pokud u zjednodušení zůstanu, dalo by se říci, že pokud máme dva pacienty, kteří mají podobný věk, podobnou charakteristiku nemoci a v některých ohledech dokonce podobné výsledky, tak se mohou lišit ohledně prognózy a potom hovoříme o špatném myelomu. Otázkou zůstává, zda stávající léky nebo léky, které k nám postupně přicházejí dokáží prognózu těchto pacientů zásadním způsobem změnit. Stávající lékové kombinace, které máme k dispozici, kromě naprosto nové imunoterapie (u ní v tento okamžik nevíme jaký prognostický vliv má a jestli ho má vůbec), zatím situaci nemění – tedy špatný myelom zůstává špatným a dobrý zůstává dobrým.
Neznamená to ale, že by se vůbec nic neposunovalo. Naopak. U myelomu se prognóza obecně zlepšuje, doba přežití do progrese se prodlužuje a také se zdvojnásobila. Podle sledovaných výsledků vidíme, že tento posun je u obou zde zmiňovaných skupin stejný – tedy ten námi sledovaný časový interval nebo řekněme prognostický rozdíl mezi dobrým a špatným myelomem se nemění. Přesněji řečeno, nijak se neprodlužuje v neprospěch pacientů s horší prognózou. Jak jsem již řekl, víme, že stávající léčebné kombinace tento prognostický rozdíl nijak nemění, pokud se prodlouží doba přežití u pacientů s „dobrým myelomem“, stejně tak se prodlouží prognóza i u pacientů se „špatným myelomem“. Uvidíme, co nás čeká do budoucna s nově příchozími možnostmi léčby. Já osobně věřím, že se objeví léčba, která tento dosavadní prognostický rozdíl setře a už nebudeme muset hovořit o dobrém a špatném myelomu. Nevylučuji, že vznikne jiné dělení, ale nechci předjímat.
Otázka č. 2:
Jaká je nyní doba dožití pacientů s „nepříznivým myelomem“? Mám ve větším léčebném centru naději na lepší léčbu? Pokud ano, proč tomu tak je?
Odpověď na tuto otázku uchopím trochu jinak. Nebudu říkat, jaká je doba dožití u pacientů s nepříznivým mnohočetným myelomem, protože je to vysoce zavádějící. Když se takto ptáte, vycházíte z informací pouze o tom, že váš myelom má nějaké cytogenetické znaky. Je ovšem potřeba pracovat i s tím, že vliv na dobu přežití má rovněž váš věk, další přidružená onemocnění, infekce a další nepříznivé účinky léčby. Součet všech těchto vlivů a mnohých dalších má v konečném důsledku vliv na to, jaká je doba přežití. Celková doba přežití vůbec nemusí souviset s tím, jestli se o vaší prognóze hovoří jako o příznivé nebo o nepříznivé.
Zhruba před 25 lety, kdy jsem se léčbě myelomu začal intenzivněji věnovat, byly známy úplně jiné cytogenetické odchylky, podle kterých se dalo usuzovat na dobrou nebo špatnou prognózu než v současné době. Nové léky totiž tyto dříve prognosticky využívané cytogenetické změny potlačily. Nicméně v současné době známe zase jiné odchylky a časem možná přijdou nové léky, které je zase potlačí. Pokud mohu, doporučil bych vám, abyste se neptali na přesnou dobu dožití, protože to číslo, které uslyšíte vůbec nemusí platit, a přitom vám může způsobit mnoho bezesných nocí.
Všechny pacienty léčíme stejně, k dispozici nejsou různé léky pro pacienty s dobrou a špatnou prognózou. Jak se doba posunuje, dostáváme do rukou nové a nové léky, které mohou překonat nepříznivé cytogenetické faktory, podobně jako se to stalo v minulosti. Ještě jednou připomínám, nezapomínejte na vliv psychického stavu na průběh, léčbu i prognózu vaši nemoci. Pokud hned v začátku propadnete chmurám kvůli tomu, že váš myelom je označen jako prognosticky špatný, je to psychologicky nekomfortní situace. Vyvarujte se tohoto vnitřního programování. Raději celou situaci vnímejte tak, že léčbu mnohočetného myelomu je nutné řešit komplexně včetně usměrňování všech dalších přidružených nemocí. Nemusí to být pouze cytogenetické změny na jejichž základě vám někdo na začátku nemoci řekl, že jde o příznivý nebo nepříznivý myelom.
Otázka č.3:
Lze obecně říci, jaké komplikace (nejčastěji se vyskytující) mohu u myelomu očekávat? Lze jim nějak předcházet? Mohu se na ně nějak připravit?
Komplikace bych pro lepší pochopení rozdělil do dvou skupin, a to na komplikace, které vznikají z důvodu samotného onemocnění a na ty, které vznikají z důvodu podávané léčby. První skupinu – komplikace vznikající z důvodu samotného onemocnění – lze rozdělit do několika kategorií. První kategorie zahrnuje problémy vznikající z důvodu narušení funkce kostí jako opěrného aparátu. Pokud je myelom ve své aktivní fázi, potom jeho množící se buňky narušují strukturu kostí a kvůli tomu patří k nejčastějšímu trápení pacientů bolest (např. zad), a to často bolest velmi silná. Může dokonce docházet k samovolným zlomeninám či různému jinému poškození kostí. Tuto komplikaci jako lékaři opravdu neradi vidíme a jsme vždy velmi rádi, pokud onemocnění diagnostikujeme dřív, než k tomuto typu komplikací dojde. Bohužel zkušenost s bolestí má většina našich nemocných.
Druhou kategorii představuje skupina komplikací vznikající rovněž z důvodu narušení funkce kostí, ale v tomto případě jde o poruchu funkce kostní krvetvorby. Pokud uvnitř kostí bují myelomové buňky dochází v kostní dřeni k útlaku tvorby krvinek. Útlakem tvorby červených krvinek (erytrocytů) dochází k rozvoji chudokrevnosti (anemie) a samozřejmě také k rozvoji příznaků s tím souvisejících – člověk je méně výkonný, je hodně a často unavený nebo se může projevit dušnost. Dále může docházet k útlaku tvorby bílých krvinek (leukocytů), což má za následek snížení obranyschopnosti a vyšší náchylnost k rozvoji infekcí. Také se může snižovat počet krevních destiček (trombocytů), což v konečném důsledku vede ke krvácivým projevům (drobné tmavé tečky na kůži, modřiny, krev v moči, krvácení z nosu apod.).
Třetí kategorie možných komplikací je způsobena faktem, že nemoc vyrábí „špatnou bílkovinu“, znáte ji pod názvem paraprotein. Paraprotein sám o sobě se vůči tělu nechová nijak zvlášť agresivně. Problém je ovšem v tom, že koluje v krevním oběhu, tedy je přítomen v celém organismu. Pokud je ho v krvi hodně, potom dochází ke zvýšení její hustoty a jednoduše řečeno, může docházet k „ucpávání orgánů“. Nejčastěji jsou tímto jevem postiženy ledviny, kdy může dojít až k selhání jejich funkce.
Všechny výše zmiňované komplikace jsou pro myelom typické a bohužel ani jednu z nich nejste jako pacienti schopni jakýmkoliv způsobem ovlivnit. Jediné ovlivnění těchto v čase se postupně rozvíjejících nepříznivých vlivů spočívá v tom, že je myelom včas diagnostikován. Dále se jejich dalšímu rozvoji zabrání včasnou a odpovídajícím způsobem vedenou léčbou. Ještě bych zmínil další důležitou věc a tou jsou pravidelné kontroly po ukončení aktivní fáze léčby. Díky tomu je možné oddálit nebo vyhnout se možnému návratu onemocnění. Ne vždy je to samozřejmě možné. Pokud k návratu nemoci dojde, může pravidelná kontrola včas zachytit znovuobnovení aktivity myelomu a tím se zvyšuje šance pro účinné ovlivnění jeho další aktivity. Také můžeme daleko efektivněji předcházet rozvoji různých komplikací nebo jim včasnou léčbou dokonce zabránit.
Pak je zde druhá skupina komplikací – ty, které vnikají v souvislosti s léčbou. Tato skupina komplikací je vysoce různorodá a my se vždy dopředu snažíme vás na ně upozornit, a především se snažíme těmto komplikacím v maximální míře předcházet nebo co nejvíce zkrátit dobu jejich přítomnosti. Určitě budete mít mnozí zkušenost s tím, že pokud je to jen trochu možné, snažíme se co nejrychleji snížit dávku léku, který komplikace způsobuje, v některých případech dokonce dochází k přerušení jeho podávání. Nejtypičtějšími projevy, se kterými se potýkáme jsou neuropatie, ale také to mohou být průjmy, zácpy či další různé komplikace způsobené nežádoucími účinky léků. Tyto komplikace řešíme s konkrétním pacientem s ohledem na to, jaký typ léčby podstupuje.
Otázka č. 4:
Jak velký vliv má psychika a způsob našeho života na délku života s myelomem (případně na jeho prodloužení). Co mohu pro sebe udělat já?
Pokud mám odpovědět na tuto otázku jednoduše a krátce, potom bych řekl, že vliv psychiky na náš život, a to nejen s myelomem, je velký. S doplněním, že u každého člověka žijícího s myelomem je tento vliv různě velký a má různý dopad. Také bohužel dopředu nevíme, nakolik a zda bude vliv psychiky u toho kterého člověka nápomocen. To, co víme a co se stále různými způsoby potvrzuje je fakt, že existuje nějaké spojení mezi naší psychikou a naší imunitou (naší obranyschopností). Bylo by divu, pokud by tomu tak nebylo.
Také víme, že boj s myelomem není jen bojem námi podávaných léků proti nemoci s názvem mnohočetný myelom, ale je tu ještě další důležitý partner a tou je vaše obranyschopnost. A vy sami máte unikátní možnost svým způsobem života a s pomocí vyrovnané psychiky ovlivňovat svou obranyschopnost. Dosah tohoto ovlivnění není jednoduše uchopitelný či měřitelný. Pozor, v žádném případě není možné tvrdit, ani to tak chápat, že je možné jen s pomocí psychiky vyléčit myelom. Myslím si však, a zkušenost pozorovaná u mých pacientů to potvrzuje, že u některých lidí může vyrovnaný psychický stav být důležitou součástí tohoto křehkého prostředí, kterým lidský organismus bezesporu je. A že může v mnoha případech přispět ke zdárnému průběhy léčby. Pokud byste k tomu tématu chtěli slyšet víc, tak doporučuji semináře a přednášky Ing. PhDr. Martina Pospíchala (dohledatelné na www.MysliProtiRakovině).
Co pro dobrý psychický stav můžete udělat vy sami? Pokud bych směl poradit a upozornit na tři konkrétní věci, potom by to byly tyto. Neupírejte si spánek. Pokud je to možné, spěte, kdykoliv cítíte potřebu spánku a pokud máte se spánkem potíže neobávejte se na přechodnou dobu požádat o léky na spaní. Spánková deprivace nepřispívá k dobré funkci naší imunity. Vyřešte dlouhodobý stres. Pokud je ve vašem životě nějaký dlouhodobý, těžký stres, kterého se máte sílu zbavit, tak to udělejte. Téměř vždy je možné něco udělat, někdy razantně, někdy méně razantněji a někdy lze odstranit jen malou část z tohoto stresu. Záleží na vašich silách, ale např. změna vysoce stresujícího zaměstnání může představovat velkou životní úlevu. Věnujte se tomu, co vás baví. Vraťte se ke svým koníčkům, k tomu, co vás bavilo a na co jste neměli před příchodem nemoci čas. Poslouchejte hudbu, kterou máte rádi, buďte hodně v přírodě, malujte, tančete, věnujte se kutilství, prostě cokoliv, co vás naplňuje radostí a pohodou. Nevnímejte tyto činnosti jen jako zábavu nebo plýtvání časem, vnímejte ji jako důležitou součást vaší léčby, vylepšení vašeho zdravotního stavu.
Otázka č. 5:
Můžete odhadnout, kolik je v současné době v ČR pacientů s myelomem, kteří prodělali transplantaci ledvin? Jakým způsobem jsou pacienti k transplantaci indikování? Jaká je úspěšnost tohoto zákroku, jaká je pravděpodobnost, že se poškození ledvin znovu vrátí?
Netroufám si odhadnout, kolik je v současné době v naší zemi pacientů po transplantaci ledvin. Já sama mám v péči jednoho pacienta s amyloidózou po transplantaci ledviny. Transplantaci podstoupil před deseti lety a jeho stav je z hlediska amyloidózy stabilizovaný, žádný návrat ve smyslu změny funkce ledvin nenastal. Podle těchto zkušeností si troufám tvrdit toto - pokud pacient dosáhne kompletní hematologické remise, potom je jeho prognóza ohledně transplantace velmi dobrá.
Ani já neznám přesný počet pacientů v ČR, ale rád bych upozornil na dvě věci, které je dobré brát při rozhodování v potaz. Nespornou výhodou je, že transplantace ledviny zaručuje její plnou funkčnost a tím dochází k dramatickému zlepšení kvality života. Odpadají pravidelné, několika hodinové návštěvy dialýzy. Na druhou stranu pacienti po transplantaci ledvin musí dlouhodobě dostávat specifickou léčbu, tzv. imunosupresivní léčbu, což je léčba potlačující imunitu. Vzniká tak zvýšené riziko rozvoje infekce, ale také riziko rozvoje nádorového onemocnění. Také proto byl dříve myelom považován za kontraindikaci k transplantaci ledviny, právě pro to určité riziko návratu nemoci. V současné době s příchodem nových léků se tento názor mění, nicméně stále je navržení transplantace u pacienta s myelomem vždy pečlivě zvažováno, nejen s ohledem na riziko návratu nemoci, ale také s ohledem na celkovou zátěž organismu včetně snížení imunity, což může vést k dalším rizikům.
Doplnění: Já už jen mohu potvrdit, že vskutku jde o výjimečně prováděný postup, podle mých informací je v republice asi deset pacientů s myelomem po transplantaci ledviny. Na našem pracovišti jsme v posledních zhruba třech letech k transplantaci indikovali čtyři pacienty a shodou okolností jsou dnes dva z nich zde v sále s námi.
Otázka č. 6:
Když jsem hledal informace o myelomu, narazil jsem na zkratku MRD, mluví se o nějaké zbytkové nemoci. Jak to mám chápat, o jakou zbytkovou nemoc se jedná?
Pokusím se na tuto otázku odpovědět srozumitelně a stručně zároveň, což není úplně jednoduché. Dle mého názoru bychom se mohli tomuto tématu podrobně věnovat na příštím pacientském semináři, protože jde o problematiku budoucnosti. Dle mého odhadu bude problematika MRD v následujících dvaceti až třiceti letech významným tématem odborných diskusí. To, jakým tempem a s jakým úspěchem se budeme na tomto poli pohybovat, bude v nejvyšším zájmu nově diagnostikovaných pacientů a pacientů v prvním relapsu.
Zkratka MRD (anglicky Minimal Residual Disease) do češtiny překládaná jako zbytková nemoc, opravdu doslovně označuje zbytky nemoci vyskytující se v těle pacienta detekovatelné s použitím současných technologií. V současné době máme k dispozici nástroje, ty ovšem mají své limity. Jde o nástroje typu flowcytometrie nebo genetického rozboru a měřené hodnoty se snažíme posuzovat tak, abychom byli co nejpřesnější. Pokud pacient dosáhne kompletní remise, potom může od lékaře slyšet informaci o tom, zda je MRD negativní (zbytkové nádorové buňky nebyly detekovány) nebo MRD pozitivní (zbytkové nádorové buňky byly detekovány). Je však vždy nutné počítat s mírou citlivosti použitých měřících metod. Informace o MRD negativitě tedy znamená, že v současnosti dostupné a používané metody nejsou schopny v konkrétním organismu zachytit národové buňky. Informace o stavu MRD v organismu pro lékaře představuje podstatný nezávislý prognostický marker. V okamžiku, kdy jde o tzv. „udržitelnou“ hodnotu (při kontrolách nacházíme po dva roky stále MRD negativitu), lze usuzovat, že prognóza u takového pacienta bude velmi dobrá.
Konkrétně, dva roky stabilně měřitelná hodnota negativní MRD dovoluje konkrétnímu pacientovi potvrdit odhad doby do progrese s velmi vysokou pravděpodobností na sedm až osm let nejméně. Existuje dobrá pravděpodobnost, že tato doba bude daleko vyšší a určitá pravděpodobnost, že takový pacient bude moci být považován za vyléčeného. V klinických studiích se s hodnocením MRD pracuje velmi intenzivně, v každodenní klinické praxi stále existují významné překážky, které situaci komplikují. Předpokládáme, že v budoucnu budou pacienti v úvodu léčeni velmi intenzivně, právě proto, aby dosáhli dlouhodobě negativní MRD. Současné léčebné režimy ovšem doporučují, aby byli pacienti léčeni až do progrese. V ČR máme k dispozici režimy, které mají medián doby do progrese pět let a z našeho pohledu je nesmyslné, naprosto zbytečné, léčit je tak dlouho. Snažíme se proto uvažovat tak, že na základě potvrzené MRD negativity se po určitém čase léčba zastaví, protože další léčba je zbytná a prognóza zůstane stejná jako u nemocných, kteří stále léčbu podstupují.
Takto je možné ve zkratce popsat základní taktiku léčby budoucnosti. Intenzivně teď všichni pracujeme na tom, aby se stala skutečností. Věřím, že se během pěti let dostaneme do stavu, kdy naše současná moderní, účinná léčba bude podávána pouze limitovaně (stanovení tohoto limitu předpokládám na dva roky) a pak už budou pacienti žít bez léčby a s dobrým životním standardem. Domnívám se totiž, že v současnosti nastavenými léčebnými schématy mnohdy pacienty tzv. „přeléčujeme“. Klíč vidím ve schopnosti co nejpřesněji stanovit MRD negativitu či pozitivitu a díky tomu prokázat nutnost přenastavení současných léčebných schémat.
Existují ovšem určité limitace. První jsou detekční schopnosti metod a postupů s jejichž pomocí stanovujeme hladiny MRD. Stanovený výsledek MRD negativita totiž může znamenat, že v těle opravdu nejsou žádné nádorové buňky, ale také může znamenat stav, kdy nádorové buňky v těle stále v určitém množství přítomny jsou, ale v menším množství, než je rozlišovací schopnost metody, kterou k detekci používáme. Nejde o chybu, ale o nedokonalost stávajících metod. Je tedy nutné stále pracovat na vývoji nových, citlivějších metod a postupů s jejichž pomocí bychom mohli hladiny MRD stanovovat se stále vyšší přesností. Další limitaci představuje způsob odebírání vzorku pro vyšetření hladiny MRD. V současné době je s odpovídající výpovědní hodnotou použitelný pouze vzorek kostní dřeně a abychom s tímto hodnotícím parametrem mohli pracovat opravdu odpovědně, musel by se odběr provádět čtyřikrát ročně. Čtyři punkce kostní dřeně za rok u jednoho pacienta je vysoce zatěžující stav. Naším dalším velkým úkolem tedy je, najít způsob, jak se stejnou vypovídající hodnotou stanovit hladinu MRD z periferního odběru krve. Zatím jsme nebyli úspěšní, ale nevzdáváme se a pomalu postupujeme vpřed.
Otázka č. 7:
Jaký je rozdíl při podání daratumumabu v infuzní formě a ve formě podkožní injekce? Zajímalo by mě to například z hlediska pacientského profitu či vedlejších účinků, ušetření práce pro zdravotní sestry, finančního hlediska, dostupnosti ?
Toto je snadná otázka, aplikace podkožní injekce je rozhodně méně komplikovanější než aplikace infuze, přinejmenším z hlediska úspory času. Co se týká účinnosti, je stejná v obou formách. Také nežádoucí účinky vykazují obě formy podání téměř stejně ve prospěch podkožního podání, při kterém se tak často nevyskytují alergické reakce typické pro infuzní formu podání. Finanční hledisko je stejné a dostupnost je momentálně (17. září 2022) bez problémů, regulační orgány dovolují podávat obě formy
Otázka č. 8:
Je mi 50 let, v březnu 2020 mi byl diagnostikován MM s nepříznivým nálezem (4,14), po základní léčbě jsem absolvovala v 11/2020 a 2/2021 transplantaci, letos relaps od 6/2022 léčba dle IRD (Ninlaro, lenalidomid, dexamethazon). Je mi navrhována transplantace od cizího dárce, je to opravdu ta nejlepší varianta, která má prokazatelně lepší výsledky než transplantace vlastních buněk?
Toto je naopak velmi komplikovaná otázka. Možnost provést transplantaci od cizího dárce v případě pacientů s myelomem využíváme velmi zřídka a pouze v některých situacích. Pokud tuto variantu lékař navrhl, potom měl k dispozici zcela jistě podrobnější informace, než pouze ty, které jsou zde popsány. Nechci zabíhat do detailů, spíše bych odkázal na osobní rozhovor s konkrétním lékařem v rámci všech nálezů. Určitě se ke zvážení nabízejí i jiné alternativy, pokud ovšem tento postup lékař navrhl jako nejlepší alternativu, měl k tomu jistě dobrý důvod.
Otázka č. 9:
Existuje nějaký rozdíl mezi podstoupením transplantace a využitím nových léků? Není použití nových léků vhodnější způsob léčby než transplantace?
V této otázce má tazatel zcela jistě na mysli autologní transplantaci, tedy využití vlastních kmenových buněk. Přesto, že jde o metodu relativně starou (zhruba z osmdesátých let minulého století) a přesto, že při ní podáváme vysokodávkovanou chemoterapii (lék Melphalan), stále se jedná o standardní, účinný a vysoce používaný postup u všech pacientů do 65 let spíše do 70 let věku. Tato metoda má stále své opodstatnění, nic ji do současné doby nepřekonalo, byť využití kombinací nových léků je srovnatelné. Podstatné ovšem je, že léčebných možností bohužel nemáme k dispozici neomezené množství, a proto si nemůžeme dovolit některou z možností úplně zahodit.
Jednu věc bych chtěl ovšem opravdu zdůraznit, protože se na ni mnoho pacientů ptá. Podstoupení transplantace kostní dřeně není automatickou podmínkou úspěchu léčby. Existují pacienti, kteří nemohou postoupit transplantaci kostní dřeně (např. kvůli věku nebo různým přidruženým nemocem) a přesto mohou dosáhnout krásných léčebných výsledků.
Otázka č. 10:
Pro jaký typ pacientů je určena imunoterapie? Mohou je dostávat nově diagnostikovaní i pacienti v relapsu? Nebo pacienti s tzv. „nepříznivou“ formou myelomu?
Imunoterapie je určená pro všechny pacienty a předpokládáme, že se k ní postupně dostanou všichni pacienti, u kterých nastoupí relaps. V současné době se k imunoterapii nedostanou pouze nově diagnostikovaní pacienti s výjimkou těch, kteří jsou zařazení do příslušných klinických studií. To je pro ně zatím jediná možnost. Jinak imunoterapii používáme téměř u každého pacienta v prvním relapsu, u kterého nepředcházela transplantace kostní dřeně.
Otázka č. 11:
Jaký efekt od využití imunoterapie v léčbě myelomu očekáváte?
Už jsem to částečně zmiňoval ve své prezentaci, pokusím se pro lepší pochopení rozdělit do tří kategorií podle stadia léčby. Pokud hovoříme o dlouhodobě léčených pacientech (tzv. pokročilý myelom), potom se z mého pohledu jedná o zásadní, revoluční zlom v léčbě. Pokud hovoříme o pacientech, u kterých se relaps objeví v brzké době po ukončení léčby (tzv. časný relaps), jedná se o zásadní posun v léčbě. Jde o podobnou situaci, jako když se objevil režim DaraRd, po jehož podání je v současnosti možné dosáhnout dvojnásobné doby do progrese oproti použití režimů jiných. Předpokládám, že po použití imunoterapie se znovu zdvojnásobí doba do progrese. Pokud hovoříme o nově diagnostikovaných pacientech, v tomto případě si nejsem efektem léčby zcela jistý. V současné době jsou totiž u nově diagnostikovaných pacientů doporučované vysoce účinné režimy, kterými bychom mohli téměř u 100 % pacientů dosáhnout léčebnou odpověď, u 80 % pacientů dosáhnout kompletní remisi a u 60 % až 70 % pacientů dosáhnout MRD negativní status. Takové režimy jsme tu doposud neměli (kromě klinických studií), tedy abych byl přesný, v ČR je zatím plně k dispozici nemáme, ale my bychom o jejich použití velmi stáli, a právě k tomu směřují naše snahy při diskusích s odpovědnými zástupci regulačních úřadů a zdravotních pojišťoven.
Pokud si k výše popsanému stavu představíme, že použití CAR-T terapie by měly výsledky popisované u nově diagnostikovaných pacientů překonat, mnoho prostoru nám už nezbývá. Je totiž neskutečně úzký. Přidejme nepoměrně vysoký finanční rozdíl mezi použitím CAR-T a klasickou transplantací. Další nutně zvažovanou věcí je fakt, že v minulosti některé nově přicházející léky u nově diagnostikovaných pacientů selhaly a nepřekonaly do té doby nastavený standard. Do mnohých z nich byly vkládány velké naděje a jejich efekt u nově diagnostikovaných pacientů byl mizivý. Proto říkám že si nejsem jistý, až čas ukáže. Před chvílí jste slyšeli, že v současné době možnost využití imunoterapie pro nově diagnostikované pacienty přinášejí klinické studie. Běžná doba vyhodnocení studií se pohybuje v rozmezí pěti až šesti let. Data sbíraná v současné době budou plně vyhodnocena v roce 2027. Domnívám se proto, že jediný posun, který by překonal stávající možnosti léčby u nově diagnostikovaných pacientů by představovalo vyléčení pacienta s myelomem.
Otázka č. 12:
Jsou v současné době v ČR k dispozici studie nabízející imunoterapii? Pro jaký typ pacientů jsou určeny?
Ano, takové studie tady jsou. Pokud byste chtěli znát přesnější informace, doporučuji databázi SÚKL (do vyhledávače zadat: SÚKL, přehled klinických hodnocení), pak už jen stačí do kolonky indikační skupina zadat heslo Hemato-onkologie a vyhledat všechny studie v daném oboru. Některá specializovaná pracoviště/fakultní nemocnice na svých stránkách zveřejňují u nich aktuálně probíhající studie.
Jen lehce doplním. Skutečně máme nebo v nejbližší budoucnosti budeme mít studie s různými typy imunoterapie pro každý stupeň léčby, tedy pro novou diagnózu, časné relapsy, pozdní relapsy i pro pokročilý myelom. Víte, že tady opakovaně říkám, že je při léčbě myelomu dobrá určitá aktivita. Může se stát, že se léčíte v regionálním centru, kde klinické studie většinou neprobíhají, nebo probíhají jen v omezené míře, ale ani velká léčebná centra nemusí být do studie, která by pro vás byla vhodná nebo potřebná, zapojeny. Především u pacientů, u kterých už proběhla léčba různými kombinacemi a lékař nemá pro budoucnost velký výběr dalších léčebných režimů, stojí za to zvážit možnost zařazení do takové studie. Proto se vždy ptejte a hledejte. Nikdo vám samozřejmě nemůže garantovat, že imunoterapie bude stoprocentně fungovat, ale je to šance a ta šance je poměrně velká.
Otázka č. 13:
Které studie dostupné v ČR pro myelom byste v současné době doporučili naší pozornosti? Jak poznám, že je pro mě taková studie vhodná? Pokud se neléčím v léčebném centru, jak se mohu o takové studii dozvědět včetně informace, které centrum takovou studii nabízí?
Velká část odpovědi na tuto otázku už zazněla v předešlých odpovědích. Já bych otázku: „která studie je pro mě vhodná“, pozměnil na otázku: „kdy je dobré se o klinickou studii zajímat“. Většina studií je totiž připravovaná tak, aby se dala použít v klíčových fázích léčby, tedy v okamžicích, kdy je onemocnění aktivní, typicky v okamžiku stanovení diagnózy nebo při návratu choroby. A právě v tomto okamžiku je vždy dobré ptát se svého lékaře na všechny možnosti léčby. Správně by je vám měl lékař vždy sám nabídnout, ale pokud se neléčíte ve velkém léčebném centru při fakultní nemocnici, nemusí být vždy doporučovaná léčba k dispozici. V takové situaci by měl lékař s kolegy z velkého léčebného centra konzultovat další postup léčby nebo pacienta přímo k další léčbě do takového centra odeslat.
Před chvílí jste slyšeli, že ne všechny typy klinických studií jsou dostupné ve všech léčebných centrech, ale to neznamená, že bychom nebyli navzájem v kontaktu a o těchto léčebných možnostech nevěděli. V okamžiku, kdy je pro nějakého pacienta vhodná nějaká léčba, dostupná v rámci ČR, která ovšem není z jakéhokoliv důvodu v daném centru k dispozici, pacienta o této možnosti informujeme a pokud je to pro něj schůdné, k léčbě do takového centra jej předáváme. Existují proto pacienti, kteří jezdí přes celou republiku, aby dostali, pro ně vhodný lék. Proto znovu připomínám, ptejte se svého lékaře na studie především ve zlomových okamžicích své léčby (nově stanovená diagnóza, relaps nemoci). V okamžiku, kdy se nemoc vrací (relaps), bych se rozhodně ptal na možnost zařazení do klinické studie a stejně bych postupoval v okamžiku, kdy by pro mě nebyla dostupná žádná vhodná léčba.
Otázka č. 14:
Co si myslíte o konzultaci s klinickým farmaceutem nebo farmaceutem v lékárně? Je dobré ji využít? Jaký efekt od takové konzultace mám očekávat?
Já bych moc doporučil, abyste o skladně užívaných léků měli dobrý přehled hlavně vy sami. Chápu, že je složité pamatovat si všechny složité názvy, proto doporučuji, abyste si vedli seznam pravidelně užívaných léků (včetně jejich gramáže a častosti užívání), hlavně v tom případě, kdy navštěvujete větší množství lékařů. Mějte tento seznam vždy u sebe, i pro lékaře může být takový seznam velkým pomocníkem. Není na škodu čas od času nahlédnout do zpráv a podívat se, zda jsou v nich uvedené všechny léky a pokud tomu tak není, zeptat se svého lékaře. I on je jen člověk.
Konzultace s farmaceutem rozhodně není na škodu, může vám minimálně zopakovat všechny podstatné informace léků se týkající. U mnohých léků je opravdu důležité, abyste je brali správně a zafixovali si ty správné postupy (např. které léky je vhodné půlit a které ne, zda je brát po jídle nebo na lačno, čím je zapíjet apod.). Určitě vám všechna tato doporučení říká i váš lékař, ale mnohdy jste informacemi zahlceni, a proto není na škodu slyšet je znovu. S klinickými farmaceuty spolupracujeme a vnímáme je jako velkou pomoc. Farmakologové tvrdí, že pokud berete pět a víc léků, tak už neexistuje matematický model, který by nám řekl, co se přesně v organismu děje. Proto je jenom dobře, když se čas od času zkontroluje, zda pacienti neberou zbytné léky.
Otázka č. 15:
Že někteří pacienti s myelomem podstupují klasické ozařování vím, i když si nejsem jistý proč. Můžete to jednoduše vysvětlit?
Ozařování je indikováno především pro pacienty s extramedulárním myelomem. V těchto případech se snažíme o jeho zmenšení, i když hlavní podíl na léčbě myelomu má jako vždy systémová léčba. Ozařování tak může pomoci nejen s navozením léčebné odpovědi, ale zároveň napomáhá nastolit analgetický efekt. Takže shrnuto, ozařování pacient nejčastěji podstupuje v okamžiku, kdy u něj došlo k velkému ložiskovému (kostnímu) postižení nebo jako možnost snížení bolestí.
Publikováno v Bulletinu-klubovém časopisu prosinec 2022 a duben 2023.
Diskusní panel 2021
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí – účastníci semináře
Otázka č. 1:
Je „na obzoru“ nějaký nový lék, nějaký nový léčebný postup, který by mohl léčbu myelomu posunout zase dopředu?
Jak zaznělo v předchozích přednáškách, existuje řada nových postupů a nových léků zejména v oblasti imunoterapie, které zásadním způsobem posunují léčbu mnohočetného myelomu dopředu. Myslím, že mluvím za všechny přítomné lékaře, když řeknu, že budeme opravdu rádi, pokud se tak stane, protože v těchto postupech víme velkou naději a šanci.
Já bych to jen trochu doplnil, abyste to i pocitově vnímali, protože když se řekne, že je něco super, většinou to s sebou nese i tu druhou stranu. Ve své prezentaci jsem zmiňoval režim Darzalex, Revlimid, dexametazon (DRd), který je mimořádný v prvním relapsu a řekněme, že účinnost toho režimu se projeví u 90% lidí, kteří ho podstupují a u 40% z nich dojde k navození kompletní remise. A tato buněčná terapie, tedy podle prvních očekávání, je schopna navodit účinek podobný, jen u pacientů, u kterých už nemůžeme použít žádný z léků, které máme k dispozici.
Otázka č. 2:
Myslíte si, že se blíží doba, kdy se pro pacienty se vzácnými nemocemi (včetně myelomu) zvýší jejich dostupnost? Přesněji: kdy se zvýší počet hrazených léků v ČR a současně se sníží počet omezujících podmínek pro jejich aplikaci.
Toto je spíše otázka pro Státní ústav pro kontrolu léčiv než na nás, jako lékař. My bychom si situaci, na kterou se ptáte také přáli, ale bohužel nejme těmi, kdo určují legislativní pravidla. Pokud se podíváte na portál (viz odkaz - https://www.lekypomahaji.cz/), kde najdete podobné mapky pro každý lék používaný v léčbě myelomu. Na těch mapkách je dobře viditelné, že na tom nejsme v rámci Evropy zase tak špatně, abychom museli v současné době vzdychat. A já osobně věřím, že se tato situace bude i nadále zlepšovat, snad i za pomoci tlaku pacientských organizací.
Otázka č. 3:
Od ledna se léčím Darzalexem v kombinaci s Revlimidem. Hned v začátku se objevily pohybové problémy a tinitus. Vyzkoušela jsem všechno možné, nic nezabírá. Nejhorší jsou závratě při pohybu. Mohlo by jít o vzácnou komplikaci této léčby? Máte s tím někdo zkušenost? Můj lékař uvažuje o ukončení léčby.
To je složitá otázka. Pokud se podíváte na příbalové letáky, tak tam najdete spoustu různých nežádoucích reakcí, takže každý lék může navozovat množství reakcí. Pravda je, že popisovaný nežádoucí účinek zmiňovaných léků je opravdu hodně nezvyklý. Osobně jsem se nikdy nesetkal s tím, že by někomu hučelo v uších po Revlimidu nebo Darzalexu. Nejsem si ani vědom, že by si někdo z mých pacientů stěžoval na pohybové problémy. Je to opravdu neobvyklé. Obecně mohu říci, že nejvíce nežádoucích účinků vzniká účinkem dexametazonu (ten je ovšem pro léčbu velmi důležitý). Dovedu si představit, že se např. po dexametazonu rozvine steroidní myopatie, kdy tato slabost může vést až k pohybovým obtížím. V takovém případě bych se primárně snažil vyhnout použití dexametazonu. Opravdu bych příčiny těchto obtíží nehledal u Revlimidu a Darzalexu. Tedy pokud předpokládám, že jde o standardní režim DRd.
Pokud by to nezabralo, potom je na místě uvažovat o Revlimidu, který je v této kombinaci řekněme „druhým kandidátem“. Tedy pokud bych stále měl možnost ještě něco vysadit, potom by to na druhém místě byl Revlimid a ponechal bych Darzalex. Myslím si, že jeho účinek má pro pacienty obrovský význam a jeho toxicita je ze všech tří jmenovaných léků nejnižší. Popravě, pokud jde o pohybové problémy, závratě a další „neobvyklé“ příznaky z této kategorie, potom hlavní příčinu vidím v užívání dexametazonu.
Já ještě k té předchozí otázce doplním, že tyto popisované obtíže by měly co nejdříve projít posouzením od neurologa, protože se tam může objevovat soubor dalších problémů (možná by mohlo jít i o typ neuropatie) a to my jako hematoonkologové sami nediagnostikujeme.
Otázka č. 4:
Do srpna roku 2021 jsem se léčil Kyprolisem, který byl v září nahrazen daratumumabem v monoterapii v kombinaci s trispecifickou protilátkou (dle zkušeností z Ostravy). Můžete blíže vysvětlit výhody této léčby? Doposud jsem o něčem podobném neslyšel. Pokud nebude tento postup účinný, existují další možnosti léčby?
Toto je otázka na zcela konkrétní situaci a já bych se pokusil ji trochu zobecnit. Všichni víte, že pokud jsou léčebné možnosti vyčerpány nebo se blíží okamžiku vyčerpání a pacient je stále v dobrém stavu, tak potom se snažíme hledat možnosti v klinických studiích, které jsou určeny pro pozdní relapsy. Kolegové v Ostravě mají k dispozici studii s trispecifickou protilátkou a v tomto konkrétním případě nastala situace, kdy pacient nereagoval na léčbu daratumumabem, což jsme museli prokázat. Poté už nic nebránilo tomu, abychom požádali o účast v klinické studii pro našeho pacienta v léčebném centru v Ostravě, kde je tato klinická studie k dispozici. V Hradci Králové se tato protilátka aplikovat nemůže, v Ostravě tuto možnost mají.
No a co se týká dalšího postupu, tedy situaci, ve které se ukáže, že námi zvolený postup nebude účinný, tak na to bohužel nemám v tuto chvíli žádnou odpověď.
Abych to ještě trochu doplnil. Už jsme o tom sice hovořili na jiných seminářích, ale přece jen bych to ještě rád zopakoval. Ne ve všech částech země je dostupnost léčby stejná. Skutečně jsou v české republice regiony, kde dostupnost léčby není taková, jako v regionech jiných. To je samozřejmě z hlediska pacienta nespravedlivé, ale bohužel je to realita, které čelíme a snažíme se jí čelit důstojně. Takže moje doporučení zní. Pokud se vám jako pacientům cokoliv nezdá, potom hledejte, ptejte se, konzultujte. A pokud nejste lidé typu: „já přece nebudu cestovat 200 km za nějakým lékem přes celou republiku, raději zůstanu doma a dostanu něco jiného“, tak potom se nevzdávejte. Pokud nemáte problém něco obětovat (v tomto případě budete pravděpodobně obětovat část svého osobní pohodlí, peněz na cestovné a možná vystoupení ze své komfortní zóny), tak potom máte určitou naději, že se úspěch dostaví. Rozdíl, kterého můžete dosáhnout, se většinou projeví a někdy může být opravdu velký.
Není zvykem, aby studie byly k dispozici ve všech léčebných centrech v naší zemi, většinou bývají k dispozici jen v centrech některých. U každé studie to je jiné, záleží na více faktorech. Není zárukou, že všechny studie budou vždy k dispozici na jednom místě. Některá studie je k dispozici v Praze, jiná v Brně, Olomouci, Hradci Králové nebo v Plzni či Ostravě a pokaždé to může být jinak. Podstatné je, jestli jste ochotni za svým lékem, potažmo „za svou studií“ cestovat.
Otázka č. 5:
Myelom mi byl diagnostikován v březnu 2020, absolvovala jsem léčbu bortezomibem a dvě autologní transplantace v rozmezí tří měsíců, nyní jsem v remisi a užívám pouze Bonefos (zlomeniny 9 obratlů). Jak se může odvíjet další léčba? Mohu nějak přispět k prodloužení remise? Mohu podstupovat nějaké wellness procedury?
Pokud bych měl hovořit ke „konkrétnímu člověku“ potom by mě zarazilo, že nedostal udržovací léčbu, protože ta byla dostupná někdy od června nebo července 2020 a podle mého názoru by bylo vhodné ji zařadit. Bonefos je samozřejmě dobrý lék a používá se dlouhodobě. V současné době sice není k dispozici, protože má dlouhodobý výpadek, ale místo něj se používá lék Ikametin.
Bohužel si myslím, že člověk sám o sobě asi výrazně nepřispěje k prodloužení remise, ale jistě je možné hledat různé příklady, jak se chovali jiní lidé žijící s myelomem, třeba v životních osudech jiných pacientů. A co se týká wellnes procedur, to jsou naše dlouhodobé diskuse a stále trvající konzultace s lázněmi v naší zemi. Obecně bych doporučil všechny lázeňské procedury, odborníci v lázeňské péči ovšem dlouhodobě upozorňují na rizika procedur, kdy je využíváno vysokých teplot nebo ultrazvuku či elektrických proudů, které se aplikují na cílenou oblast (myšleno v místě nádorového či metastatického ložiska). Abych to shrnul, myslíme si, že neexistuje zásadní kontraindikace, protože mnohočetný myelom je typ onkologického onemocnění, které zasahuje organismus jako celek a nevyskytují se u něj lokální ložiska, pro která platí výše uvedená omezení.
Pokud plánujete pobyt v lázních, jako rekonvalescenci po náročné léčbě, potom je dobré o nich uvažovat v období po transplantaci, jakmile je to vzhledem k rekonvalescenci možné, a ne až v době udržovací léčby. Jde sice o současné doporučení revizních lékařů, ale nemyslíme si, že je pro vás výhodné. Pokud chcete lázně pro celkové posílení organismu, tak potom není důvod uvažovat o tom, kdy je volit, pokud to dovoluje váš zdravotní stav a hematoonkolog je doporučí.
Otázka č. 6:
Byl již někdo v Ostravě léčen buněčnou léčbou? Vím, že za její vynález dostal mladý vědec Michal Šimíček cenu Neuron 2019. Byl u Daniela Stacha na ČT 24 a o naději pro myelom tam mluvil.
Přiznávám se, že jsme byli samozřejmě velmi potěšeni, že doktor Šimíček tuto cenu získal. On ji nedostal za to, na co se zde tazatel cíleně ptá, ale dostal ji za objasňování mechanismu účinku na úrovni buňky. Nicméně, co v tento okamžik připravujeme, a dr. Šimíček se toho účastní, je buněčná terapie a v této chvíli se týká především lymfomů a některých leukémií. U myelomů se určitě dostane během dvou roků do praxe a my pracujeme zase na jiném typu této buněčné terapie, který by mohl být zajímavý a uvidíme, co přinese budoucnost. Snad se nám tento výzkum podaří dovést až do stadia klinických studií. Pokud se to stane, tak to bude trvat nejméně ještě dva, tři roky.
Otázka č. 7:
Při udržovací léčbě Revlimidem 15 mg u mě stále přetrvává neuropatie, je možné, že ji způsobuje takto malá dávka léku?
Já se domnívám, že jde o velmi nepravděpodobnou situaci, spíš lze očekávat, že ji mohou způsobovat léky, které byly podávány dříve. Neuropatie totiž nemusela vzniknout v době podávání léku (v tomto případě Revlimidu), ona mohla vzniknout už v dřívějším období a projevit se až později. Hlavní léky, které způsobují neuropatické postižení nervů jsou bortezomib (Velcade) a ten druhý je thalidomid (Myrin). U těchto léků vidíme zmiňované periferní neuropatie (tedy to typické brnění), ale Revlimid patří naštěstí z tohoto hlediska mezi léky bezpečné. Samozřejmě, že úplně vyloučit to nemůžeme, protože ty léky jsou si svým účinkem podobné. Je pravda, že typicky takovýto nežádoucí účinek nevídáváme, ale víte, že v příbalových letácích jsou uvedeny různé nežádoucí účinky. Teoreticky každý lék může způsobit cokoliv, ale domnívám se, že Revlimid v tomto případě s vysokou pravděpodobností není spouštěčem neuropatie.
Otázka č. 8:
Dlouhodobě užívám dexametazon, vím, že je pro léčbu nezbytný, ale trápí mě různé doprovodné nepříjemnosti. Asi jsou způsobeny tímto lékem, ale nejsem si jistá. Jaké jsou vlastně typické nežádoucí účinky dexametazonu u pacientů s myelomem?
Už tady jednou zaznělo, že dexametazon je v léčbě myelomu velmi důležitý, řekla bych, že je dokonce naprosto nezbytný, ale bohužel s sebou opravdu nese hodně nežádoucích účinků, a proto se o něm s určitou nadsázkou dá opravdu říci, že je „jedovatý“. K nejčastějším vedlejším účinkům, které ve své ambulanci vidím patří hromadění tekutin v organismu a s tím spojené typické otoky nohou, dále tendence ke zvýšené hladině cukru, větší chuť k jídlu, křehká kůže. Objevují se drobné modřinky na rukou, což je způsobeno praskáním žilek, které jsou také křehčí než u lidí dexametazon neužívající. Mohou se objevovat plísně v dutině ústní, také některé hodně bolí pusa. Ve své praxi tedy používám nejdříve šetrnější dávkování dexametazonu a velmi rychle vysazuji na co nejnižší dávku, kterou pacient toleruje, a přitom léčba probíhala tak, jak má.
Dá se ještě doplnit podrážděnost, nespavost nebo naopak přílišná spavost, slabost a s trochou nadsázky všechno další, co vás jako pacienty ještě napadne. Ale je nutné říct, že tento lék se opravdu používá ve všech léčebných režimech. Takže, i když je pro vás některý léčebný režim refrakterní (tedy není u vás po jeho podání pozorován žádný účinek), potom vám bude lékař ordinovat jiný léčebný režim, který ovšem zase bude obsahovat dexametazon. To je pro mě vědecky velmi obtížně vysvětlitelná situace. Bohužel to tak je. Každopádně, pokud dexametazon používáte dlouhodobě a nežádoucích účinků se u vás projevuje hodně, potom tuto situaci řešte se svým lékařem. Z mého pohledu nemá smysl užívat dexametazon rok, dva nebo tři roky a trápit se různými nežádoucími účinky. V takovém případě už bych doporučoval redukci jeho dávek. Dnes už je dokonce nastavován trend, kdy v okamžiku stabilní léčebné odpovědi je možné dexametazon vysadit, protože opravdu vykazuje nejvíc nežádoucích účinků.
Ještě bych rád doplnil jednu informaci, která se týká léčebného účinku dexametazonu jako samostatně stojícího léku. Pokud by se porovnávala samostatně účinnost jednotlivých léků, tak potom se dobereme paradoxně k tomu, že má dexametazon největší léčebný účinek. Pokud by se v monoterapii podávala samostatně protilátka nebo jakýkoliv jiný lék, potom paradoxně nejúčinnější je právě dexamethazon. Pokud se dexamethazon podává v kombinaci s jinými léky násobí jejich léčebný efekt. Takže to je ten důvod, proč jej do léčebných kombinací zařazujeme. Ovšem v okamžiku, kdy nastoupí jeho léčebný efekt se snažíme jeho dávkování co nejrychleji snížit nebo od něj dokonce úplně odstoupit.
Otázka č. 9:
Stále častěji se setkávám s termínem personifikovaná medicína. Dočetl jsem se, že předpokladem by měla být dokonalá znalost zdravotního stavu, včetně genetického vyšetření. V ÚHKT se už prý zabývají výzkumem a výrobou buněk, které jsou schopné bojovat proti nádorům. Mají být připravovány přímo na míru konkrétnímu pacientovi. Jsou o tom nějaké bližší informace, třeba i ve vztahu k myelomu?
Kolegové v ÚHKT pracují na akademické klinické studii s CAR-T buňkami, mluvil jsem o nich ve své přednášce. Ty, které zkoumají kolegové jsou však namířené proti antigenu CD 19 a jejich indikací je akutní lymfoblastická leukemie, tedy jiné onemocnění než myelom. Výzkum kolegů v Praze se tedy myelomu netýká.
Nicméně v té otázce mě zaujala teze tazatele, že by vstupně měla být k dispozici nejen dokonalá znalost zdravotního stavu, což je samozřejmé, ale také znalost genetického vyšetření a k tomu bych rád řekl pár slov. V našich zemích jsme dlouhodobě zvyklí, že všichni mají nárok na vše (ve smyslu všech dostupných léků), ale ono se také dlouhodobě ukazuje, že ne všichni pacienti reagují na stejný lék stejně. Což u myelomu dobře znáte. Tedy jinak řečeno, ukazuje se, že nemusí všem pacientům úplně vyhovovat stejná léčba. Jde o to, že ve vašem genomu se mohou objevovat určité změny, které mohou signalizovat, že můžete na některé léky reagovat lépe a na jiné hůře. A toto přesně je předmětem výzkumu, který v současné době poměrně intenzivně probíhá. Zkoumá se, zda léky, které mohou být určeny primárně pro jinou diagnózu (např. pro karcinom prsu) mohou být v některých případech užitečné také pro, na první pohled, diagnózy zcela odlišné (např mnohočetný myelom). Jde o to, že v genomu je možné přečíst určité „dráhy“, nebo najít mutace. A tak se může stát, že se třeba u člověka s podezřením na diagnózu mnohočetný myelom v jeho genomu najde mutace, která je typická pro člověka s karcinomem prsu nebo jiným nádorovým onemocněním. A tato fakta ukazují na překvapivou možnost využívat dosavadní léky úplně jiným způsobem. Mohli bychom je používat individualizovaně (personalizovaně), podle individuálního genomu konkrétního člověka a změn, které si v jeho genomu přečteme.
A přesně k tomu směřují současné snahy, tedy aby se při vstupním vyšetření co nejpřesněji charakterizovala samotná choroba pomocí poměrně širokého panelu genetických vyšetření. V budoucnu by pak lékař mohl svého pacienta informovat v tomto smyslu: „Vy máte ve svém genomu zapojený tento kanál, objevili jsme tuto a tuto mutaci, a proto použijeme tento lék, který se již v podobných případech osvědčil.“ Zatím to není úplně aktuální, ale jde o jednu ze snah. Snad by se mohla v příštím roce finalizovat. Pokud by se to podařilo, měli bychom k dispozici panely genetických vyšetření i v naší zemi. Takže doufám, že se tato snaha podaří finalizovat a budeme, ne v tak vzdálené budoucnosti, schopni tyto nadějné postupy využit pro klinickou praxi.
Jen možná ještě upravím. V otázce je uvedeno personifikovaná medicína, to není správný výraz, správný výraz je personalizovaná medicína. Ten název je tady zhruba deset roků a v průběhu let tak trochu „vyšuměl“ a v dnešní době se nahrazuje výrazem precizní medicína. Upřesním ještě o trochu více. Personalizovanou medicínu vnímáme jako více možností léčby, tedy léčba může být intenzivnější, agresivnější, jemnější, můžete polykat tabletky nebo chodit na infuzní léčbu. O jakou léčbu se bude jednat volíme podle toho, jaký je váš aktuální zdravotní stav včetně řady dalších faktorů, ptáme se vás, co jste ochotni podstoupit a jakým způsobem a podle toho volíme ten nejvhodnější režim. Tomu tedy říkáme personalizovaná medicína. Podle mého názoru takovýto přístup ve většině nemocnic a ambulancí žije a funguje.
Kdežto pokud budeme mluvit o precizní medicíně pak musím, zatím, třeba konkrétně u myelomu říct, že je tento typ medicíny hodně upozaděn. V současné době vám nabízíme různé „léčebné koktejly“ tedy léčebné trojkombinace nebo čtyřkombinace. Ovšem nejde o precizní medicínu. Za postup precizní medicíny můžeme považovat situaci, kterou jako možnou budoucnost popsal kolega. Tedy schopnost dobře si přečíst váš genom a na tomto podkladě stanovit cílenou léčbu. Léčbu směřující ke správnému místu na povrchu nádorových buněk.
Otázka č. 10:
Snažím se sledovat možnosti léčby v rámci klinických studií, proto by mne zajímalo, jestli je v současnosti k dispozici nějaká studie, kterou považujete za zajímavou. Pro které pacienty je určena?
Na tuto otázku se asi nedá úplně jednoduše odpovědět. Spíše je možná dobré zopakovat, že studie jsou v České republice do specializovaných léčebných center rozmísťovány na základě jejich kapacit a reálných možností se do procesů hodnocení nově přicházejících studiích zapojit a také na základě uvážení jednotlivých farmakologických společností, která centra s nabídkou osloví. Je ovšem pravda, že za této situace potom nejsou léky k dispozici ve všech centrech. Z určitého úhlu pohledu to možná není úplně nežádoucí situace, i když se pak bohužel stává, že někteří pacienti musejí do léčebného centra dojíždět delší cestu.
Upozornil bych ještě na to, že v současné době probíhají v České republice dvě studie u transplantovaných pacientů, do kterých zařazujeme, zhruba tři čtvrtiny našich pacientů. Z mého pohledu jde o velmi dobrý režim a představovali jsme je v našich předchozích přednáškách. Evropská myelomová síť v této chvíli chystá u nově diagnostikovaných pacientů novou studii ověřující, zda je možné, jednoduše řečeno, vám všem dobře známou transplantaci nahradit již několikrát zmiňovanou buněčnou terapií. Jde o opakovanou výzvu pro nás všechny. Moderní přístupy se pokoušejí nahradit autologní transplantaci již opakovaně a před námi stojí nelehký úkol odpovědět na otázku, zda tento postup bude v klinické praxi fungovat. Doposud se tyto pokusy nezdařily, ale tentokrát mám takový, řekněme „dobrý pocit“, že by se to podařit mohlo.
Otázka č. 11:
Mám nezvyklou otázku do diskuze. Co když už neexistuje žádná účinná léčba? Jak rychle choroba pokračuje? Přidružují se k ní nějaké další? Vím, že to není optimistické, ale myslím, že by na to měl být člověk připraven.
To opravdu není optimistické a všichni na takovou situaci musíme být připraveni. Nejen vy, kteří máte myelom, ale i my ostatní, protože dnes tady jsme a zítra tady být už nemusíme. V každém případě, existují různé druhy podpůrné léčby, kterou v takových okamžicích nabízíme a používáme, např. zpravidla ordinujeme malou kombinaci tablet jako je cyklofosfamid a prednizon. Samozřejmě podáváme paliativní léčbu a soustředíme se na problémy, které jsou tomuto stavu přidružené, např. intenzivně sledujeme míru bolesti, aby člověk netrpěl. Jaký je konečný obraz, za jak dlouho nastupuje a jak dlouho trvá, to jsou velmi specifické otázky. Někdy se bráníme více, někdy se bráníme méně, obecně lze říct, že typicky pacienti s myelomem umírají na nějakou infekční komplikaci.
Otázka č. 12:
Jaké je stanovisko pro očkování proti covidu třetí dávkou? Je vhodné kombinovat vakcínu proti chřipce a covidu? Pokud ano, mělo by se dodržovat nějaké pořadí v očkováních a jaký má pak být časový interval mezi nimi?
To je otázka na celou další přednášku, ne pro rychlou odpověď. Jak už zaznělo v prezentaci, myslím si, že třetí posilující dávka očkování proti infekci covid-19 svůj smysl má, protože zvyšuje účinnost po podání dávek předchozích. Co se týká očkování proti chřipce, tam je to z mého pohledu trochu složitější. Domnívám se, že pokud člověk žije s tak závažným onemocněním, jakým mnohočetný myelom bezesporu je, a to onemocnění je ve své aktivní fázi, tak potom očkování až tak velký smysl nemá. Přesněji řečeno - ochranu, kterou je očkování schopno dodat je nižší než u jedinců, kteří myelomem netrpí.
Na druhou stranu, pokud jste v remisi, tzn. že myelom je v klidové fázi, tak v takovém případě má okování proti chřipce svůj jednoznačný přínos. Co se týká pořadí, jestli dříve podat vakcínu proti covid-19 nebo proti chřipce, to si netroufnu říct. Rozhodoval bych se podle toho, co je v daný okamžik aktuálnější. Myslím si, že v současné době větší hrozbu představuje covid a co se týká intervalu, tak to bych předal kolegovi, který asi bude mít přesnější informace.
Jestli mohu lehce nesouhlasit, tak pouze s jednou věcí. Podle mého názoru má i vakcína proti chřipce nesmírný smysl, protože to, co platí pro covid, platí pro tuto vakcínu úplně stejně. Pokud jste v aktivní fázi nemoci, tak s velkou pravděpodobností nebude optimálně fungovat ani vakcína proti covidu, ale z mého pohledu to není důvod neočkovat se. To stejné platí i pro vakcínu proti chřipce. Nicméně, i přesto, že v aktivní fázi léčby s velkou pravděpodobností nastoupí ochrana menší, pořád je to lepší situace, než když byste byli naprosto bez jakékoliv ochrany proti této infekci. Co se týká správného načasování, tedy odstupu mezi jednotlivými vakcínami, tak v České republice se doporučuje dvoutýdenní odstup. Nicméně v Americe odborná doporučení hovoří o tom, že je možné obě vakcíny podat dokonce i v jeden den.
Pokud ještě mohu doplnit také já, tak jen dodám, že jsem konzultovala s našimi infektology a ti se kloní k názoru, že je vhodné dodržet pauzu až 4 týdny. Argumentují tím, že dle jejich informací je potvrzena prodloužená doba nástupu účinku vakcín u pacientů s myelomem. Jinak řečeno, tvorba protilátek u těchto pacientů trvá déle. Takže pokud vakcíny podáme po 14 dnech, potom tělo nedokáže adekvátně zpracovat ani první dávku a už se musí zaměřit na zpracování dávky druhé. Pokud tedy není u konkrétního pacienta závažný důvod tento interval zkrátit, potom dodržujeme čtyři týdny pauzu mezi podáním vakcíny covid a vakcíny proti chřipce.
Nezbývá, abych tuto odpověď doplnil i já. My máme poměrně dobře monitorovaný soubor všech našich pacientů, kteří jsou očkovaní a navíc u nich po třech měsících sledujeme hladinu vytvořených protilátek. Pokud u některých nedošlo k žádné odezvě ve smyslu tvorby protilátek, tak jsme třetí dávku vakcíny dávali hned. Pokud došlo k poklesu po třech měsících, také jsme aplikovali okamžitě a teď budeme kontrolovat pokles po šesti měsících a budeme postupovat stejně. Čímž nechci říct, že máme sledovat protilátky a podle jejich hladin podávat vakcínu. Ale chci tím říct, že jsme vakcínu podávali ihned v tom okamžiku, kdy to bylo možné nezávisle na tom, zda tito pacienti procházeli intenzivní léčbou nebo jí neprocházeli. Přesto přiznávám, že překvapivě pro nás, nám vychází účinnost vakcín u pacientů s myelomem až 80 %. Rovněž jsme sledovali, zda nějaký lék účinek vakcín neznehodnocuje a žádný z léků zatím nevyšel jako významný. Z toho vyplývá naše doporučení: v období, kdy neexistuje jiný způsob, jak se chránit před rozvojem infekce, nechejte se rychle naočkovat nezávisle na tom, jestli jste v aktivní léčbě nebo ne. Na druhou stranu připouštím, že s podáním třetí dávky již lze, řekněme „hrát hru“ ve smyslu: pacient má aktivní léčbu, je plně naočkovaný a má vytvořeny protilátky, dobře, mohu tedy s podáním třetí dávky vakcíny vyčkat na období, kdy už aktivní léčbou neprochází.
V tento okamžik tedy víme, že 80 % pacientů po podání vakcíny vytvoří protilátky nezávisle na tom, zda jsou aktivně léčeni nebo jsou v klidovém stadiu, tedy bez léčby. Máme zbývajících 20 % pacientů, kteří mají problém, protože po dvou dávkách vakcíny se neobjevila žádná reakce ve smyslu tvorby protilátek, tudíž jsou stále nechráněni.
Doplňující otázka č. 1:
Když můj organismus po dvou dávkách nevytvořil žádné protilátky, nakolik je reálné, že na třetí dávku tvorbou protilátek zareaguje?
Odpověď: To je tedy otázka, na kterou hledá odpověď celý svět. Dle mého úsudku je dobré třetí dávku určitě aplikovat a dál se budou hledat v dalším výzkumu odpovědi, proč to tak je. Nabízí se také možnost použít jinou vakcínu, na kterou může člověk zareagovat jinak, lépe. Bylo by dobré, pokud bychom dosáhli snížení počtu těch pacientů, kteří stále nejsou chráněni.
Doplňující otázka č. 2:
A ještě jedna doplňující otázka. Sledujete kromě hladiny protilátek i buněčnou imunitu? Protože znám pacienty, kteří byli očkování proti hepatitidě (žloutence) a to opakovaně, protilátky nevytvořili, a přesto jsou podle odborníků chráněni.
Odpověď: Tak to je problém. V tomto případě sledujeme tzv. neutralizační test, což je jiný test, který nám potvrzuje, že došlo k reakci organismu i přesto, že k tvorbě protilátek nedošlo. Pak je vše v pořádku. A dál sledujeme, řekněme u třetiny těchto pacientů buněčné testy, a to je ten problém, protože nikdo ve světě neví, co má přesně sledovat a nikdo nemá takový závěr, aby dokázal říct, že buněčná imunita očkovaných pacientů je v takovém stavu, aby dokázala člověka při opakovaném styku s infekcí ochránit, i když nevykazuje žádné protilátky.
Já bych si to tedy dovolil shrnout. Vidíte, že ta otázka je opravdu komplikovaná a vidíte, že co pracoviště to trochu jiný názor. V končeném důsledku se ovšem shodujeme, že očkování v každém případě ano, má smysl. I tou třetí dávkou.
Otázka č. 13:
Stále se neorientuji v problematice hladiny účinných protilátek po očkování nebo po prodělání covidu. Existuje nějaká hranice? Podle čeho se řídit?
Já si myslím, že v předchozí diskusi zaznělo už mnohé. Jak už zmínili kolegové, tuto hranici nikdo nezná, je velmi obtížně určitelná. Každá laboratoř má trochu jiné hodnoty, trochu jiné jednotky. Takže bohužel hodnoty protilátek v tuto chvíli opravdu neznáme.
Otázka č. 14:
Jak mám řešit situaci, kdy jsem i po plném očkování bez jakýchkoliv protilátek? Je možné, že je to způsobeno nějakým typem léku, který se při léčbě myelomu používá?
Je to opravdu problém, jak jste již několikrát slyšeli. Ano, můžeme to vnímat i tak, že si někdo řekne: „sice nemusím mít laboratorně prokazatelné protilátky, ale mohu mít buněčnou imunitu“. Jenže buněčnou imunitu a její sílu v případě covidu bohužel nikdo z nás neumí změřit. Testy, které to dokážou v případě jiných onemocnění, a kterými bychom buněčnou imunitu změřit uměli nám generují čísla, která bohužel v případě covidu neumíme nijak interpretovat. Vidíte sami, že to je opravdu velký problém. Pravdou taky je, že ani protilátky nejsou unikátním identifikátorem toho, že jste chráněni. Pokud bych to měl konkretizovat, pak bych řekl: „máte-li protilátky můžete dostat covid, nemáte-li je můžete dostat covid a zcela obráceně“. V tomto případě totiž pracujeme pouze s nějakými pravděpodobnostmi, takže zcela jistě ten, který protilátky má je na tom rozhodně lépe než ten, kdo je nemá.
Jak z toho ven, když protilátky nemáte není v tento okamžik jasné. Data ohledně třetí dávky vakcíny u pacientů s myelomem zatím logicky neexistují, protože data, která v současnosti máme k dispozici pocházejí z registračních studií. Znamená to, že tato data byla získána ve studiích, kde byli sledováni zdraví dobrovolníci, u kterých vyšlo, že třetí dávky poskytují opravdu vysoký efekt ochrany. Určitou nadějí je podle mého názoru, jak už tady také zaznělo, změna typu vakcíny. Pokud jste se očkovali jedním typem a váš organismus nevytvořil protilátky, je možné si třetí posilující dávku nechat aplikovat jiným typem vakcíny. Je to ovšem stále s velkým otazníkem a nikdo z nás v tento okamžik nemá žádnou přesnou odpověď.
Otázka č. 15:
Zhruba 14 dnů až 3 týdny po druhé dávce vakcínou Pfizer-Biontech se u několika mých známých, včetně mne, objevily příznaky postcovidového syndromu – kašel, zadýchávání, zvýšená únava, zapomnětlivost, deprese. Setkali jste se ve své praxi s něčím takovým? Jak by nemocní s podobnými projevy měli postupovat? Jak se v daných souvislostech dívat na podání třetí dávky vakcíny u takto „postižených“ nemocných?
Na toto není lehká odpověď. Po očkování se může objevit mnohé, takováto komplikace by jistě měla být hlášena na Státní ústavu pro kontrolu léčiv. Z mého pohledu mnoho z uváděných příznaků může být ovlivněna psychickým stavem, protože kolem očkování, ať se nám to líbí nebo ne, se rozvinula docela intenzivní, a ne vždy zodpovědná diskuse. Pokud se nechávám očkovat a mám v sobě určitou míru obav, potom následná reakce organismu nemusí být právě adekvátní. Ve své praxi jsem se ničím podobným nesetkal a pokud dotyčný tyto příznaky má, potom je na místě navštívit odborníka, aby se prokázala souvislost s očkováním nebo aby se začalo pátrat po zdroji těchto problémů.
Já to zkusím říct oklikou, protože nemám zkušenost s tím, že by někdo z řad pacientů referoval o podobných problémech, ale vím, že u spousty mých kolegů se po očkování objevily různé komplikace. Většina z nich absolvovala třetí dávku a převážná většina z těchto kolegů zpětně hodnotila jako nejnáročnější podání dávky první. Po podání druhé dávky se projevovaly jen mírné nežádoucí účinky a po třetí dávce se vyskytovaly pouze minimální nežádoucí reakce. Na druhou stranu jsou lidé, kteří popisují jako nejnáročnější druhou dávku. Takže je opravdu velmi těžké se v celé situaci vyznat. Jednoznačné doporučení v současné situaci jednoduše dát nejde. Na prvním místě v každém případě stojí doporučení, které jste slyšeli v úvodu odpovědi na tuto otázku. Navštívit odborníka a vyhodnotit, zda za těmito obtížemi nemůže stát něco jiného než očkování jako takové.
Já bych to tedy s dovolením shrnul. Pokud se u někoho projeví závažnější vedlejší účinky (třeba takové, které jsou označovány jako postcovidový syndrom), potom opravdu důrazně doporučují probrat vše se svým lékařem. Pro aplikaci třetí dávky vakcíny zvážit použití jiného typu vakcíny. To je podle mého názoru jedno z dobrých opatření.
Otázka č. 16:
Slyšela jsem, že po vakcinaci covid 19 došlo u některých pacientů k obnovení aktivity myelomu. Setkali jste se ve své praxi s touto skutečností? Je to vůbec možné?
Ano, setkal jsem se s touto skutečností, ale pozor – jen proto, že se v reálném čase sešly dvě nezávislé situace! Dvě nezávislé situace, které mezi sebou neměly žádnou souvislost a přihodily by se, i kdyby se v čase nepotkaly. Bohužel se sešly a staly v jeden okamžik a vytvořily něco, co může být mylně interpretováno.
Konkrétněji, u pacienta bylo již nějakou dobu zřejmé, že myelom bude v brzké době progredovat (obnoví svou aktivitu). Tuto situaci mnozí znáte a víte, že vás většinou v takovém případě již varujeme a intenzivněji sledujeme. No a k progresi myelomu došlo měsíc po aplikaci vakcíny. Takže pacient se mě potom ptal, jestli to skutečně nesouvisí s vakcinací. Nesouviselo, protože k progresi by prostě došlo, tu jsme očekávali už před podáním vakcíny. Vakcinace prostě byla načasována do doby, kdy se myelom začal probouzet k další aktivitě.
Tak vznikají různé zavádějící informace, které potom vstřebáváme a je smutné, když se jimi necháváme ovládnout. Já si opravdu myslím, že šlo o náhodu. Do tohoto okamžiku nemám žádnou jinou zkušenost ani z vlastní praxe ani jsem nezachytil ze světa žádné signály o tom, že by se něco takové dělo, třeba i u jiných onkologických nemocí. Takže opravdu moje odpověď je NE. Opravdu to spolu nesouvisí. Jen to takto bylo vedle sebe postaveno v realitě života.
Otázka č. 17:
Chtěl jsem se vydat v létě do lázní, ale zjistil jsem, jak je to obtížné. Prosím můžete stručně vysvětlit, za jakých podmínek mám na lázně nárok a jak postupovat, pokud chci do lázní jezdit častěji. Doporučili byste pobyt v lázních?
Nejsem úplně odborník přes tuto problematiku, bohužel zde není kolega, který se této problematice dlouhodobě věnuje. Ale pokud mohu pouze obecně, tak ano, lázeňská podpůrná péče je vhodná, měla by být však doporučována a schvalována podle zákonných opatření. Jako pacienti s onkologickým onemocněním máte nárok na pobyt v lázních v období jednoho roku po ukončení léčby, a to pouze jedenkrát. Pojišťovna hradí pouze jeden pobyt s onkologickou indikací. Problém je udržovací léčba. Pokud chcete do lázní jet opakovaně např. po druhé nebo třetí linii léčby, potom podle indikace už na úhradu od pojišťovny nemáte nárok.
To vše, co zaznělo je pravda, ale předpokládám, že všichni, kdo se léčíte s myelomem máte z podstaty tohoto onemocnění spoustu dalších zdravotních problémů. Typicky například bolesti zad. Takže pokud vám lázně pomáhají (třeba s těmi bolestmi zad), potom musíte o předpis lázní požádat odpovídajícího specialistu (v tomto případě neurologa nebo ortopeda). On je oprávněn lázně indikovat a v takovém případě jsou samozřejmě hrazeny pojišťovnou. Dle nařízení naší legislativy nemůžeme jako hematoonkologové indikovat lázně pro obtíže, které sice souvisejí s mnohočetným myelomem, ale odborně spadají do kompetence jiných kolegů, kteří vás mají v péči z hlediska neurologického nebo ortopedického.
Otázka č. 18
Dnešní doba jistě mnoho lidí vede k zamyšlení – co mohu ještě udělat sám pro sebe? Pravidla léčby známe, covid pravidla také, chřipková pravidla také. Co v této době ještě zdůrazňujete a doporučujete v ambulancích svým pacientům pro zachování dobrého zdraví?
To není úplně jednoduchá otázka, protože každý jsme jiný a každý nahlížíme na svět okolo sebe jinak. Já se snažím být hodně individuální, protože mnozí z vás opravdu chtějí pro sebe ještě něco udělat. Ptáte se mě na vitamíny, zdravou stravu a zdravý pohyb, ale já si myslím, že tohle musí vysledovat každý zvlášť. Jsem vždy ráda, když se se mnou přijdete poradit, především v okamžiku, kdy chce zakoupit nějaké doplňky stravy a jste v aktivní léčbě. I když je to v mnoha případech pouze o tom, co zvládne vaše peněženka, občas ty přípravky mohou vyvolat různé, nežádoucí interakce (znovu zdůrazňuji v případě aktivní léčby) a pro mě jako lékaře je dobré znát všechny podrobnosti, hlavně v okamžiku, kdy se rozhoduji jak dále. Ale jinak si myslím, že základ je zdravý selský rozum, dobrá mysl, radost ze života a možná sklenička dobrého červeného vína.
Otázka č. 19:
V léčbě myelomu se více uplatňují léky ovlivňující imunitu. Pro zvýšení imunity jsou také obecně nabízeny různé "doplňky stravy" obsahující vitamíny, selen, zinek a další látky. V reklamách se objevují jmenovitě např. Imudon, Preventan a mnohé další. Doporučíte prosím něco, co by bylo možné užívat nebo naopak čemu se vyhýbat?
Já nevím, na rovinu říkám, že nevím. Obecně nic z výše jmenovaného pacientům nedoporučuji, ale na druhou stranu jim ani nic nezakazuji, protože prostě nejsem přítel různých zákazů. Tady je správně řečeno – doplňky stravy – přesně tak to vnímá náš zákon a naše vyhlášky, což znamená, že nejde o léčiva. Když to trochu zlehčím, tak doplňkem stravy může být rýže servírovaná ke kuřeti. Na této úrovni je to vnímáno zákonem. Tyto preparáty nemají žádnou prokázanou klinickou účinnost. Osobně to považuji za vyhození peněz, ale pokud to někdo chce udělat, nebráním mu v tom, pokud z mého pohledu nejde o vysloveně nebezpečný preparát.
K čemu bych se na druhou stranu bez problémů a s nadšením přidal a co považuji za naprosto klíčové je váš vnitřní pocit. Jsem přesvědčen, že to, jak se cítíte, nakolik jste spokojeni se svým životem opravdu významným podílem odráží vaše zdraví. Možná malý příklad ze života. Je to už opravdu hodně dlouho, kdy za mnou přišel jeden pán, který skončil základní léčbu a ptal se mě, jestli už může jíst řízek. Trochu jsem se divil, protože jsem mu nic takového nezakázal. Ukázalo se, že jíst řízky mu zakázala jeho partnerka, která chtěla, aby žil zdravě. No a on po mě chtěl, abych tento zákaz udělený jeho partnerkou zrušil a z pozice lékaře mu řízky dovolil. Když jsem to udělal, celý se rozsvítil a jeho kvalita života se nejméně ztrojnásobila 😊 Řeklo by se: „taková maličkost“ Ale pro něj byla nesmírně důležitá. Takže od té doby říkám - málo zákazů, hodně radosti a to je z mého pohledu to zásadní a klíčové. Nemám k tomu co víc dodat.
Publikováno v Bulletinu-klubovém časopisu prosinec 2021 a duben 2022.
Diskusní panel 2019
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře
Otázka č. 1.:
Dle dostupných informací je větším přínosem pro pacienta léčba MM v léčebných kombinacích než monoterapie. Je kombinace Darzalex, Velcade, Dexametazon hrazen pojišťovnou? Je tato kombinace považována za účinnou nebo existuje jiná, kterou v současné době považujete za nejvíce účinnou?
Na grafech, které jste viděli v předchozích prezentacích, byly zobrazeny výsledky léčby daratumumabu (Darzalex) a také výsledky vztahující se k bortezomibu (tedy Velcade s Dexametazonem). Kombinace těchto léků patří pravděpodobně k druhé nebo třetí nejúčinnější trojkombinaci pro léčbu v relapsu, ale v ČR bohužel zatím není tato kombinace hrazena. Na druhou stranu, nejúčinnější kombinace v ČR, kterou je Revlimid daratumumab, Dexametazon (zkratka DRd) hrazena je a to od 1. srpna 2019. Takže můžeme klidně říct, že momentálně jsme v lepší situaci, než by se mohlo zdát, protože schválení kombinace DVd (Darzalex, Velade, Dexametazon) se dá očekávat do konce letošního roku.
Otázka č. 2.:
Jaké praktické kroky má učinit pacient, který se léčí v režimu Darzalex, Dexametazon a chtěl by rozšířit režim o přípravek Velcade, případně Revlimid? Je možné si na některý z těchto léků doplatit nebo ho sám zakoupit?
To je nesnadná otázka. V podstatě se dá říci, že kombinace Darzalex, Dexametazon byl vyhrazen těm pacientům, u kterých byly vyčerpány léčebné možnosti a v současné době, jak zaznělo před chvílí, je pojišťovnou hrazen režim s Revlimidem (DRd), takže pokud jsou splněna vstupní kritéria, tak může být tento režim bez problémů podán. Co se týká té druhé zmiňované léčebné kombinace (DVd), jak už také zaznělo, je vašim právem se na použití tohoto režimu ptát a pokud společně se svým lékařem dospějete k názoru, že je pro vás tato léčebná kombinace prospěšná, tak mé doporučení by bylo: „vydejte se na svou pojišťovnu a požadujte to, na co máte nárok“. Ale samozřejmě rozumím, že na takovéto jednání nemusíte mít sílu nebo zkušenosti a potom je dobré požádat o pomoc někoho z rodiny nebo ideálně, pokud máte tu možnost, požádat o doprovod právníka.
Já bych snad ještě doplnil, že právníci, pokud jsem měl možnost s nimi o této problematice mluvit, tak doporučují tento postup: „pokud uvažujete o tom, že byste si nějaký lék, který u nás není hrazený, chtěli koupit (v tento okamžik tuto informaci prosím vnímejte obecně, nejen ve vztahu k myelomu), potom musíte nejdříve požádat svou pojišťovnu o jeho úhradu. Pokud pojišťovna lék uhradit odmítne, potom se můžete jako pojištěnec ze vztahu se svou pojišťovnou vyvázat a následně si lék koupit (jde o vyvázání ze smluvního vztahu pouze ve vztahu k tomu konkrétnímu léku). Takto je nastaven celý proces. Nejdříve je nutné požádat pojišťovnu o úhradu a jakmile pojišťovna váš nárok odmítne, můžete se vyvázat ze smluvního vztahu a lék si pořídit za hotové. Takto to musí procesně proběhnout, aby byly všechny strany chráněny.
Otázka č. 3.:
Na to, že jednoho dne nastane okamžik, kdy lékař začne mluvit o relapsu se snažím připravit, i když spíše v psychické rovině. Přesto si říkám: „je vůbec možné se nějak reálně připravit? Vysledovali lékaři za dobu své praxe něco, co podle jejich zkušenosti funguje?“
Tak to je opravdu těžká otázka a musím přiznat, že jsem za celou dobu své praxe něco, co by se dalo jednoznačně doporučit nevysledoval. Nicméně si myslím, že pokud projdete základní chemoterapií a transplantací a dostanete se do stavu částečné či kompletní remise, je dobré pokusit se sám sebe nastavit do modu: „nic mi není, jsem vyléčen a budu zdráv“. A tohoto nastavení mysli se držet a podle toho žít, protože cílem léčby není jen zastavit chorobu, ale pokusit se ji kompletně odstranit, což znamená vrátit člověka do života. Tedy do stavu, kdy by se mohl zase vrátit k práci, koníčkům nebo sportu, které má rád, nebo aby měl chuť najít si takovou práci a koníčky, které jsou pro něj ve vztahu k stávajícímu zdravotnímu stavu odpovídající (procházky, jednoduché posilovací cviky apod.). Jinak řečeno, doporučoval bych pokusit se udržet, pokud možno, v co nejlepší fyzické a psychické pohodě, i když si uvědomuji, jak obtížné to pro někoho může být. Možná by se dalo velmi zjednodušeně říci, že je dobré poslouchat své tělo, tedy nedělat nic na sílu, a přitom se nevymlouvat na nemoc. Určitě můžete svůj dobrý zdravotní stav podpořit užíváním podpůrné léčby. Mám na mysli např. léčbu podporující novostavbu kostní tkáně, protože nejčastěji jsou poškozeny kosti (užívání bisfosfonátů). Pokud bude váš organismus v co nejlepším dosažitelném stavu, potom se se vám bude období relapsu zvládat rozhodně lépe. Takže pokud sportujete, sporujte dál v rozsahu, ve kterém to aktuálně jde. Pokud chcete jet na dovolenou, jeďte, jen bych se přimlouval za konzultaci s vaším lékařem, abyste eliminovali potenciálně rizikové oblasti nebo způsoby dopravy (např. dlouhá cesta letadlem není úplně vhodná). Poslední věta: vyberte z předchozích zvyků to, co vám způsobovalo radost, přizpůsobte to současným možnostem a žijte tak, abyste byli spokojení.
Otázka č. 4.:
Jak je to vlastně s léčbou relapsu? Zahájí lékař léčbu hned, jakmile se změní hodnoty v krvi? Můžete více přiblížit, jak se obecně v tento okamžik postupuje?
Pro určení okamžiku nástupu relapsu, česky řečeno návratu onemocnění, máme jako lékaři stanovena určitá, přesná kritéria, podle kterých určujeme, kdy se o relaps jedná a kdy ještě ne. Jednoduše se dá říct, že jsou vlastně tři typy relapsů. V prvním případě jde o pacienty, kteří dosáhli kompletní remise, což znamená, že jsou hodnoty jejich paraproteinu na nule a najednou se u nich objeví jakákoliv zvýšená hodnota. V tomto případě mluvíme o relapsu z kompletní remise, což je stav, kterého si všímáme a sledujeme ho hlavně proto, že může dojít k jakémukoliv dalšímu zhoršení. Sice hned nezahajujeme léčbu, ale většinou to nezmírní naši ostražitost a pozorně sledujeme další vývoj. Hlavním kritériem pro úvahy o zahájení léčby je okamžik, kdy ta „špatná bílkovina“, tedy paraprotein, dosáhne hodnoty 5g/l, což je považováno za nejnižší hodnotu, a o léčbě uvažujeme hlavně v okamžiku, kdy se objeví nějaké přidružené komplikace. Pokud jde ovšem o komplikaci ve smyslu výskytu nových ložisek v kostech nebo zhroucení kostí, potom se neobhlížíme vůbec na nějaké hodnoty. Ona ta samotná hodnota pro nás totiž nemusí být v mnoha případech až tak závažná, jako její dynamika (tedy jak rychle se hodnota paraproteinu zvyšuje v čase). Ve světě se v současné době používá mírnější kritérium, kdy se o nástupu relapsu hovoří v okamžiku, kdy se paraprotein pohybuje okolo hodnoty 10g/l; opět za předpokladu, že jde o vzestup z nulových hodnot. U klinických studiích to může být trochu jinak. V každém případě se vždy jako lékaři nejvíce zaměřujeme na aktuální celkový zdravotní stav každého z vás.
Existují typy relapsů, kdy je hodnota paraproteinu nízká, kdy je nízká i hodnota volných lehkých řetězců, a přesto dochází k chudokrevnosti, přesto dochází k poruše funkce ledvin a v takových případech zahajujeme léčbu okamžitě. Pouze v případě, když roste jen hladina bílkoviny bez další projevů se dá vyčkávat. Někdy vyčkáváme i proto, že čekáme na příhodnější okamžik, na přístup k efektivnější léčbě, a to v případě možnosti vstoupit do klinického hodnocení (studie). Někdy vyčkáváme i s ohledem na to, že se může dosáhnout nového rovnovážného stavu, který nevyžaduje léčbu.
Otázka č. 5.:
Je nutné, z prognostického hlediska, abych dosáhl kompletní remise? Jaký je vlastně rozdíl mezi tím, když dosáhnu kompletní remise a když dosáhnu částečné remise?
Lékaři, hematoonkologové, se poslední dva roky snaží klást největší důraz na to, aby u daného pacienta v daném okamžiku dosáhli maximální možné léčebné odpovědi. Je to velmi důležité. Uvedu příklad: v relapsu onemocnění, pokud se pomocí nějakého léku dosáhne kompletní remise, tak vaše doba do progrese může být víc než 30 měsíců. Pokud se ale dosáhne jen nějaké částečné odpovědi, tak vaše doba do progrese se pohybuje někde kolem 6 – 8 měsíců. Což je zcela zásadní rozdíl. Lékaři se samozřejmě musí dívat na to, v jaké situaci (zdravotním stavu), se pacient nachází. Pokud léčíme intenzivní formou léčby u nově diagnostikovaných pacientů, tak cílem léčby není jen dosažení kompletní remise, ale dosažení stavu tzv. negativní zbytkové choroby. Jde ještě o citlivější odpověď organismu, nebo přesněji, je to ještě hlouběji zasahující léčená odpověď organismu na podanou léčbu než kompletní remise.
Když budu uvažovat o prvním relapsu, tak si jako lékař myslím, že v současné době by mělo být vždy za relevantní cíl považováno dosažení kompletní remise, tedy pokud je to vzhledem k individuálním možnostem pacienta možné. Jsem o tom přesvědčen, protože právě výše zmiňovaný léčebný režim Darzalex, Revlimid, Dexamethazon to zhruba u jedné třetiny pacientů dokáže. Jiná situace samozřejmě nastává v okamžiku, kdy uvažujeme o stabilizaci pacienta s pokročilým myelomem např. v 6 – 7 relapsu. Zde samozřejmě nebude mým cílem dosažení kompletní remise, ale budu jako lékař rád, pokud najdu lék, který u takového pacienta bude účinný a stabilizuje ho. Ovšem dosažení kompletní remise u nově diagnostikovaných pacientů a v případě prvního a druhého relapsu je velmi důležité.
Otázka č. 6.:
Od června tohoto roku se léčím s myelomem a zjistila jsem, že mnoho lidí je zařazeno do „studií“. Mám také šanci být takto léčena? Existují nějaká kritéria pro zařazení? Pokud se budu o studii aktivně zajímat, bude to mít vliv na mé rychlejší zařazení do studie?
Klinických studií je v ČR v oblasti myelomu opravdu k dispozici hodně a pokud se nepletu, tak jsme dokonce na jednom z předchozích seminářů říkali, že ČR je velmoc klinických studií, co se myelomu týká, v přepočtu klinických studií na počet pacientů s myelomem. Klinické studie jsou pro naše zdravotnictví a pro naše pacienty určitě potřeba, protože šetří obrovským způsobem peníze a umožnují pacientům dostat se k nejmodernější léčbě. V naší zemi se nejčastěji účastníme fáze tři klinických studií, což znamená, že ta studie má dvě léčebná ramena, což znamená, že se porovnávají dvě léčebné možnosti. Jedna možnost je, že v rámci studie budete dostávat standardní léčbu používanou v ČR (jedno rameno) a druhá možnost je, že dosáhnete na léčbu experimentální (druhé rameno), přičemž léčba experimentální je již ověřená. Cílem studie, jednoduše řečeno, je zjištění, zda je léčba experimentální efektivnější a nakolik než léčba standardní, protože ta léčba experimentální je dražší a někdy i absolutně dražší než léčba standardní.
Co se týče vstupu do klinických studí, tak do klinických studií se dá vstoupit až poté, co vám váš lékař tuto možnost nabídne a vy s tím souhlasíte, samozřejmě za splnění určitých kritérií stanovených zadavatelem studie, tzv. vstupních podmínek (inclusion criteria). Současně musíte split i tzv. vylučovací podmínky (exclusion criteria), které vás pro vstup do studie diskvalifikují (bohužel se kvůli nim nemůžete rámci studie léčit). Proto musíte před vstupem do studie projít mnohými vyšetřeními, abychom mohli potvrdit kritéria, která vám dovolují do studie vstoupit a vyloučit ta, která by vám ve vstupu zabraňovaly. Poslední část otázky - jestli může pacient nějak ovlivnit své zařazení do studie. Podle mého názoru vstup do studie asi moc ovlivnit nemůžete, lékaři ví, jaké studie jsou na jejich pracovišti k dispozici, znají vstupní podmínky a pokud je splňujete, tak vám tuto možnost léčby jistě nabídnou. Na druhou stranu určitě není chybou, píše naopak, když se zeptáte, jestli by pro vás a vaše stadium onemocnění nebyla v současné době dostupná nějaká klinická studie.
Já bych se tuto odpověď pokusil poněkud rozšířit. Myslím si, že vstup do studie v určitém smyslu přece jen ovlivnit můžete. Ne všechny studie probíhají na všech pracovištích. Můžete se léčit ve specializovaném centru, kde tato studie k dispozici nebude a na jiném pracovišti k dispozici bude (např. v Praze dostupná bude a v Plzni ne). V takovém případě je dobré si promyslet, zda byste byli ochotni kvůli léčbě (vstupu do klinické studie) dojíždět. Pokud ano, je dobré začít se zajímat o to, jaké studie jsou na jakém pracovišti k dispozici a jaká jsou jejich vstupní kritéria. Dopředu podotýkám, že to není úplně snadné, ale můžete na jiném pracovišti najít režim, který pomůže vaše onemocnění zklidnit. To je možnost, jak napomoci vstupu do studie hlavně pro pacienty, kteří se léčí ve velkých léčebných centrech. A pak jsou tu pacienti, kteří se léčí v regionálních hematoonkologických centrech. Pravdou je, že někteří lékaři, kteří v takových centrech pracují, neradi posílají své pacienty do velkých léčebných center, aby se zde léčili v rámci klinické studie. To je problém, o kterém víme, diskutujeme o něm a snažíme se jej řešit. Iniciativa je ovšem i na vaší straně. Myslím, že není problém zavolat do nejbližšího hematoonkologického centra a zeptat se na možnosti vstupu do klinické studie. Ono se totiž může stát, že váš lékař sám aktivně nikam nezavolá, protože to prostě udělat nechce. Důvod je jednoduchý, nechce přijít o pacienta.
Otázka č. 7.:
Stále mi není jasné, jak je to s tím individuálním přístupem v léčbě. Pokud vím, tak existují závazné léčebné standardy. K tomu je nám vysvětlováno, že se některé léky mohou podávat jen v určitém stadiu léčby, což je také závazně stanoveno a lékař si to nesmí určit sám. Jak to tedy je? Nakolik je vázán těmito nařízeními, kolik má manipulačního prostoru? V čem spočívá individuální přístup?
Jak to vysvětlit jednoduše? Když si pomohu současnou situací, tak jako lékaři máme k dispozici zhruba 10 léků a vás je tu v sále asi 129. Takže jak to s tím individuálním přístupem vlastně je? Upřímně, podle mého názoru nic takového neexistuje a pojem „individuální přístup“ je součástí jakého „folklóru“, který část naší společnosti považuje za moderní. Já si myslím, že o hodně vhodnější jsou statistiky, i když ty taky nejsou dokonalé. Nechci to ovšem zlehčovat, takže vážněji, myslím si, že se vám snažíme nabídnout to nejlepší, co v dané chvíli máme k dispozici. Individualizace spočívá především v tom, o čem jsme tady už taky mluvili. Máme k dispozici určité léky a ty jsou vyráběny v určitých formách (tablety, injekce, krátkodobé nebo dlouhodobá infuze). Za dobu své praxe jsem se opakovaně přesvědčil o tom, že většině z vás stejně nejvíc záleží na účinnosti. Máme pacienty, kteří jezdí opravdu hodně kilometrů na kontroly nebo infuze a vím, že by to prostě neměnili za to, že by dostali jen tabletu a byli nějakou, výrazně kratší dobu v pohodě.
Další věc, kterou bych tu rád upřímně a otevřeně řekl je, že my prostě neumíme přesně odhadnout, jak který režim u konkrétního pacienta zabere. Pokusím se to vysvětlit na příkladu: „když tady budeme mít sto stejných Nováků, tak zvolený režim zabere např. u 99 z nich, ale jestli vy jako jeden z těch Nováků budete jeden z těch 99 nebo ten jediný, u kterého zvolený režim nezabere, to se odhaduje opravdu velmi těžce. Existuje spousta prognostických faktorů, popíší se kvůli nim stohy papíru, ale když je před námi tento konkrétní Novák, ten jeden určitý člověk, to konkrétní individuum, je velmi, velmi komplikované říct: výborně, tak já dám tenhle režim, protože vy máte přesně ty parametry, podle kterých já přesně vím, že zareagujete a bude to v pořádku“.
Vždycky je potřeba, pokud nefunguje jedna varianta, vyzkoušet variantu jinou, protože máme příklady pacientů, kteří po páté, šesté linii léčby dosáhnou naprosto překvapivě kompletní remise.
Otázka č. 8.:
Jakmile jsem se začal léčit s myelomem, vstoupilo do mého života něco, co jsem do té doby neznal. LÉKY a lékaři, kteří tvrdí, že všechny jsou nezbytné. Na druhou stranu čtu, že jakmile někdo užívá více než pět léků, vzniká u něj vysoké riziko různých nežádoucích interakcí. Pokud docházím k více lékařům, na kterého z nich se mohu obrátit s žádostí o regulaci počtu léků?
Tato otázka má několik rovin. První rovina představuje vlastní léčbu myelomu, druhá rovina je podpůrná léčba, třetí rovina je rovina prevence, kdy se snažíme předcházet komplikacím v souvislosti s léčbou a čtvrtá rovina je, řekněme, přidružená léčba – tedy léky, které užíváte třeba kvůli diabetu, vysokému tlaku, srdečním obtížím apod. A teď jak se v tom všem orientovat? Máte pravdu! Pokud chcete korigovat počet svých léků, tak se obávám, že ve většině případů nakonec přijdete k nám, protože v této fázi léčby jsme to my (hematoonkologové), kteří vás vidíme nejčastěji a jsme to také my, na které se obracíte se všemi akutními problémy. Předpokládám, že když se s tímto požadavkem obrátíte na ostatní odborníky, ke kterým docházíte, tak ti většinou řeknou, že jste léčeni na hematoonkologii a musíte tam. Nebudou totiž chtít do naší léčby zasahovat. Takže co s tím?
Rovina první, která představuje vlastní léčbu myelomu, je jasná, myelom korigovat potřebujeme. Rovinu druhou – tedy léčbu podpůrnou velmi doporučujeme, protože co je platné, když budeme úspěšně léčit myelom, ale nebudeme vám dávat třeba bisfosfonáty a kosti se vám budou lámat dál. Co se týká třetí roviny – léčby preventivní, tak v tomto případě je možné diskutovat o tom, zda je či není potřeba léky z této kategorie užívat. Moje zkušenost je ovšem taková, že v okamžiku, kdy ta daná komplikace nastane (třeba pásový opar), tak s velkou pravděpodobností změníte názor. Takže zatím jsme v podstatě nenašli skupinu léků, ze které bychom mohli něco vyloučit. Nebudu vám lhát. Ano, samozřejmě mohou nastat různé nežádoucí reakce, protože užíváte vyšší množství léků, ale z mého pohledu je vždy nutné zvažovat riziko a přínos. Co budete preferovat a proč.
Nakonec nám tedy zůstala poslední rovina – léčba ordinovaná jinými odborníky a tady je na nás, abychom byli kolegiální a nezasahovali do jejich oprávněných kompetencí. Můžeme totiž jen těžko rozhodnout, nakolik je tato léčba pro vás nezbytná. Pokud vidíme, že se horší parametry např, cukrovky, tak vás za tím odborníkem rozhodně pošleme. Ještě mi dovolte jednu poznámku. Pokud přijde člověk, u kterého vidím, že má 15 až 20 léků, tak se vždy snažím najít ty léky, které jsou, podle mého názoru, možné vysadit. Třeba léky snižující hladinu cholesterolu, pokud nejde o kritické hodnoty. Přiznávám, že bych to opět nedělal sám, protože bych měl pocit, že jsem se zachoval vůči kolegům neprofesionálně, takže bych takovému člověku doporučil návštěvu daného odborníka, aby on rozhodl, jak postupovat.
Otázka č. 9.:
Má v současné době, kdy máme k dispozici moderní léky, transplantace stále své opodstatnění? Nepředstavuje zbytečnou zátěž pacienta, které by se dalo díky lékům vyhnout? Kolik transplantací vůbec mohu podstoupit?
Rozdělím svou odpověď na několik částí. Má transplantace své opodstatnění? Ano má! A to jak v první linii léčby, tak v léčbě relapsu. V první linii léčby je to význam naprosto zásadní, protože zatím nemáme lepší léčbu než léčbu pomocí transplantace. Ve vyšších liniích, pokud se pro její použití rozhodneme, tak za pomocí transplantace můžeme dosáhnout výsledků srovnatelných s těmi nejmodernějšími léčebnými kombinacemi, které máme v současné době u biologických léků.
Představuje transplantace zátěž? Ano přestavuje, proto také není transplantace pro všechny. Pečlivě vybíráme nemocné, kterým tuto metodu nabídneme a pokud si nejsme jisti, že ji budou schopni podstoupit a obáváme se zásadních komplikací, potom tuto možnost nenabízíme. Pokud se ovšem domníváme, že případné komplikace budou pro daného nemocného zvládnutelné, potom nelze, i přes očekávanou zátěž, považovat transplantaci za zbytečnou. U pacientů, kde transplantaci z výše uvedených důvodů nenabízíme, velmi pečlivě zvažujeme, zda jsme schopni onemocnění dostat pod kontrolu ostatními dostupnými prostředky.
Je možné se této zátěži, kterou transplantace přestavuje, vyhnout díky novým lékům? Řekl bych, že v současné době to úplně přesně nevíme. U kombinace nových léků, kterou jsme deset let dozadu považovali za nejlepší, nebylo jasně neprokázáno, zda byla více účinná než transplantace. U těch úplně nejnovějších kombinací, které používáme v současné době, jsou všechna srovnávací šetření v běhu, neznáme přesné výsledky, takže ani nevíme, jaká je jejich účinnost ve srovnání s transplantací. Je možné, že se nám díky nim podaří transplantaci vyhnout, ale v současné době nejsme schopni říct, zda máme takovou léčebnou kombinaci, včetně těch moderních, která by byla prokazatelně účinnější než transplantace
A kolik transplantací mohu podstoupit? To je také individuální, jsou pacienti, kteří absolvují pouze jednu transplantaci za celý život, jiní jen dvě nebo v úvodu léčby podstoupí tzv. tandemovou transplantaci (dvě transplantace do půl roku). Ale jsou pacienti, kteří v průběhu léčby podstoupí tři nebo čtyři transplantace, na některých pracovištích mají dokonce pacienty, kteří podstoupili transplantací šest. Je nutné říct, že s každou transplantací narůstá toxicita, a riziko, že kostní dřen je do jisté míry vyčerpaná. Proto v současné době, kdy máme k dispozici moderní léky, v pozdějších liniích léčby pečlivě zvažujeme, zda přece jenom nemáme k transplantaci alternativu.
Jednoduše řečeno, v současné době lze za standard považovat jednu transplantaci v začátku léčby, jednoduchou nebo tandemovou a druhou transplantaci do zásoby, jako jistotu, pokud by nefungovaly moderní léky. Často také padají dotazy ohledně věkového omezení. V současné době se oficiální hranice pro automatické provedení transplantace v první linii léčby posunulo na 70 let, ale běžně hodnotíme a zvažujeme především věk biologický, ne kalendářní. Záleží nám tedy více na tom, v jaké je člověk celkové kondici, nebo zda jsou u něj diagnostikována další onemocnění (a především jaká) než to, jestli je mu podle kalendáře 72 nebo 68 let. Někdy se stane, že i v padesáti letech může mít člověk tolik vedlejších onemocnění a komplikací, že se transplantaci snažíme vyhnout. Například v USA vůbec nemají věkové omezení a nemoc rozdělují do dvou kategorií: je schopen transplantaci podstoupit nebo toho není schopen.
Otázka č. 10.:
Na ambulanci hodně často slyším, že se někomu něco zlomilo – nejčastěji žebra. Mě se to zatím naštěstí nestalo, ale zajímalo by mě, proč k těm zlomeninám dochází? Myslel jsem si, že když člověk prochází léčbou nebo jen chodí na kontroly a léčbu aktuálně nepotřebuje, tak ho něco takového nemůže potkat. Jak se to nemůže stát?
To je hezká otázka, a já to postavím do běžné reality. Myslím, že každému z nás se prostě občas stane, že si něco zlomí. Zakopneme, spadneme na lyžích, takže jedna varianta je, že to vůbec nesouvisí s myelomem a jde prostě o čistý úraz. Ta druhá varianta je, že zlomenina s myelomem bohužel souvisí. Všichni víte, že u myelomu dochází k „rozpouštění“ kostí, tudíž s velkou pravděpodobností došlo k další aktivizaci onemocnění, tedy se znovu obnovil i proces „rozpouštění“ kostí a ty jsou křehčí.
A aby to nebylo tak jednoduché, tak existuje třetí varianta, která je nejkomplikovanější a mluvíme o ní jako o „dokonané fraktuře“. O co jde? Kost se zlomí v místě, kde se nachází nějaké myelomové ložisko, které v minulosti nezpůsobovalo žádné potíže, ale při nějakém, třeba i minimálním pohybu, už neuneslo zátěž. Nejde o to, že by se myelom aktivizoval, ale kost se zlomila v místě, kde byla myelomem v minulosti oslabena. Tato situace je pro lékaře opravdu nejobtížnější, protože je nutné prozkoumat celé tělo, provést všechna vyšetření, aby se dalo s čistým svědomím prohlásit, že jde o dokonanou zlomeninu bez aktivizace myelomu.
Otázka č. 11.:
Moje maminka má 65 let a byla vždy nesmírně aktivní. Před třemi týdny ukončila léčbu včetně transplantace a stal se z ní zcela apatický člověk. Nic ji nezajímá, odmítá jakoukoliv aktivitu, stále polehává a pospává. Opravdu mám věřit její lékařce, že se s tím nedá nic dělat? Že neexistuje žádný lék? Že se ten stav postupně upraví sám? Jak je možné, že je tak unavená? Je to opravdu jen únava?
Když vyjdu z toho, že je po transplantaci, tak v tento okamžik musí člověk počítat s tím, že zhruba tři měsíce se bude organismus z tohoto zákroku vzpamatovávat. Protože transplantace prostě nezasáhne jen nádorové buňky, ale zasáhne celý organismus včetně buněk mozkových, takže to opravdu může trvat i několik měsíců. Únava je jeden z nejčastějších příznaků samotného nádorového onemocnění, k tomu přičtěte fakt, že běžná aktivita byla potlačena vysoce náročnou léčbou a nesmím zapomenout na různé komplikace, jako je například nedostatek červených krvinek, které prožitek únavy ještě více prohlubuje.
Otázka č. 12.:
Na seminářích je nám opakovaně doporučováno, abychom si zajistili co nejvíce informací. V zákoně je, zatím dost fádně, vymezeno, že pacient má právo na druhý názor odborníka, ale nikde není určen postup a podmínky, za kterých mohu o druhý názor požádat. Jak to v praxi funguje? Mohu si vybrat libovolného odborníka v rámci ČR a požádat ho o prostudování mé dokumentace a vyslovení jeho názoru? Je povinen mi vyhovět? Kolik to bude stát?
Jednou cestou je možnost požádat o odpověď na svůj dotaz např. přes pacientskou organizaci (v našem případě Klub pacientů) nebo přes známé (to je taková naše osvědčená klasika). Ale pokud zůstaneme u té otázky v serióznější poloze, tak, jak byla myšlena, potom v současné době není vše dostatečně legislativně podchyceno. Vy sice můžete a máte právo, podle současné legislativy, požádat jakéhokoliv odborníka o druhý názor, nicméně, pokud mám správnou informaci, tak legislativa už nikde nestanovuje (zákon, vyhláška, nařízení) žádný postup, tedy v jakém rozsahu, kým, za jakých podmínek, má být druhý názor poskytnut. Nikde není stanoveno, že vámi zvolený odborník má zákonnou povinnost druhý názor poskytnout. Jednoduše řečeno, je pouze na jeho úvaze, časových možnostech, ochotě a dalších věcech, zda druhý názor poskytne či nikoliv. Neměl by požadovat honorář, ale je jeho plným právem vás odmítnout např. kvůli časové vytíženosti.
Možná bych ještě zmínil jednu věc. V dnešní elektronické době, kdy si s mnohými problémy snažíme poradit s pomocí vyhledávačů (Google), tak i v tomto případě můžete najít nabídky k vyhotovení druhého názoru. Dovolím si varovat před touto praxí, nejenže tito odborníci vždy honorář požadují a jeho výše je mnohdy poměrně vysoká, ale daleko horší je fakt, že mnozí z těch, kteří garantují vysokou odbornost, nejsou vůbec odborníci v dané oblasti nebo dokonce vůbec nejsou lékaři.
Otázka č. 13.:
Vždy, když si vezmu Dexametazon, mám první 2 – 3 dny problémy s hlasivkami, špatně se mi dýchá, nadměrně se potím, jsem brunátný v obličeji a velmi unavený. Způsobují tyto problémy i ostatní steroidy?
Ano, dělají to všechny. Bohužel. Je pravda, že když se nějaké takové problémy objeví, je možné se pokusit jeden typ steroidu vyměnit za jiný, což může přinést mírný útlum těch nepříjemných příznaků. Bohužel se však tyto nepříjemné příznaky opravdu objevují vždy, protože je to spojeno s jejich metabolickým účinkem. Míra nežádoucích účinků je odvislá od výšky dávky užívaného léku.
Otázka č. 14.:
Letos jsem si vytáhl již tři klíšťata. V minulosti jsem byl očkován, ale očkování mám již dávno prošlé. A tak vždycky trnu, co se z toho vyvine. Je vhodné se nechat očkovat znovu vzhledem k mé nemoci nebo se to vůbec nedoporučuje? Blíží se doba chřipek, jak je to s očkováním proti chřipce?
Tak to je častý typ otázek. Nejdříve ta klíšťata. Můžete prostě trpět dál, nebo se nechat očkovat. Doufám, že z mé odpovědi vyplývá, že proti očkování proti klíšťové encefalitidě nic nemám. Co se týká chřipky, jsem rovněž jednoznačně pro očkování, pokud právě neprocházíte nějakou intenzivní léčbou, např. trojkombinací, o které jsme už dnes mluvili v předchozích odpovědích. Třeba druhý či třetí cyklus léčby trojkombinací je přesně ten okamžik, kdy není dobré nechat se očkovat na cokoliv. Jste imunitně oslabeni a léčba navíc utlumila činnost buněk, které nutně potřebujete k tomu, aby mohla vakcína účinkovat. Jednoduchá rada by zněla takto: „pokud neprocházíte léčbou, je možné se nechat očkovat, pokud procházíte léčbou, vždy se zeptejte svého hematoonkologa“.
Možná ještě jedno doporučení, pokud se nemůžete, nechcete nebo bojíte očkovat, třeba v období chřipek, potom je otázka, zda by očkování nebylo vhodné pro vaše nejbližší okolí. Vy se často dle doporučení v období chřipek chráníte, nechodíte do společnosti, vyhýbáte se hromadné dopravě nebo nákupům v supermarketech, popřípadě nosíte ústenky, ale vaši nejbližší tato doporučení nemusí nebo nemohou dodržovat. Ale nakazit vás samozřejmě mohou. Někteří lékaři proto v poslední době doporučují, v období chřipek, očkovat spíše vaše blízké než vás.
Otázka č. 15.:
Jakmile jsem nastoupil chemoterapii, začal jsem sledovat, že se mi zhoršuje zrak. Může docházet v souvislosti s podáváním chemoterapie ke zhoršení zraku? Má někdo z lékařů u svých pacientů takovou zkušenost?
Tento problém může být způsoben věkem, ale podle hlasování je zde v sále poměrně dost pacientů (hlasovali jsme), kteří mají podobnou zkušenost. A to je způsobeno hlavně tím, že k rozostření zraku může dojít díky podávání kortikoidů. Dalším důvodem může být to, že některé léky mohou urychlovat nebo navozovat vznik šedého zákalu, což je jedna z toxicit, která léčbu myelomu provází. Naštěstí šedý zákal je komplikace, kterou je možné v dnešní době opravdu velmi jednoduše, bez nějakých větších obtíží zvládnout.
Otázka č. 16.:
V poslední době často vidím reklamu na účinky vitamínu B17. Na webu ho popisují téměř jako lék na rakovinu. Můžete prosím vysvětlit o jaký vitamín se vlastně jedná a jaké jsou jeho účinky. Jak nahlížíte na užívání vitamínů obecně?
Já bych to řekl velmi jednoduše, vše z oblasti „zázračných, dosud neobjevených léků“ je především o penězích a pokud by takový lék byl opravu účinný, domníváte se, že by vám ho v dnešní době byli ochotni prodat třeba za 3 000,- Kč? Ale k samotnému vitamínu B 17, pokud mám povědomí, tak mnozí odborníci-nutriční terapeuti, o něm nikdy neslyšeli, o lékařích ani nemluvě, a to jsou dle mého názoru právě dvě skupiny odborníků, které by o jeho existenci něco vědět měly, nebo o něm mohly přinejmenším slyšet ve škole. Je to prostě marketinkový produkt, označován jako amygdalin, v přírodním stavu prý obsažený v meruňkových jádrech. Já si vzpomínám, jak mně moje babička v období, kdy zrály meruňky a my si s nadšením pochutnávali na jejich jádrech kladla na srdce, abych jich nesnědl víc jak pět, protože jsou jedovatá. A to podotýkám, že moje babička vychodila obecnou školu na malé vesnici.
Podle výrobců jsou tabletky opravdu vyráběny ze sušených meruňkových jader, není potom divu, že i někteří z těch, kteří vitamín B17 užívali, popisují, že cítili slabost, závratě, nevolnost, bolest hlavy nebo dokonce zvraceli. Meruňková jádra totiž obsahují jed kyanid. Nebo přesněji, údajně léčivá látka amygdalin je glykosid, který se při trávení štěpí na kyselinu kyanovodíkovou, pověstnou z různých detektivek svou hořkomandlovou vůní.
Publikováno v Bulletinu-klubovém časopisu prosinec 2019 a květen 2020.
Diskusní panel 2018
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře
Otázka č. 1.:
Můj myelom je v „normě“, již pět let to lékař potvrzuje na pravidelných půlročních kontrolách (paraprotein 3.5 až 4.5 g/l). Přitom již delší dobu trpím silnými bolestmi zad, jsem po operaci zúženého páteřního kanálu v roce 2012. Mohou se tyto dva problémy slučovat? Mohu pro snížení bolestí něco udělat?
Já sám jsem po operaci páteře, takže to co vás trápí znám. Ta odpověď není jednoznačná, protože může jít o obojí, může jít o příznaky myelomu, ale může se také jednat o příznaky spojené s úžením páteřního kanálu. Jestliže máte myelom dobře zaléčený a problémy s páteří jsou mladšího původu, pak jde pravděpodobně o problém s páteří. Ale jednoznačnou odpověď získáte pouze po provedení odpovídajících vyšetření. Takže pokud se nějaké problémy objevují, nejlepší cestou, kterou mohu poradit je informovat o těchto potížích svého lékaře, a ten navrhne další postup, který potvrdí, z jakého důvodu se vaše současné problémy objevují. Nejlepší je podstoupit nějakou zobrazovací metodu, kterou se člověk ujistí, že nejde o myelom.
Otázka č. 2.:
Co je to fáze plató? Můj doktor kdykoliv, když přijdu na kontrolu, říká ……. „je to dobrý, držíte plató“. Co si pod tím mám představit?
Asi víte, že lékař/hematoonkolog sleduje pravidelně několik ukazatelů, kterými kontroluje, jak se vyvíjí vaše nemoc. Jednou z nich je paraprotein a jeho hladina v krvi, tedy zda nedochází k nějakým velkým výkyvům hodnot. Nebezpečné výkyvy jsou samozřejmě ty, kdy se hladina paraproteinu zvyšuje. Nám se líbí, pokud se ta hranice pohybuje kolem 3g/l a pokud se tato hodnota drží, dejme tomu tak půl roku, rok, dva roky, tak hovoříme o fázi plató. V případě, že je vaše hladina paraproteinu vyšší, tak se nelekejte, daleko podstatnější je ten setrvalý stav, který se daří udržet, takže hladina může být i o něco vyšší, důležité je, že je hladina dlouhodobě stabilní a myelom je v tzv. „spánkovém režimu“.
Otázka č. 3.:
Lze odhadnout kolik pacientů v ČR užívá Revlimid? Jak dlouho lze tento lék užívat? Je možné na podkladě předchozích zkušeností s tímto lékem jednoduše shrnout jaká je jeho účinnost a jak na něj pacienti obecně reagují?
O odpověď jsme požádali více přítomných odborníků. V Olomouci je Revlimidem v současné době léčeno zhruba 40 pacientů, ať už v samostatném režimu nebo v kombinaci s jiným lékem. Dosavadní zkušenosti v Olomouci ukazují, že jde po dlouhé době o nejlépe tolerovaný lék a nejlépe fungující lék ať už je podáván samostatně nebo v kombinaci s jiným lékem.
V centru Královské Vinohrady je v současné době léčeno zhruba 20-30 pacientů. I v tomto centru jej odborníci považují za velmi dobře tolerovaný a účinný lék a rádi jej používají. V tomto centru evidují několik pacientů, kteří je užívají velmi dlouhou dobu v řádu několika měsíců.
V Hradci Králové jde také zhruba o 30 pacientů, tolerance velmi dobrá, doba užívání neomezená, a když lék pacienti dobře snáší, hladina paraproteinu nestoupá, tak ji mohou brát v podstatě neomezeně dlouho. Další přítomní odborníci z center Ostrava a Všeobecná fakultní nemocnice Praha se shodli, že jejich zkušenosti jsou naprosto totožné.
Otázka č. 4.:
Podstoupila jsem dva cykly léčby bortezomibem v kombinaci s thalidomidem a Dexamethazonem. Při třetím cyklu se objevila suchá kůže v obličeji a následně na rukou (od loktů směrem k prstům), která se začala velmi intenzivně odlupovat. Můj hematoonkolog řekl, že se s něčím podobným nesetkal. Máte nějaké zkušenosti s touto komplikací? Proč vzniká?
S tímto nežádoucím účinkem jsem se setkal, ale rozhodně nepatří mezi běžné, časté. Z mého pohledu jde opravdu o velmi výjimečný jev. Vzhledem k dlouhodobému užívání Dexametazonu se můžeme setkávat s takzvanou, křehkou kůží, někdy označovanou jako papírová kůže. Jistě nejde o běžnou záležitost, v každém případě je namístě spolupráce s dermatologem.
Názor z jiného centra zní, že i oni mají zkušenost s takovouto nežádoucí reakcí a viděli ji i po krátkodobém podávání Dexametazonu, takže dle jejich zkušenosti může být příčinou rozvoje s vysokou pravděpodobností také thalidomid, u kterého se popisuje, že ve zcela výjimečných případech způsobuje suchou kůži. Pokud se takováto reakce objeví, je potom dobré thalidomid co nejdříve vysadit, spolupracovat s dermatologem a dle zkušeností z tohoto centra nežádoucí reakce odezní.
Otázka č. 5.:
Je možné, že léčba pomalidomidem má nějakou souvislost se vznikem rakoviny? Je pravda, že tento lék byl v Americe podáván těhotným ženám ke zmírnění ranní nevolnosti?
Pomalidomid patří do skupiny tzv. imidů – tedy imunomodulačních látek a to jsou teratogenní léky, což znamená, že jde o skupinu léků, které mohou ovlivňovat vývoj plodu. V padesátých letech byl objeven thalidomid, což je předchůdce lenalidomidu a pomalidomidu. Thalidomid byl opravdu podáván těhotným ženám jako prevence ranní nevolnosti, ten lék se jmenoval Contergan a ženy jej užívaly jako silné sedativum a hypnotikum. Bohužel v té době nikdo netušil, že se díky jeho vedlejším nežádoucím účinkům narodí mnoho dětí, které nebudou mít správně vyvinutou horní končetinu. Takže tento lék byl okamžitě stažen.
Až koncem devadesátých let se přišlo na to, že tento lék má velmi dobré účinky při léčbě myelomu. Takže se začal znovu, se zavedením velmi přísných kontrolních postupů, znovu používat. Jeho vedlejší nežádoucí účinky v souvislosti s otěhotněním totiž stále přetrvávají. Všichni, kdo jste thalidomid užívali (nebo některý z dalších jeho následovníků – tedy Revlimid nebo Imnovid), víte, že vás každý měsíc musíme informovat o tom, že musíte využívat antikoncepci, jak muži, tak ženy, aby nedošlo k nežádoucímu otěhotnění.
Co se týká druhé části otázky, tedy rozvoje dalšího druhu rakoviny při používání pomalidomidu, pokud je mi známo, tak u pomalidomidu nikdy nebyla žádná taková souvislost prokázána. Dle dostupných studií je výskyt sekundárního, druhého nádoru, stejný jako u běžné populace.
Otázka č. 6.:
Kolik transplantací mohu podstoupit, je jejich počet nějakým způsobem omezen? Je transplantace spojena s nějakými riziky?
Počet transplantací není nijak omezen. Šíří se různé informace, že je omezena věkem nebo podobně. Jediné omezení je aktuální stav konkrétního pacienta. Pokud by měla transplantace představovat vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu neúnosné riziko, které by přesahovalo výhody transplantace, potom je na zváženou, zda nezvolit jiný postup. Pokud takové riziko nehrozí, neexistuje žádné omezení a pacient prodělá jednu či dvě transplantace hned v úvodu léčby. Následně jsou využívány možnosti, které nabízí používání nových moderních léků. Pokud se v průběhu léčby dostaneme do situace, kdy již nemáme tzv. „nic jiného v ruce“ pacient může podstoupit další z transplantací. I přes nesporné pokroky v léčbě, je transplantace stále považována za velmi účinnou metodu, kterou lze průběh nemoci dobře ovlivnit.
Co se týká rizik, ta se vyskytují podobně jako u jakéhokoliv jiného výkonu, nicméně se odvíjejí od aktuálního zdravotního stavu a pacient je s nimi při plánování výkonu vždy seznámen v takové míře, aby je mohl dobře posoudit.
Otázka č. 7.:
Jsem ve studii, paraprotein klesl na nulu a přesto se ve studii stále pokračuje. Proč se pokračuje?
Já si u této otázky dovolím zmínit takové tři rozměry, které tu vidím. V současné době, kdy hodně podáváme takové ty nové, říkejme třeba biologické léky, tak u nich je velká výhoda, že často nejsou tak toxické vůči kostní dření, což znamená, že délka léčby s jejich pomocí velmi prospívá. Proč tomu tak je, to už je ten druhý rozměr. Pokud se dostaneme do stavu, kdy hodnoty odběrů z krve signalizují, že nemoc usnula, tedy hodnoty jsou na nule nebo se jí velmi blíží, tak tento stav ještě vůbec neznamená, že je tomu tak i v kostní dřeni. Počet „špatných buněk“ tedy těch, které tu nemoc tzv. „vyrábějí“, tedy těch myelomových buněk v kostní dření v těchto okamžicích ve většině případů na nule zdaleka není. Tomuto stavu se říká zbytková choroba.
Pokud bychom si přáli naprosté vyléčení (a my bychom si to samozřejmě přáli), tak potom by naším hlavním přáním a především úsilím, měla být snaha, aby pacienti nežili ve stavu tzv. zbytkové choroby. Jaká je v tomto směru situace, se však nedozvíme jen z krve a z toho důvodu je často nutné pokračovat v léčbě. Takže se stává, že i když jsou hodnoty na nule, lékař chce vidět hodnoty z kostní dřeně, aby věděl, zda v kostní dřeni ještě nějaké buňky zbývají nebo nezbývají. A konečně ten třetí rozměr se týká právě klinických studií jako takových. V okamžiku, kdy se ve studii podávají ty nejmodernější léky, tak se posuzuje mnoho faktorů a protože se jedná o léky neprozkoumané, tak málokdo dokáže odhadnout, co se stane, když se podávání toho léku zastaví. Jestli dojde k návratu onemocnění nebo nastane něco jiného. Takže většina studií je nastavena tak, aby se lék podával co nejdéle.
Otázka č. 8.:
I když se již prokázalo, že mám myelom, tak ještě probíhala další vyšetření, která měla potvrdit nebo vyloučit rakovinu prostaty. Je možné, že se u jednoho člověka vyskytne myelom a zároveň ještě další zhoubná choroba? Pokud ano, jak často se kombinace myelomu a jiné onkologické nemoci vyskytují?
Určitě je to možné a právě rakovina prostaty bohužel může simulovat stejné příznaky jako příznaky, které jsou typické pro myelom. A protože jsme před chvílí hovořili o tom, že je bohužel možné uvažovat i o souběhu více onkologických nemocí, je nutné vyloučit, zda k takovému souběhu nedochází a na tuto chorobu myslet. Je potřeba říci, že nejde o běžnou věc, spíše raritní, na druhou stranu je ovšem poctivé říci, že ve své ambulanci mám několik pacientů, kteří mají ne jednu, ale třeba i dvě či více nádorových chorob souběžně. Neřekl bych, že existuje nějaká typická kombinace, ale jistě se nelze spokojit s jednou diagnózou, pokud má pacient problémy, které signalizují, že by mohlo jít o souběh několika chorob.
Otázka č. 9.:
V říjnu a listopadu 2014 jsem byl léčen Velcade, v dalším roce jsem podstoupil transplantaci. Poté se silně zvýšilo brnění a křeče v dolních končetinách v oblasti chodidel a lýtka. K neurologovi jsem byl objednán asi po deseti měsících po ukončení terapie. Problémy z velké části ustoupily, přesto je stav nepříjemný zejména ráno. Mohu postupem času očekávat další zlepšení? Jsem diabetik na PAD.
Ten problém, na který se tazatel ptá je definována jako neuropatie, tedy porucha inervace, která je způsobena léky, o kterých mluvíme. V tomto případě se jedná o bortezomib. Je to jeden z nejčastějších a pravděpodobně i jeden z nejpalčivějších nežádoucích účinků současnosti, protože bortezomib se používá pro všechny nově diagnostikované pacienty. Naprosto stejný problém bohužel mají diabetici. Musím přiznat, že já také svým pacientům - diabetikům bortezomib předepisuji. I s tím rizikem, že riziko výskytu neuropatie je u těchto pacientů o hodně vyšší, protože cukrovka sama o sobě tyto problémy prostě způsobuje. Asi je potřeba celou situaci vnímat jako takovou malou daň za úspěšnost léčby myelomu, protože použití bortezomibu je bezesporu velkou výhodou. Nicméně je fakt, že ty problémy jsou mnohdy velmi nepříjemné a pokud jsou trvale vysoce nepříjemné a obtěžující, třeba i po ukončení terapie, tak je samozřejmě namístě zapojit specialisty, kteří mohou předepsat nějakou formu léků – třeba neurolog. Bohužel stále existuje poměrně velké množství pacientů, u kterých se problém s neuropatií nezmenší a zůstává poměrně dlouhou dobu přítomen nebo potíže prostě přes veškerou snahu o jejich ovlivnění přetrvávají. Tak to prostě je.
Druhá věc, kterou je potřeba zmínit a ta je na naší straně za vaší spolupráce, je plánování léčby. Jakmile nás informujete o přítomnosti neuropatie, je na vás vyhodnotit, nakolik je pro vás obtěžující a my jako lékaři můžeme promyslet, zda nastavenou léčbu nejde nějak nahradit nebo snížit dávkování na nezbytné minimum při zachování stávající účinnosti. Vždy se u toho objeví nějaké otázky, ale je nutno říci, že toto dovedeme, i když znovu říkám, že je na zváženou a případnou domluvu s tím daným člověkem, kde jsou jeho priority.
Otázka č. 10.:
Že někteří pacienti s myelomem podstupují klasické ozařování vím, i když si nejsem jistý proč. Můžete to jednoduše vysvětlit? Stále častěji však vidím reklamu hovořící o výhodách protonového centra. Je tato léčba vhodná i pro nás?
Ozařování patří mezi jeden z nejstarších, ale stále velmi účinných způsobů léčby. Tato léčba s sebou však nese řadu nežádoucích účinků, které často nemají nové léky, takže musím říct, že se v poslední době používá méně a méně. Někdy jsou však jednoznačné indikace, kdy ozařování použijeme a je to tak dobře. Například když vám hrozí útlak míchy, když vidíme, že v blízkosti míchy něco roste, ale pacient má ještě čas podstoupit jiný způsob léčby, aby se nemuselo operovat. Což je často s výhodou, tak v takovém případě můžete dát léčbu celkovou (např. chemoterapii nebo biologickou léčbu), ale podmínkou je, že kromě celkové léčby je nutné přidat i lokální ovlivnění a to v tomto případě zajistí právě ozařování.
Při takové kombinaci většinou dojde ke zmenšení ložisek, pacient nemusí podstoupit operaci, která může být v tomto terénu riziková a není tak vystaven zvýšenému riziku jakéhokoliv poškození páteře, což může být v případě pacienta z myelomem vždy možné. Tak to je příklad jedné takové typické indikace. Nebo když se objeví extramedulární relaps, tam je ta situace velmi, velmi podobná.
Co se týká protonové léčby, kolem toho je z mnoha důvodů hodně humbuku, kdo trochu a dlouhodobě sleduje celé to dění kolem protonového centra, tak možná tuší, proč tomu tak je. Co se však týká pacientů s myelomem, jde o zcela výjimečné situace, kdy by tento postup mohl být účinný. Pokud by tomu tak bylo, zcela jistě bychom tento typ léčby indikovali a doporučili, ale ve většině případů je pro pacienty s myelomem nabídka protonového centra zcela nevyužitelná.
Otázka č. 11.:
Zajímalo by mě, jestli v době remise mohu zkusit podpořit svůj imunitní systém nějakou podpůrnou doplňkovou léčbou – třeba enzymoterapií? Co si o této možnosti myslíte? Máte nějakou zkušenost?
Já musím říct, že s touto léčbou osobní zkušenost nemám, ale v podstatě mi její užívání nějak nevadí, jen bych o tom, že někdo z mých pacientů takové preparáty užívá, vždycky rád věděl. A hned řeknu proč. Účinky takových „léků“ se velmi špatně hodnotí, není dost odpovídajících podkladů, které by účinnost takových preparátů potvrzovaly. Podobně jako člověk, který vám takové preparáty napíše nebo doporučí. Nemá k dispozici téměř žádnou studii provedenou podle doporučovaných postupů, tedy nemá se o co opřít, ve většině případů nejsou k dispozici žádná vědecká data. Takže z mého pohledu není absolutně zhodnotitelné, zda užívání těchto léků nějaký vliv má nebo nemá. Stejně tak bohužel nejsou k dispozici informace o kontraindikacích, nežádoucích účincích a podobně.
Pokud k tomu mohu něco dodat, tak podle mých osobních sledování, zhruba každý třetí nebo čtvrtý pacient používá nějakou doplňkovou léčbu, kupuje si enzymy, zinky, biovitamíny, rostlinky a podobně. To asi v současné době k tomuto typu nemoci (a nejen k tomuto typu) patří. Dobrá zpráva tedy je, že nám to jasně signalizuje zájem lidí o sebe pečovat. Já s tím problém nemám, ale podobně jako kolega o tom chci vědět a vždycky zdůrazňuji, aby to nebylo nic „živého“, protože zde je potřeba být velmi opatrný. Tedy ve smyslu užívání nějakých modifikovaných organismů, kdy by mohlo dojít k nějaké bakteriální nebo mykotické infekci.
Vždy však také zdůrazňuji, že na všechny tyto preparáty pohlížím jako na doplňky výživy, ne na léky, které když chcete užívat a vaše peněženka to unese, tak proč ne. Jen je dobré mít na paměti, že jde o potravinové doplňky a být s tím srozuměn.
Já bych se ještě rád připojil ke kolegům s další informací a upozornil bych na jednu věc, která, aspoň se domnívám, mnoha lidem většinou uniká. Nebo ji prostě nedomyslí. Podle mé zkušenosti se mnoho lidí domnívá, že tyto preparáty, tedy doplňky výživy, představují jakýsi vhodný způsob vyvažující tu naši chemickou léčbu. Jednoduše proto, že jsou prezentovány jako přípravky přírodní, vyrobené šetrným způsobem na bio rostlinné bázi a podobně. Přitom jsou tyto preparáty ve většině případů připravovány na zcela stejné chemické bázi jako ty léky, které používáme my. A mnohé z těchto léků, těch, které používáme my, se vyrábějí z rostlin, takže ten princip výroby je vlastně velmi, velmi podobný. Takže já bych jen ještě jednou rád zdůraznil, že i já jsem velmi rád, pokud mi moji pacienti otevřeně řeknou, že nějaký takový preparát užívají. Protože upřímně řečeno, ať už jde o kombinaci jakéhokoliv léku užívaného lékařem v kombinaci s potravinovým doplňkem nebo bylinou, ono se to ve vás prostě smíchá a nikdo neumí odhadnout, jak tělo zareaguje. Všichni určitě máte zkušenost, jak to dopadá, když se překombinují ingredience u jídla, málokdy z toho něco dobrého vzejde. Tedy jednoduše řečeno. Není dobré kombinovat. Pokud jste dlouhodobě bez léčby nebo mimo dny, kdy berete naše léky, tak to asi není tak velký problém, ale i tak by o tom měl váš lékař vědět.
Otázka č. 12.:
Nerozumím jedné věci. Všichni jsme ve stejné studii, v základu je bortezomib a Dexametazon s dalším lékem, který není určen. Takže předpokládám, že někdo ten „neurčený lék“ dostává a někdo ne. ….. a přitom máme všichni stejné vedlejší nežádoucí účinky (vypadávání vlasů nebo se začínají kudrnatit, lámání a defekty nehtů). Jak je to možné, když skladba léků je, pokud tomu správně rozumím, různá?
To není tak úplně pravda, že by skladba léků byla různá. Je tam jedna malá záludnost, kterou si asi úplně neuvědomujeme, a to je, že v téměř každé studii je alespoň jeden lék shodný. Tím lékem je Dexametazon. S velkou pravděpodobností lze říct, že řada nežádoucích účinků, které popisujete, způsobuje právě tento lék. Je to trochu paradox, protože Dexametazon, jako kortikosteroid, je brán jako nejvíce samostatně účinný lék, zvláště u mnohočetného myelomu. Pokud se kortikosteroidy přidají k jakémukoliv dalšímu účinnému léku, tak se jejich účinek nesčítá, ale násobí, takže my ho v současné sobě bereme jako jeden z naprosto nepostradatelných léků, bez něhož si účinnou léčbu nedokážeme představit.
Bohužel se to také týká spektra nežádoucích účinků, které je velmi široké a my s tím musíme počítat. Takže v případě, který popisujete, jde o studie na stejnou chorobu, která je nastavena tak, že některé léky jsou shodné (Dexametazon a bortezomib). Takže si troufám tvrdit, že nežádoucí účinky, které popisujete, nejdou za lékem, který může být v těchto studiích odlišný, ale za léky, které jsou stejné, a na tom není nic divného.
Otázka č. 13.:
Užívám kombinaci léků Bondronat a Kombi-Kalz. Proč se Bondronat kombinuje s dalším lékem? Někdo užívá Calcichew. Je v tom nějaký rozdíl?
Bondronat patří do skupiny bisfosfonátů, a mnozí z vás ho užívají, Kombi-Kalz nebo Calcichew patří do skupiny pomocných, doplňkových léků doplňující vápník. Vy víte, že mnohočetný myelom leckdy může postihnout kostní tkáň. A kost, i když to tak nevypadá, je živá tkáň, která sebe sama v aktivní fázi choroby rozpouští. Bisfosfonáty jsou léky, které pomáhají navodit rovnováhu mezi odbouráváním kosti a novotvorbou kostní tkáně. Jak na začátku choroby, kdy se kostní tkáň hodně odbourává, hrozí pacientům riziko vysoké hladiny vápníku v krvi, protože je z kostí intenzivně vyplavován, tak v pozdějších fázích nemoci pacienti naopak trpí jeho nedostatkem. Takže potom se k bisfosfonátům přidávají preparáty vápníku, které kryjí ztrátu a bisfosfonátům tak přirozeně pomáhají s budováním nové kostní tkáně. Tento „uměle“ dodaný vápník jsou totiž bisfosfonáty schopny do nově tvořené kostní tkáně zabudovat.
Otázka č. 14.:
Existuje nějaká souvislost mezi nemocí mnohočetný myelom a kvalitou zubů? Mám na mysli nejen jejich zvýšenou lámavost, ale také časté vypadávání plomb. V případě že ano, využil někdo z vašich pacientů příspěvek od pojišťovny na zubní náhrady? Je tato možnost vůbec reálná?
Ono se to nezdá, ale ta otázka je poměrně vážná a má několik rovin. Myelom jako takový, jako ta choroba, zuby samozřejmě nikterak nepoškozuje. Ale pokud se budeme ptát na poškození zubů v důsledku léčby myelomu, tak to už jsme poněkud někde jinde. Léčba do toho procesu může intenzivně zasahovat a to především v okamžiku, kdy pacient užívá právě bisfosfonáty. Ty s sebou nesou určité, byť malé riziko komplikací při zubním ošetření. Především v okamžiku, kdy se ohledává kost, trhají se zuby, tak může vzniknout tzv. osteonekróza čelisti. Což je velmi nepříjemná komplikace, která se musí léčit antibiotiky, léčba se většinou hodně vleče a rány v ústech se špatně hojí. V tomto případě je nutné mluvit o prevenci, která je víc než na místě. A apelace směřuje především směrem k vám, ke všem pacientům a spočívá v tom, aby se všichni o zuby mimořádně dobře starali. Což je asi nejzásadnější informace, protože kdo má chrup zdravý a pečuje o něj, tak je riziko vzniku komplikací v průběhu léčby opravdu minimalizováno, především riziko mukozitidy, které je zhruba o polovinu nižší než u pacientů, kteří se o své zuby nestarají.
Co je asi základní kámen všechno, je prevence. Tedy správná každodenní péče o zuby a dutinu ústní, pravidelné návštěvy svého stomatologa a dentální hygiena také není na škodu. Jak stomatolog, tak dentální hygienik by měl vědět, že se léčíte s myelomem. Musím také zmínit, že česká populace se o své zuby stará většinou hodně špatně, takže třeba v rámci předtransplantačních vyšetření, která musíte absolvovat, se zjišťuje, že je v ústech plno váčků, špatně udělané protézy a podobně.
Nemáme zkušenosti, že by ve vztahu k myelomu nějak ve zvýšené míře vypadávaly plomby. Podobně je to ve vztahu k léčbě, která se u myelomu používá. Co se týká plateb zubních náhrad pojišťovnou, tak tam je potřeba reflektovat nějakou realitu, ve které tady žijeme. Pojišťovny hradí pouze dočasné zubní náhrady, tedy ty známé vyndávací zubní protézy. Jiné náklady zahrnuty nejsou, takže pokud chcete něco navíc, tak si to musíte zaplatit.
Otázka č. 15.:
Je pro nás vhodné očkování proti pásovému oparu? Nahradí očkování nutnost užívání antivirotik?
Očkování proti pásovému oparu opravdu existuje, ale bohužel není v České republice ještě registrováno. Nicméně ta látka prošla nedávno klinickým zkoušením a její výsledky byly rovněž nedávno publikovány v jednom americkém prestižním lékařském časopise. Očkovací látka byla aplikována pacientům, kteří prodělali autologní transplantaci a výsledky studie byly celkem povzbudivé. Takže ochrana existuje, ale zatím jde na našem trhu o nedostupnou látku, doufáme, že v budoucnu dostupná bude. U pacientů s myelomem je výskyt pásového oparu opravdu vysoce frekventní záležitost. V současnosti používáme spíše tabletové léky a lokání terapii, kterou v té akutní fázi určitě očkování nenahradí, ale do budoucna, doufám, že do brzkého budoucna, bude po ukončené léčbě a úspěšné transplantaci možnost pacienty s myelomem očkovat a tak je proti této nepříjemné komplikaci chránit.
Jestli mohu doplnit, tak prosím všechny, koho v této místnosti postihl pásový opar, aby zvedli ruku (zhruba třetina rukou ze 100 přítomných se zvedla). Ano, to je jednoznačné, tato komplikace je velmi častá, těch rukou je nahoře poměrně dost. Já bych tedy jen znovu upozornil. Pokud se něco takového vyskytne, a vy mnozí moc dobře víte, jak se opar ohlašuje, tak bez jakýchkoliv okolků co nejrychleji vyhledejte lékaře. Zdůrazňuji zkušeného lékaře. Nenechejte se odbýt slovy, že o nic nejde, že to nic není. Pásový opar ve vašem případě vyžaduje opravdu razantní léčbu. Následky, především ve smyslu dlouhodobé a intenzivní bolestivosti jsou opravdu vysoce nepříjemné
Otázka č. 16.:
Lze nějakým způsobem předejít tomu, aby po léčbě nebyly nehty natolik poškozeny? Máte nějaké doporučení, jak postupovat, pokud už nehty poškozeny jsou? Pokud pomineme estetiku, jde o to, že nehty jsou velmi citlivé, na dotek až bolestivé …
To je podobná otázka jako s těmi zuby, i tady je velmi důležitá prevence. Prevence napadení nehtů v průběhu léčby mykózami. Takže namístě je doporučit určitá hygienická opatření, daleko častější mytí rukou, používání antiseptických vod, gelů nebo krémů na ruce. Na zváženou je používání ochranných rukavic při mytí nádobí, uklízení, práci na zahrádce a to vždy. Pokud už dojde k postižení případně k rozvoji komplikací, tak to plně spadá do péče dermatologa.
Otázka č. 17.:
Vždy, pokud jsem hledal nějaké doporučení v souvislosti se stravou a myelomem, dopadl jsem stejně. Nenašel jsem téměř nic. Tedy kromě obecných doporučení, která se dají zahrnout pod pojem - zdravá výživa. V knize "Z pošťákovy brašny" se autor zmiňuje, že se v Německu setkal s paní, které na myelom zemřel bratr, a ta mu zdůraznila, aby se vyhýbal cukru a sladkým výrobkům, protože nemoc zhoršují. Je nějakou studií, či jiným průkazným způsobem dokázáno, že cukr (nebo cokoli jiného), je pro pacienty s myelomem to nejhorší, čemu by se měli "velkým obloukem" vyhýbat?
Není, můžete jíst co chcete, cukrovinkám a různým sladkostem bych se rozhodně nevyhýbal. Mohlo by to mít vliv na vaše rozpoložení, hlavně v případě, že je prostě milujete :-) :-) :-)
Jedno z doporučení říká, že byste neměli pít litry zeleného čaje, pokud procházíte léčbou Velcade (bortezomib), jinak si můžete pít, co chcete. S myelomem je tohle trochu zapeklitá věc, pacienti se mě celkem často ptají a vyžadují nějaká dietní doporučení. A jsou mírně nervózní z toho, že jim nedokážeme nějakou dietní radu dát, že jim nic v tomto směru nezakazujeme. Ale ona opravdu žádná rada neexistuje. Někdy vás naopak dokonce zrazujeme z toho, abyste si zbytečně nenakupovali vitamíny, protože existuje jistá obava, taková minimální šance, že byste mohli dodáváním vitamínů a dalších látek spíše živit ty nemocné buňky, což rozhodně ani vy ani my nechceme. Takže opravdu jezte to co vám chutná. Pokud v některé fázi nemoci (léčby) zjistíte, že vám nějaké jídlo způsobuje obtíže, tak ho jednoduše vyřaďte, to se může stát. Ale hlavně se kvůli tomu netrapte.
Otázka č. 18.:
Již tři roky využívám doporučení pro rehabilitaci, konkrétně masáž-měkké techniky, vodní masáž, elektroterapii. Po přečtení posledního čísla Bulletinu jsem zjistil, že elektroterapie není pro onkologicky nemocné doporučována. Proč?
Pokud se podíváte na kontraindikace pro elektroterapii u pacientů s myelomem, tak žádné nenajdete, pokud se podíváte na kontraindikace pro pacienty s onkologickým onemocněním, tak tam najdete obecně až vágně formulované kontraindikace. Jde o to, že při použití elektroterapie je jisté, minimální riziko, že se mohou nádorové buňky, z nádorové masy (tedy z toho národového ložiska, kde jsou soustředěny např. při nádorovém onemocnění slinivky), vyplavit do krve. Ve vašem případě již nádorové buňky v krvi jsou. Takže v tomto smyslu se není čeho obávat. Jediný problém, který někteří fyzioterapeuti v používání elektroterapie spatřují a upozorňují na něj, je úroveň znalostí potřebných při používání této techniky a správném dávkování elektrických proudů. Pokud jde ovšem o zkušeného člověka, potom se není s čeho obávat.
Publikováno v Bulletinu-klubovém časopise v prosinci 2018 a dubnu 2019.
Diskusní panel – rok 2017
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře.
Otázka č. 1.:
Dělí se myelom, podobně jako jiné nemoci podle druhů nebo typů? Pokud ano, liší se nějakým způsobem léčba u těchto jednotlivých typů myelomu?
Z ambulance nebo předchozích seminářů víte, že formálně myelom samozřejmě dělíme, někdo má třeba myelom IgG kappa, někdo zase třeba má IgA lambda, někdo má myelom s lehkými řetězci a někdo ještě úplně jiný. To jsou taková formální dělení. Když odpověď hodně zjednoduším, tak nás kliniky zajímá především to, jestli máte dobrý nebo špatný myelom. Tedy my hovoříme o myelomu se standardním rizikem. Je nutné, abyste podstoupili nějaké genetické vyšetření a zhruba asi 80% z vás se pravděpodobně dozví, že se v jeho případě jedná o standardní riziko. Pak musíme počítat s nějakou šedou zónou a pak je zde asi 10 – 15% pacientů, kterých se týká vysoké riziko. Takto jednoduše rozdělené typy myelomů se nějak typicky chovají i v léčbě. Myelomy se standardním rizikem vydrží po standardní léčbě dlouho v klidu, a naopak myelomy s vysoký rizikem po léčbě bohužel dlouho nevydrží a rychle relabují.
Otázka č. 2.:
Můj lékař občas používá pojmy jako indukce, konsolidace, tandemová transplantace nebo udržovací léčba. Co si pod těmi pojmy mám přesně přestavit?
Já si myslím, že tyto pojmy jsou těm, kteří již absolvovali léčbu myelomu, celkem jasné. Z mého pohledu je jediný problém s pojmem konsolidace, kterou v naší republice zatím nemůžeme provádět. Pojmem indukce je označována úvodní léčba, kdy se snažíme myelom co nejúčinněji ovlivnit (zmírnit). Pod pojmem konsolidace by měla být chápana snaha o udržení stavu navozeného indukční léčbou a případně ještě její další zlepšení. Může zde být také zahrnuta, což si dovedu představit, třeba i autologní transplantace, ať už provedená jednoduše nebo tandemově. Pojem tandemová transplantace se používá pro označení situace, kdy se provedou dvě transplantace za sebou, tak, že ta druhá se provede nejpozději do šesti měsíců od té první.
V naší republice momentálně nemáme moc možností, jak provádět udržovací léčbu, i když řadě pacientů je udržovací léčba podávána díky tomu, že jsou zařazeni do některé z klinických studií. Do budoucna se ta situace snad změní, když budeme mít povoleno pro udržovací léčbu použít i Revlimid. Po transplantaci kostní dřeně nebo kmenových buněk by to mělo dávat naději mnohým pacientům, hlavně těm mladším.
Otázka č. 3.:
Jaké podmínky musí splňovat pacient po autologní transplantaci, aby mu lékař předepsal udržovací léčbu?
Jak už bylo řečeno, je to trochu problém, mnohdy musíme žádat na pojišťovnu, abychom dosáhli odpovídající léčby. Jedna možnost je pro udržovací léčbu použít Thalidomid, optimální je pro udržovací léčbu použít Revlimid a doufejme, že v průběhu půl roku či roku bude tato možnost dostupná i u nás.
Otázka č. 4.:
Jaký je postup léčby po dosažení kompletní remise nebo velmi dobré remise?
Kompletní remise (CR) je stav, kdy vymizely všechny měřitelné známky aktivity myelomu, zjednodušeně se dá říct, že choroba tzv. zmizela z našich očí, tedy přesněji z našich podrobných laboratorních očí. Velmi dobrá parciální remise (VGPR) znamená, že aktivita choroby poklesla alespoň o 92%. Takže v tomto případě pacientovi gratulujeme, protože se dá říci, že choroba „usnula“, ale neznamená to, že končí ambulantní kontroly, protože je nutné člověka i nadále sledovat. Může se stát a pravidelně se stává, že se choroba může znovu po jisté době, kterou neumíme dobře upřesnit, znovu vrátit. Taky se to ale stát nemusí, protože máme i pacienty, kteří už čekají desetiletí, kdy se choroba vrátí. Mám jednoho pacienta, který už čeká 25 let, kdy se choroba vrátí a ta se ještě nevrátila.
Otázka č. 5.:
Rozšířila se nabídka “nových léků“ od posledního setkání v Lázních Bělohrad?
Bohužel nerozšířila.
Otázka č. 6.:
Podařilo se zavést některé z těchto léků, o kterých jsme loni mluvili do běžné praxe?
Bohužel nepodařilo. Ale abych nebyl tak strohý, co se za tu dobu stalo je, že se zhoršila dostupnost pomalidomidu v ČR, to asi mnozí z vás víte, to je smutný příběh. A za druhé, jsou tady nové léky, které jsou zatím blokované v regulačním řízení, tedy nemají stanovenou běžnou úhradu. Takže když je chceme ordinovat, tak musíme požádat o mimořádnou úhradu, což samozřejmě děláme, ale pojišťovny nám vyhoví tak zhruba ve 20%.
Otázka č. 7.:
Existuje pro léčbu myelomu nějaká biologická léčba?
Hlavní otázka je, čemu se říká biologická léčba. Pojem biologická léčba by dle mých znalostí měla být rezervována jen pro takové léčebné postupy, které svým účinkem zasahují pouze samotné nádorové onemocnění (přesněji pouze nádorové buňky) a žádným jiným způsobem neškodí organismu. Takové léčebné postupy jsou podle mých znalostí v ČR k dispozici pouze výjimečně a u mnohočetného myelomu se v podstatě nepoužívají. Všechny léky, které k nám nově přicházejí a v ČR se využívají k léčbě myelomu, označujeme jako „nové léky“, ale o biologickou léčbu jako takovou se nejedná. Kromě „nových léků“ samozřejmě existují také standardní, původní cytostatika a ta škodí organismu mnohem více než „nové léky“, ale pořád nemáme lék, který by zasahoval pouze nádorovou myelomovou buňku, a ne další části organismu, jako třeba nervy.
Otázka č. 8.:
Domníváte se, že hrozí omezení hrazené léčby zdravotními pojišťovnami natolik, že by si musel pacient na léčbu výrazně doplácet sám? Nějak si to jako invalidní důchodce nedokážu představit …
Toto je opravdu trochu složitější téma a odpověď není jednoduchá. Rozhodně nechci nikoho strašit ani konejšit, ale vše je v současné době ve fázi jednání a v mé následující prezentaci vám snad na tuto otázku odpovím podrobněji. Rozhodně jsme ve stavu, kdy ani tak nehrozí přímé platby pacientů jako hrozí omezení úhrad a tím snížená dostupnost léků na trhu.
Otázka č. 9.:
Je někde vyčíslena obecná úspěšnost léčby, pokud jsou pacienti léčeni v rámci klinické studie? Jsou popsány rozdíly v úspěšnosti léčby „běžné“ a léčby v rámci klinických studií? Jaké jsou vaše praktické zkušenosti?
V první řadě bych chtěl říct, že jako lékaři jsme často rádi, že můžeme využít možnosti zařadit člověka do klinické studie, protože mnoho léků, které bychom rádi v určité fázi léčby využili jsou v běžné praxi pro většinu lidí dostupné pouze v rámci klinických studií. Tyto léky totiž často nemají stanovenou úhradu (což znamená, že lék je sice v ČR registrovaný a tím pádem dostupný, ale není hrazený pojišťovnou) a pacient, pokud by takový lék chtěl užívat, si ho musí v plné výši uhradit sám. A to je v naprosté většině případů zcela nereálné, protože ceny léků jsou jednoduše pro většinu lidí neuhraditelné. Takže velmi rádi využíváme klinických studií. Ale zpět k otázce, v době, kdy je klinická studie vyhlášena, tak v této době v podstatě neexistuje jednoznačný podklad, který by zaručoval, že testovaný lék bude stoprocentně lepší. Kdyby už v této době nějaký takový doklad existoval, tak ta studie bude trochu zbytečná a nebude schopna prokázat, zda je nově testovaná léčba lepší než zatím nabízený standard. Nicméně, každá klinická studie je připravovaná tak, že má dvě ramena (nebo tři ramena), kdy jedno rameno vždy nabízí klasickou standardní léčbu. Takže pacient se v rámci klinické studie nachází v podstatě ve dvou situacích. Buď dostane standardní léčbu nebo dostane standardní léčbu, ve které je ještě navíc kombinován nově zkoušený lék, o kterém se předpokládá, že je účinnější než léčba standardní. Ten předpoklad hraničí téměř s jistotou, protože kdyby to farmakologická společnost netušila, tak by do klinické studie neinvestovala. V našich podmínkách, nejsou testovány klinické studie fáze jedna (nebo pouze výjimečně), ve kterých se ověřuje nejlepší dávka léku – tedy efektivní množství léku, vlastní účinnost léku nebo jeho nežádoucí účinky (tedy v podstatě bezpečnost léčby). Jednoduše řečeno, pokud vám lékař v ČR nabídne možnost léčit se v rámci klinické studie, tak se nemusíte obávat nějakých velkých nebezpečí, naopak máte možnost dosáhnout na lék, který je běžně nedostupný.
Otázka č. 10.:
Po úspěšné léčbě docházím na pravidelné kontroly a v každé zprávě se objevuje věta týkající se budoucnosti (Plán: observace do relapsu). Jsem připraven na to, že se jednou relaps objeví a věřím, že jej lékař v krvi objeví včas, ale jak se relaps projeví mimo laboratorní výsledky? Bude mi zase hrozit zlomenina obratlů, bolesti zad nebo snad dojde k ohrožení ledvin? Lze se na to nějak připravit?
Léčba má několik rozměrů, už tady zaznělo a vyplývá to z logiky léčby, že u většiny pacientů dochází po období klidu nebo chcete-li jakéhosi „usnutí“ choroby (myelomu) k obnovení jeho aktivity. My bohužel nevíme, kdy to přijde a ani nevíme, zda to přijde, ale u většiny pacientů k tomu dochází a choroba se někdy může vrátit, abych tak řekl, v podobném duchu, jako se projevovala na začátku onemocnění. Takže ano, může znovu zasáhnout kostní systém a začne se opět projevovat bolestmi zad či lomivostí kostí a postižením kostní hmoty. Ale stejně tak se bohužel nový nástup choroby může projevit naprosto jinak, protože choroba změní svou charakteristiku a potom může postihnout i jiné orgánové systémy. Což se ovšem velmi špatně předpovídá. Dokonce bych si na podkladě své praxe troufal tvrdit, že jak se může tato nově probuzená choroba (myelom v relapsu) projevovat a jak může měnit svou charakteristiku nelze předpovědět žádnými objektivními způsoby. Právě z toho důvodu je velmi nutné všechny pacienty sledovat i v době, kdy se jim daří dobře, kdy kontroly vypadají snad až zbytečně, ale zbytečné rozhodně nejsou. Jsou nutné k tomu, abychom jako lékaři byli schopni včas zachytit znovu aktivaci choroby a pokud možno jí předešli. Proto se občas může stát, že vám váš lékař doporučí léčbu i v období, kdy to vypadá, že se absolutně nic neděje, ale laboratorní výsledky už vykazují pohyb, respektive jejich dynamika v čase začíná naznačovat, že choroba už je připravená, že se bohužel znovu probouzí a že by v dohledné době mohla obnovit svou činnost.
Otázka č.11.:
Léčím se Imnovidem. Jako vedlejší účinek se objevují velmi silné křeče, na které mi nic nepomáhá, zkoušel jsem už ledacos. Ted zkouším Magnosolv, bohužel bez účinku. Mají nové léky také takové nežádoucí účinky?
Víte, že naše léky mají různé nežádoucí účinky. Také víte, že některé léky mohou způsobovat křeče, a upřímně, my s tím máme problém, protože ne vždy se nám tyto křeče daří ovlivnit. A také doufám víte, rozhodně aspoň ti, kteří tuto zkušenost mají, že lékař zkouší všechny možnosti, které má k dispozici, ať už jsou to různé druhy klasických léků nebo nějaké fyzikální postupy. Přesto a možná právě proto co všechno máme k dispozici, je na místě vás požádat o trochu trpělivosti, protože někdy je opravdu obtížné a zároveň to i trvá (z vašeho pohledu samozřejmě leckdy i hodně dlouho, protože vás křeče velmi trápí), než se vám společně s lékařem povede najít lék nebo postup, na kterou vaše křeč reaguje a při kterém se křeče zmírní nebo úplně vymizí. Opravdu je to hodně o spolupráci a pochopení na obou stranách. Někdy ovšem na tu křeč opravdu nezabere vůbec nic, ač se lékař velmi snaží. A věřte, že my to chápeme, jak je to pro vás obtížné, protože když se křeč objeví jednou za týden, tak ještě možná OK, ale pokud je to třikrát za noc, tak už je to opravdu velmi, velmi nepříjemné.
Otázka č. 12.:
Co si myslíte o injekčním užívání vitamínu B 17? Je pro nemocné s myelomem vhodné a kdy?
Vitamín B 17 opravdu existuje, takže to není překlep, ale z mého hlediska se jedná o preparát, který se může zařadit do řady preparátů, o kterých říkáme, že je to „tahák na peníze“. Tak jak se v minulosti nabízely vysoké dávky celaskonu (vitaminu C), tak v poslední době je moderní vitamín B 17, který je v přirozené formě nejvíce zastoupen v jádrech ovoce, typicky v jádrech meruněk. Co je ovšem nutné říci. Složení vitamínu B 17 odpovídá svým složením složení kyanidu, takže vitamin B 17 může být lidskému životu nebezpečné. Možná si někteří vzpomenete, že naše babičky nás jako malé děti upozorňovaly na to, že je možné sníst nanejvýš 5 jader z meruňkových pecek denně.
Otázka č. 13.:
Jak nejlépe bojovat s tím nepříjemným brněním nohou a neustálým pocitem chladu spodní části nohou? Setkala jsem se dokonce s tím, že pro některé pacienty jsou tyto pocity tak nepříjemné, že musí navštěvovat ambulanci bolesti. Jak postupujete v případě, kdy je neuropatie takto závažná?
O odpověď byli požádáni všichni přítomní odborníci.
Odpověď č. 1: Já bych tu odpověď rozdělil na dvě části. Pokud má pacient senzitivní neuropatii tzn. jestli mu to „pouze vadí“ ve smyslu pocitů chladu či brnění nebo jestli už opravdu tyto nepříjemné pocity vnímá jako bolestivé. Pokud se jedná o bolest, potom je na místě uvažovat o podání léčebných preparátů, které je oprávněn psát pouze neurolog. Což znamená, že takového člověka odesílám k neurologovi dříve, než mu doporučím návštěvu ambulance bolesti. Pokud preparáty od neurologa nezabírají, potom je na místě léčba analgetiky. Aby bylo možné nastavit odpovídající komplexní léčbu je samozřejmě potřeba úroveň bolesti monitorovat, protože v tomto okamžiku už se většinou nejedná jen o léčbu jedním analgetikem, ale jde o kombinaci několika léků. Je potřeba pokrýt všechny fáze bolesti např. léky na průlomovou, léky chronické včetně opiátů apod. Takže z mého pohledu je návštěva ambulance bolesti v tomto případě zcela na místě. Při ostatních, méně intenzivních příznacích (brnění, pocity chladu) už postupuji ve spolupráci s pacientem sám. V těchto případech lze velmi efektivně použít různé fyzikální metody. Já třeba doporučuji pacientům, aby vyzkoušeli střídavé koupele v teplé a studené vodě. Pokud jste třeba někde v lázních, tak Vám tyto koupele mohou předepsat přímo jako proceduru. A pokud se tyto střídavé koupele spojí s chůzí po kamínkách (oblých ne s ostrými hranami) může dojít k významné úlevě. Pokud tuto možnost nemáte, tak si takovou koupel můžete připravit doma. Stačí na to dva kyblíky (nebo menší lavorky), do jednoho napustíte studenou vodu, do druhého teplou. Zde je potřeba upozornit na to, že je nutné pečlivě zkontrolovat teplotu teplé vody. Protože trpíte neuropatií a vnímání teploty je u vás zkresleno, mohlo by dojít k opařeninám. Proto je nutné použít teploměr nebo loket (podobně jako když matka připravuje koupel pro miminko). A pak už můžete začíst s koupelí. Po dobu půlminuty ponořte nohy do teplé vody (v lavorku můžete přešlapovat) a na další půl minuty do studené. Tak je to možné střídat po dobu zhruba 10 min, než začne teplá voda vychládat. Toto je dobré dělat denně apoň po dobu 3 týdnů. Pokud stojíte, tak se nezapomeňte něčeho přidržovat, aby vám nepodjela noha a vy jste neupadli. Další z metod je tzv. válečkování nohu, existují válečky vyrobené buď ze dřeva nebo z měkčích materiálů, já bych pro vás doporučil ty z měkčích materiálů, dřevěné by vás mohly poranit. A pak už stačí jen několikrát denně nohy pomocí těchto válečků masírovat. Princip je jednoduchý, dojde k rozproudění krve v ploskách nohou. Další věcí je to, že neuropatie vás trápí většinou v klidu, v noci. Když přes den máte jiné starosti a vaše mysl je soustředěn na jiné problémy, tak neuropatii natolik nevnímáte. Takže v tomto okamžiku je vhodné ordinovat například léky na spaní.
Odpověď č. 2: Samozřejmě je velmi obtížné, v případě léčby myelomu, kdy máte ordinovaný lék, který sice funguje, ale způsobuje vám neuropatie, načasovat míru toho, kdy je lepší od tohoto typu léčby kvůli neuropatii odstoupit i za cenu, že lékař přeruší velmi dobrou léčbu, a kdy ještě takzvaně vydržet. Tady je třeba si uvědomit, že nesmíte nechat neuropatii dojít do takového stavu, která by pro vás byla dlouhodobě neudržitelná. Také je potřeba zvážit variantu, že i po vyřazení léku se neuropatie nemusí upravit. V některých případech se zmírní, v některých případech úplně vymizí, ale není to tak vždy, není to pravidlem, není možné na to vsázet, je možné, že jistá míra neuropatie vás prostě bude už stále doprovázet. Tedy jediná rada zní, nenechte neuropatii dojít do míry, která by pro vás byla neúnosně zatěžující a hovořte o ní od začátku se svým lékařem (hematoonkologem), aby vás mohl včas odeslat buď k neurologovi nebo do ambulance bolesti, protože naše možnosti předepsat vám nějaký preparát, který by vám ulevil, jsou významně omezené.
Odpověď č. 3: Tak nadají mě dvě věci. Jednu jsem se teď naučil a vyplývá z předcházejících doporučení. Pokud nebudete v noci spát a budete aktivní, tak vás nebudou trápit neuropatie :-) . Ale vážně. Jednu z věcí, kterou rád používám, i když není hrazena pojišťovnou jsou capsaicinové náplasti (např. Capsicolle). Málokdo to používá, málokdo s tím má nějakou větší zkušenost. Když nic nepomáhá, zkuste to. Není to úplně levné, jedna náplast se cenově pohybuje okolo 50,- Kč. Je potřeba zdůraznit, že se jedná o hřejivou náplast, která může způsobovat místní podráždění kůže nebo u citlivých lidí dokonce alergie (obsahuje totiž látky z chilli papriček), takže je potřeba nejdříve vyzkoušet, jestli se neobjeví nějaká nežádoucí reakce (např. s dalším přiložením vyčkat 24 hodin). Dále je potřeba zjistit, jestli je pro vás náplast snesitelná spíše v noci nebo ve dne. A také se určitě doporučuje, abyste dodrželi pauzu doporučovanou v příbalovém letáku. Pokud se projeví efekt, tak je možné požádat pojišťovnu, aby pro vás byly tyto náplasti hrazeny a v mnoha případech pojišťovna také vychází vstříc. Ale je potřeba opravdu vyzkoušet, jestli konkrétně vám náplast opravdu pomáhá a pojišťovně to potvrdit. Ten efekt tkví v tom, že náplast jakoby vaši pokožku znecitliví a vy přestanete neuropatie tak intenzivně vnímat.
Odpověď č. 4: Já už možná doplním jediné. Vše je to o komunikaci mezi vámi a vaším lékařem. Hlavně řekněte, že vás něco takového trápí a nebojte se, že vám sebereme účinnou léčbu. Váš lékař se bude naopak snažit upravit dávky tak, aby vám ta léčba neškodila, ale aby byla účinná. Takže znovu zdůrazňuji, nejdůležitější je vztah mezi vámi a vaším lékařem.
Otázka č. 14.:
V době diagnózy MM jsem měl mimo jiné asi 12 zlomenin žeber. Od té doby se mi pravidelně žebra lámou při různých činnostech na zhruba stejných místech, asi tak 7-8 zlomenin ročně. Tedy přesněji, ozve se křupnutí a následuje asi třítýdenní bolest. Ne vždy nechám kontrolovat RTG, ale když jsem to udělal, tak se zlomenina potvrdila. Je opravdu možné, že bych prodělal tolik zlomenin ročně a proč mě to bolí kratší dobu než jiné, zdravé lidi?
Na tu otázku si autor v podstatě odpovídá sám, opravdu je to možné. Mu se to stalo. Je to smutné, myelom rozpouští kosti, máme řadu pacientů, kteří jdou nakoupit, do nákupní tašky si dají jedno mléko a při cestě domů si vymknou kotník. Máme pacienty, kteří zakopnou a roztříští se jim kost tak, že mají různé komplikované zlomeniny, včetně zlomeniny pánve apod. Takže je to možné, myelom rozežírá kosti, děje se to především na začátku nemoci. Zpravidla dochází k úpravě, pokud je nasazena léčba na ochranu kostí, což jsou bisfosfonáty. V tom případě ve většině případů dojde k uklidnění a nemělo by se to už stávat. Ale všechno je možné, a proto je bohužel možná i tato situace.
Otázka č. 15.:
Užíval jsem lék Bonefos 1 tbl denně, teď užívám Zoledronic, který se aplikuje jednou za měsíc. Je Zoledronic natolik účinnější? Je nutné u něj ještě užívat Calcichew?
Nejdřív musím říct, že ta dávka Bonefosu, jak je v otázce uvedena, je nedostatečná. Bonefosu by se mělo dávat v případě myelomu alespoň 600 mg, což jsou dvě tablety. Druhá věc je, že ta dávka je opravdu v podávání srovnatelná s dávkou Zoledroniku jednou měsíčně. Pro bisfosfonáty existuje taková tabulka, kde jsou uvedeny účinnosti a Zoledronic by měl být asi 1000 účinnější než Bonefos. Takže je to naprosto v pořádku takto podávat. My dokonce u pacientů v kompletní remisi podáváme Zoledronic jednou za dva měsíce a dáváme jen po určitou dobu, pokud kompletní remise trvá víc jak dva roky. No a Calcichew to je v podstatě doplněk, který obsahuje vitamín D a kalcium. Představuje doplňkovou léčbu osteoporózy, která je u pacientů s mnohočetným myelomem akcelerovaná (zrychlená) a je namístě kombinace bisfosfonátů a kalcia, hlavně v případech, kdy pacientům prokážeme hypokalcémii, tedy sníženou hladinu vápníku v krvi, což právě doprovází právě léčbu bisfosfonáty.
Otázka č. 16.:
Je možné po vysazení léku Bonefos provést s určitým časovým odstupem implantaci zubů?
Ano je. Je jen potřeba zvážit, jak dlouhé období uplynulo od ukončení léčby, myslím, že tady bychom se shodli na nejméně dvouměsíční lhůtě. V každém případě je potřeba znovu připomenout, že stomatolog by měl přesně vědět, jak dlouho se bisfosfonáty léčíte, jaký typ bisfosfonátu užíváte. A je také dobré se ubezpečit, že váš stomatolog má opravdu přehled o tom, jaký typ léků bisfosfonáty zastupují a jaké riziko v případě zásahu v dutině ústní mohou pro vás představovat. Je to nemilé, ale stále existuje určité procento stomatologů, kteří v tomto směru nemají žádné nebo pouze minimální znalosti a zkušenosti. Ještě je možná k této problematice dobré připomenout úlohu vitamínu D, protože se sice účinkem slunečního záření v našem těle vytváří, ale v nedostatečném množství. U starší populace, tedy populace starší 60 let už jejich organismus neumí tak dobře a v tak dostatečné míře vitamín D vytvářet. Takže u těchto lidí by se měl vitamín D dodávat uměle zhruba kokem 20 kapek vitaminu D za týden. Já svým pacientům ke kombinaci Bonefos a kalcium ještě doporučuji přidat vitamín D.
Otázka č. 17.:
Co musím jako pacient splnit, abych si mohl požádat o lázeňskou léčbu?
Odpověď č. 1.: Obecně máte na lázeňskou léčbu na pojišťovnu nárok po úspěšném ukončení onkologické léčby – tedy léčby myelomu. A měli byste být v remisi a mělo by to být do jednoho roku po ukončení onkologické léčby. Samozřejmě, že se to dá někdy zařídit i později, musíte navštívit svého hematoonkologa, který vám doporučí lázeňskou léčbu a potom zajít za svým praktickým lékařem, který vyplní odpovídající protokol a ten odešle na příslušnou pojišťovnu.
Odpověď č. 2.: Já možná jen doplním, že máme dobrou zkušenost s žádostí o lázeňskou péči i u pacientů, kteří užívají pokračující léčbu Revlimidem nebo thalidomidem. Předpokladem je samozřejmě dobrá léčebná odpověď, tedy jakýsi váš konsolidovaný stav. A musím říct, že i v této situaci, kdy není splněna ta podmínka ukončení léčby, ale pouze konsolidace stavu, tak máme se žádostí o lázeňskou léčbu a jejím následným schválením dobré zkušenosti.
Odpověď č. 3.: A možná ještě jedno doporučení. Já si myslím, že do lázní se dá jet z různých důvodů a pacienti s myelomem mají většinou vertebrogenní obtíže, na které se dá jet do lázní taky. Takže pokud by vám neschválili lázně z toho důvodu, že nesplníte kritéria stanovená pro onkologickou léčbu, která jste před chvílí slyšeli, tak je možné jet do lázní i z jiné indikace.
Odpověď č. 4.: Já to jen doplním komentářem, že mám dlouhodobě pocit, že pacienti sami této možnosti málo využívají. Přitom lázně opravdu mohou být důležitou součástí léčby a měli bychom si vážit té možnosti, že Česká republika lázeňskou léčbu umožnuje.
Otázka č. 18.:
Já rád sportuji, s únavou samozřejmě počítám a také s tím, že se unavím rychleji než můj zdravý kolega. Ale druhý den po tenisu mě bolí i klouby a třesou se mi svaly na nohou. Čím je to způsobeno?
Tady by se dalo říci s mírnou či větší nadsázkou, že mě taky. A další věc, kterou musím přiznat, že je to rok od roku horší. Takže to možná nebude jen tím, že kolega je zdravější, ale bude to možná tím, že málo cvičíme a máme špatnou kondici. Ale opět vážně, onkologická léčba je extrémně náročná, a i když to tak mnohdy nevypadá, klade na organismus obrovské nároky. A svalstvo velmi rychle ztrácí svou hmotu a tím pádem i výkonnost. Ztráta celkové fyzičky je v případě intenzivní onkologické léčby otázkou několika málo dní (či týdnů). Pokud jste byl před nemocí sportovec, logicky bude nějakou dobu trvat, než se tělo dostane do nějakého „lepšího stavu“. V některých případech ani nemusí k návratu k normálu dojít. Tato věc je vysoce individuální. Máme pacienty, kteří se vrátí ke své původní kondičce, a přes svou závažnou nemoc bez problémů zvládají i to, co nezvládnou mnozí zdraví lidé. Ale máme také pacienty, kteří tento návrat kondice nezvládnou.
Otázka č. 19.:
V poslední době jsem opakovaně narazila na prodejce, kteří nabízejí tzv. beta-glukany na podporu imunity a doporučují je i pacientům onkologicky nemocným. O co vlastně jde a má někdo s takovou podporou praktické zkušenosti?
Odpověď č. 1.: No já se přiznám, že se s pacienty o různých preparátech v ambulanci bavím a snažím se zjistit, jestli je u toho-kterého konkrétního preparátu popisována aspoň nějaká účinnost. Třeba pocit úlevy, kterou by dotyční po užívání nějakého takového preparátu pociťovali. Když tedy vyjdu z těchto svých zkušeností, tak musím říct, že celkem dobře vycházejí preparáty, které obsahují hlívu ústřičnou a hlíva ústřičná jako taková je celkem dobrý pomocník pro zlepšení a udržení imunitních funkcí, což je také prokázáno. Ale k těm jiným preparátům, které jsou k dispozici na trhu, tak k tomu se vyjadřovat opravdu nechci. Nemáme k dispozici žádné prokazatelné klinické studie, takže se k tomu v podstatě jako lékař ani vyjadřovat nemohu.
Odpověď č. 2.: Já se tedy přiznávám, že beta-glukany kupuji dětem, imunologové podle mých vědomostí na to mají takové smíšené názory, takže těžko říct nakolik skutečně pomáhají. Každopádně nejlevnější rostlina, která má nejvíc prokázaných důkazů o účincích na zdraví ve smyslu podpory imunity je česnek, ale pozor - podávaný v dávce, která vás spolehlivě zbaví vašich přátel.
Odpověď č. 3.: S otázkami tohoto typu se setkáváme často, a my na ně odpovídáme. Nám vůbec nevadí, když berete podpůrné preparáty, která nejsou léčivy, jen o tom prostě chceme vědět. Proto jsme rádi, že nám o tom řeknete. Protože nikdo z nás (lékařů) nemůže na sto procent říct, že tyto preparáty neúčinkují, musíme vždy počítat s nějakou reakcí (ať už jakoukoliv) a tak se často přijde i na nějaký významný objev. Takže je to vlastně jenom na vaší peněžence, co unese. My jako lékaři o tom, že takový preparát užíváte chceme vědět, protože někdy jsou to opravdu nebezpečné věci, především pokud nejsou komerčně dostupné a jsou třeba od různých kořenářek. V tom případě mohou třeba obsahovat plísně, a to jsou pro vás smrtelně nebezpečné organismy, které na vás mohou zaútočit, protože váš organismus se neumí bránit. Takže opět jsem u toho, že je to o naší vzájemné komunikaci, abychom my jako lékaři o tom věděli a řekli si, že je to v pořádku.
Publikováno v Bulletinu-klubovém časopise v prosinci 2017 a dubnu 2018.
Diskusní panel – rok 2016
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře.
Otázka č. 1.:
V poslední době se často hovoří o tzv. „genericích“, které máme užívat místo dosavadních léků. Můžete nám jednoduše vysvětlit, o jaké léky jde? A pokud je budeme užívat, mají stejnou účinnost jako léky, které užívám doposud? Nejde o nějakou podřadnou léčbu?
S generiky se budeme setkávat čím dál častěji. Důvodem je cena, která se výrazně liší od ceny originálního léku. Všechny originální léky jsou po určitou dobu chráněny patentem, který umožní farmaceutické společnosti, aby se vrátily náklady, které vložila do vývoje daného léku, což je pochopitelné. Udává se, že cena vývoje jednoho léku z laboratoře až k pacientovi se pohybuje v řádu milionů až miliardy, což jsou obrovské náklady. A farmakologickým společnostem se tyto vstupní investice musí vrátit, než vyprší patent. Po vypršení patentu může lék kopírovat kdokoli, kdo získá patřičné oprávnění.
Dnes se můžete s generiky setkávat např. u bortezomibu (Velcade), který jsme ještě donedávna měli jako lék originální. Dnes se už ve většině nemocnic používají generické formy. Účinnost by měla být tak s odchylkou 10% stejná jako u originálního léku a cena je oproti originálům podstatně nižší takže to je důvod, proč se budeme setkávat s generiky čím dál tím častěji
Otázka č. 2.:
V minulém roce jsme slyšeli povzbudivé informace ohledně léku pomalidomid (Imnovid). Jsou vaše zkušenosti s podáváním Imnovidu s odstupem roku stále stejně povzbudivé?
Ta odpověď není rozpačitá, spíše negativní. Informace nejsou povzbudivé, na jedné straně stojí účinnost léku na druhé straně jeho cena. Vy víte, že se Imnovid používá až ve třetí linii, tzn., nejméně ve druhém relapsu onemocnění. Nejdřív jste tedy museli absolvovat léčbu Velcade a Revlimidem. Imnovid dostalo něco málo přes 100 pacientů a po analýze účinnosti jsme získali výsledky, které splnily naše očekávání. Lék patří k těm nejúčinnějším, nicméně v ČR je podle regulí používaný v třetím až pátém relapsu. Přesto byl účinný zhruba u čtvrtiny analyzovaných pacientů. Všechny další výsledky nemá cenu sdělovat, ale byly lepší než u originálních studíí. Z odborného hlediska lze shrnout, že lék přináší všechny výsledky, které v té dané fázi onemocnění přinášet má. To je ta dobrá část.
Bohužel je Imnovid velmi drahý, což je ta špatná zpráva. Jedna krabička stojí 250 tis. korun, což je zcela zásadní, je totiž dvakrát tak drahý jako všechny ostatní léky. A co se stalo? Poprvé, v tomto roce se stalo, že pojišťovny nereflektují tuto novou indikaci (nenavýšili platby). A přesto, že pacientů nebylo Imnovidem léčeno mnoho, v některých nemocnicích byl z tohoto důvodu přečerpán rozpočet natolik, že vznikla aktivita ředitelů nemocnic, aby byl Imnovid odsmlouván a nebyl používán v ČR. K tomu se několik ředitelů přidalo, několik ne, takže v této chvíli není dostupnost toho léku stejná pro všechny pacienty. Jinými slovy, pokud jste v Praze, máte pravděpodobně smůlu, pokud jste v Hradci nebo Plzni, máte pravděpodobně štěstí, pokud jste v Brně nebo v Ostravě, tam se diskutuje a zvažuje. Není to dobrý posun, je to regulace, kterou zatím nejsme schopni ovlivnit. Není to vůbec šťastné a je nutné se s tím společně popasovat. Situace není příznivá ani vzhledem k tomu, že na trh přichází dalších 5 vysoce účinných léků, finančně nákladných léků a pokud by se i v těchto případech postupovalo stejně, tak by nastal opravdu velký problém. Není možné, aby se na základě úvahy ředitelů nemocnic v jejich nemocnicích tyto léky nepoužívaly jen z toho důvodu, že pojišťovny nenavýší adekvátně limity vzhledem k lékům nově přicházejícím na trh. To je opravdu problém.
Otázka č. 3.:
Při léčbě Imnovidem beru jako doplňkový lék dvakrát týdně Dexametazon, který mi vždy druhý den způsobí alergickou reakci - horkost a hlavně jsem celý den v obličeji velmi červená. Napadlo mě, zda by bylo možné použít třeba šumivý vápník, jestli by to trochu fungovalo, abych nebyla tak rudá. Když jsem mívala alergii na antibiotika, chodila jsem na píchané Calcium v injekcích, tak proto uvažuji tímto směrem.
Já možná na úvod řeknu, že pokud patříte k těm, kdo si čtou informace v příbalových letácích, tak bych to v případě Dexametazonu nedoporučoval. Má totiž, jako obecně každý steroid, tak širokou škálu nežádoucích účinků, kterou si jen dokážete představit. Na druhou stranu mezi ně nepatří alergické reakce, naopak steroidy se používají proto, aby se alergie utlumila. Takže ta popisovaná reakce vzniká zřejmě z toho důvodu, že Dexametazon zvyšuje krevní tlak a rozšiřuje cévy. Na druhou stranu spektrum nežádoucích účinků Dexametazonu je opravdu nesmírně široké od tzv. agitovanosti, kdy člověk nespí a nespí třeba i několik dnů až po velkou únavu až útlum, kdy není schopen nic dělat. Tam spíše než dodávání vápníku se otevírá jiná úvaha. Je vhodné dohodnout se se svým lékařem, zda není na místě upravit dávku Dexametazonu, A to se dá udělat různým způsobem např. posunout dávku nebo ji snížit. Existuje totiž něco, čemu se říká „syndrom vysazení“, kdy člověk po vysazení léku reaguje tak, jako kdyby Dexametazon užíval. Pravdou je, že jde o velmi specifický lék a vyvolává vysoce individuální reakce u konkrétního pacienta, proto je ideální dohodnout se se svým ošetřujícím lékařem.
Otázka č. 4.:
Při léčbě Imnovidem a Dexametazonem mám velmi často křeče v lýtkách. Začala jsem užívat šumivý hořčík a teď jsem přešla na přípravek Dologran (což je přírodní dolomitský vápenec, který obsahuje i hodně hořčíku). Je vůbec při myelomu vhodné užívat vápník - kvůli kostem určitě ano, ale co kvůli ledvinám? Já mám ledvinné funkce v pořádku, spíš přemýšlím, jestli se tím vápníkem nějak zbytečně nezatěžují?
Křeče jsou obecně velký problém a trápí spoustu pacientů a všem doporučujeme používat hořčík, který může křeče tlumit i když je nezastaví úplně. Vápník samozřejmě může poškodit organismus a u myelomu, především v začátcích onemocnění má mnoho pacientů vysokou hladinu vápníku. Na tento fakt reagujeme podáváním bisfosfonátů (Bonefos, Zometa apod.). Jakmile dojde k normalizaci, může naopak nastat situace, že vápník začne klesat. Tedy, pokud se ptáte, jestli vápník můžete nebo nemůžete používat odpověď se odvíjí od znalosti hladiny vápníku ve vašem organismu. Jestliže jste v remisi, užíváte bisfosfonáty a není přítomna žádná aktivita nemoci, pak je téměř nemožné, abyste byli předávkování vápníkem. Jednoduchá odpověď zní, pokud chcete užívat vápník, zeptejte se svého lékaře na vaši hladinu vápníku a podle toho se orientujte. Obecně se domnívám, že vám užívání vápníku neuškodí.
Otázka č. 5.:
Již před časem se hovořilo o dalších nových lécích – daratumumab, carfilzomib, ixazomib, elotuzumab. V jaké fázi je jejich schválení pro pacienty v ČR, respektive, kdy můžeme očekávat jejich standardní nasazení?
První zpráva je, že všechny ty léky prošly klinickými studiemi fáze tři, a prokázaly, že mohou být pro pacienty přínosem v relapsu onemocnění, konkrétně v prvním až třetím relapsu, což je dobrá zpráva. Druhá zpráva zní, že všechny tyto léky musí nejdříve projít schvalovacím procesem EU, což obnáší registraci na EMA (Evropská léková agentura), kde z těchto léků všechny zatím prošly kromě ixazomibu (Ninlaro), které se v prvním kole nerozhodlo pozitivně a má před sebou druhé kolo příští týden (pozn. podle posledních informací bylo druhé kolo schvalování Ninlaro úspěšné). A třetí zpráva, tedy v jaké fázi schvalování jsou léky v ČR. Ani jeden z těch léků v tuto chvíli nemá ukončený úhradový proces. To obnáší jednání se SÚKLem a s pojišťovnami, tzn. dokud tyto procesy nebudou nastaveny, ani lékaři nebudou moci tyto léky běžně používat. Dobrá zpráva je, že běží pacientský program ve spolupráci s farmakologickými společnostmi, kdy je možné léky podávat zadarmo (jde o Ninlaro). V tomto režimu bude možné lék podávat, dle garance společnosti, až do doby, kdy bude stanovena řádná úhrada v ČR. Carfilzomib a daratumumab lze získat na paragraf 16, bohužel jsou rozpočty všech hematologických pracovišť víc než napjaté, protože se zase bavíme o lécích, při jejichž použití stojí měsíční léčba přes 200 000 korun, Víme, že carfilzomib byl použit v některých centrech, ale mluvíme zhruba o 10 pacientech. Daratumumab na paragraf 16 získalo pracoviště v Olomouci, lék reagoval dle očekávání velmi dobře. Daratumumab dále zdarma získalo 14 pacientů v ČR, což se stalo v první polovině tohoto roku. Takže léky začínáme pomalu používat, ale žádný z nich nemá v ČR stanovenou kompletní úhradu a dostat se do tohoto ideálního stavu bude velký boj
Otázka č. 6.:
Má aplikace bortezomibu vliv na demineralizaci kostí? Pokud trpím demineralizací jedná se o kontraindikaci pro ordinaci bortezomibu?
Nejedná, právě naopak. Demineralizace kostí je klasická osteoporóza, kterou trpí především ženy ve vyšším věku, ale nevyhýbá se ani mužům. Souvisí samozřejmě s aktivitou samotné choroby myelomu a pak je klíčové zastavit ten proces demineralizace – tedy řídnutí kostí, česky řečeno. A na zastavení tohoto procesu se dramaticky podílí právě bortezomib. Jednoduše řečeno, pokud myelom přestane kost dál „žrát“, tak ona samozřejmě neřídne. Čili aplikace bortezomibu způsobí deaktivaci myelomových buněk a jejich zánik v důsledku čehož dál kost nedemineralizuje.
Otázka č. 7.:
Léčím se v malém léčebném centru a slyšel jsem, že proto nemám takové léčebné možnosti, jako kdybych se léčil ve velkém léčebném centru. Je to pravda? Dostanu všechny léky, které potřebuji a na které mám nárok na kterémkoliv specializovaném pracovišti v ČR?
Ne, ten sytém v ČR je takový jaký je. Pokusím se nastínit ideální stav z mého hlediska: ideální by bylo, pokud by na začátku onemocnění léčba pacienta proběhla na velkém centru, které by nastavilo léčku, kterou by potom člověk už mohl dostávat na menším, regionálním centru, pokud by s tím lékem centrum disponovalo. Léčba by pak v podobě této spolupráce mohla probíhat i nadále. Bohužel v současnosti to u nás funguje zcela jinak. Do velkých center chodí pacienti z malých center většinou až poté, co tato pracoviště vyčerpají všechny své léčebné možnosti. Ve velkých centrech potom vidíme, že bychom v mnoha případech volili zcela jiný postup. Také je pravda, že ve velkých centrech je možnost nabídnout i účast v klinických studiích a obecně je léčebných možností mnohem víc. Takže i z těchto důvodů by vše mělo probíhat ve spolupráci a velké centrum by mělo mít jakousi poradní funkci ve směru k malým centrům např. při volbě odpovídajícího léku a celkového směrování léčby.
Otázka č. 8.:
Mé hodnoty paraproteinu se pohybují v rozmezí 0 až 3,5 g/l. Jednou je hodnota 2,7 g/l, při následující kontrole je hodnota 0 g/l. S jakou přesností lze na tyto výsledky pohlížet? Jde o známku nastupujícího relapsu?
U těchto nízkých hodnot je posuzovat zda nastupuje relaps vždy velmi obtížné. Na prvním místě je nutné si uvědomit, že výsledek, který získáme, udává koncentrační hodnotu. Pokusím se zjednodušit. Pokud vezmu skleničku naplněnou do poloviny a budu předpokládat, že je v ní obsažen 1 g/l paraproteinu a poté ji doliji do plna, tak najednou bude koncentrace pomyslného paraproteinu poloviční. Nebude obsahovat 1 g/l, ale 0,5 g/l. Zhruba do výše 5 g/l paraproteinu proto jeho hodnota téměř nehraje roli v otázce relapsu, ale je důležitá v tom, že nás informuje o přítomnosti zbytková choroby v organismu. Samozřejmě jsou k dispozici přesnější metody pro stav choroby, k elektroforéze bílkovin přibyla imunofixace, která upřesňuje množství paraproteinu. Ale i v tomto případě je nutné uvědomit si, že tato hodnota je závislá od příjmu tekutin. Když se ráno před odběrem napijete více vody nebo čaje bude ta hodnota nižší, když se napijete méně, bude vyšší. Pro vašeho lékaře je daleko důležitější trend vývoje hodnoty. Tedy, zda hodnota postupně narůstá (což může být známkou obnovení aktivity choroby) než to, zda osciluje kolem nějakého stabilního bodu. Čili jestli je výsledek 0 nebo 3,5 téměř nehraje roli, v případě, že je hodnota stabilní.
Otázka č. 9.:
V průběhu léčby jsem se setkala s pásovým oparem (v oku a na hlavě), od ostatních také slyším, že je opary trápí. Někteří lékaři doporučují po vyléčení oparu užívání vitamínu B? Je to pravda? Přispívá vitamín B k vyléčení pásového oparu?
Pásový opar je opravdu velká černá můra a všichni se ji bojíme, protože jde o vysoce nepříjemné onemocnění, které je velmi bolestivé. A nejen že bolí v okamžiku, kdy se opar objeví, ale může bolet několik let následně. A ještě může mít kosmetické následky. Vitamín B rozhodně pásový opar nevyléčí, ten musí být léčen antivirotiky a jestli se přidá vitamín B nebo nepřidá nemá z mého pohledu žádný význam. U neonkologických pacientů s pásovým oparem a bez jakéhokoliv dalšího onemocnění bych ho podal, myslím, že nejde o chybu. Ale domnívám se, že nepomůže k nějakému zásadnímu ovlivnění průběhu léčby oparu. U pacientů s myelomem (či obecně onkologicky nemocných) se podávání vitamínu B, konkrétně vitamínu B12 moc nedoporučuje, stále existují obavy, aby se tak zbytečně nádorovým buňkám nedodávaly stavební kameny a následně nedocházelo k aktivaci nemoci. Jde sice o akademickou otázku, která se stále diskutuje, ale myslím, že toto pravidlo všichni dodržujeme.
Co bych spíše doporučil. Já všem pacientům doporučuji pořídit si tzv. KPZ (krabičku první záchrany), která obsahuje jakékoliv anitivirotikum (např. Zovirax, Herpesin, Valtrex), prostě mít jakýkoliv z těchto léků neustále doma k dispozici. Protože zásadou léčby tohoto onemocnění je začít co nejdříve. A standardem je, že pásový opar se objeví pravidelně v pátek 22. prosince o půlnoci. Prostě v době, kdy např. následuje šest dní svátků a vy nemáte možnost zastihnout svého lékaře. Pak volíte pohotovost, kde vám dají právě ten vitamín B, protože vám zde většinou nikdo Herpsein nenapíše. Proto musíte vědět, že jakmile se vám objeví nějaké bolestivé puchýřky, které se začnou šířit, okamžitě začnete užívat antivirotikum v dávce odpovídající doporučenému dávkování při herpes zoster. Tuto informaci najdete na každém příbalovém letáku. Je pořád lepší užívat lék zbytečně, než propást tu správnou chvíli a potom léčit již rozvinutý, velmi nepříjemný pásový opar. Proto bych doporučil mít vždy při ruce svou KPZ a užívání vitamínu B bych úplně vyškrtl. V případě nutnosti začít okamžitě užívat antivirotikum a při nejbližší příležitosti navštívit svého lékaře a konzultovat.
Otázka č. 10.:
Proč je transplantace kostní dřeně u pacientů s MM limitována věkem 65 let? Je tento limit nepřekročitelný?
Transplantace je první postup, který se oproti těm ostatním konvenčním metodám setkal s posunem. Všechno se prostě v životě vyvíjí a i názor na transplantaci se vyvíjel. Nejdřív se myslelo, že stačí jedna. Následně se uvažovalo o tom, že lepší budou transplantace dvě a téměř deset let se tahle otázka řešila a stále neexistuje jednoznačný názor, jestli jedna nebo dvě transplantace, jsou zastánci pro i proti. A pak se objevily nové léky, takže se uvažovalo to tom, že transplantace vůbec nebude potřeba, i takové studie probíhaly. V současné době se má za to, že když se transplantace spojí s novými léky tak je o nejlepší možný postup. A se stanovením věkové hranice je to podobné. Není to žádná operace, ale na druhou stranu se nejedná, pro většinu lidí, ani o procházku růžovým sadem. Pro personál se transplantace stává rutinou, ale pro transplantované není ničím jednoduchým. Riziko komplikací existuje stále a samozřejmě narůstá s vyšším věkem. Hranice 65 let byla nějak stanovena, nevím, kdo rozhodl právě o této hranici, pravděpodobně jde o dohodu z doby, kdy se s transplantacemi u pacientů s myelomem začínalo a data z období kolem roku 2000 tvrdí, že lidé nad 65 let z tohoto postupu neprofitují. V současnosti se všechno přehodnocuje. Vzhledem k tomu, že populace stárne v lepším stavu než v minulosti a má daleko lépe zaléčeny např. kardiovaskulární choroby, tak se obavy z provedení transplantace ve vyšším věku výrazně snižují a indikaci se naopak posouváme i do vyšší věkové kategorie. Není tak problém transplantovat i člověk sedmdesátiletého, ale vše se odvíjí od jeho aktuálního celkového zdravotního stavu a všech přidružených nemocí. Já osobně ve věku mezi 65 a 70 lety velmi významně zvažuji, co transplantace člověku vezme a co mu naopak může přinést.
Otázka č. 11.:
Dočetla jsem se, že pokud v úvodu léčby neabsolvuji transplantaci kostní dřeně, budu žít maximálně 10 let. Je to pravda?
Není. V dnešní době je se držíme zásady, že pokud je toho pacient schopen, potom je v úvodu léčby transplantován. Od toho se to odvíjí, takže ať už člověk je transplantován nebo není transplantován, nic se nemění. Pokud není transplantován, je to dáno stářím a přidruženými chorobami. Pokud přichází kardiak po třech infarktech s těžkou cukrovkou ve věku 65 let, pravděpodobně transplantován nebude, pokud přichází sedmdesátník bez jakékoliv závažné choroby možná se zvýšeným, dobře kompenzovaným krevním tlakem, pravděpodobně transplantován bude. Takže znovu opakuji, člověka je potřeba brát jako celek a ne se řídit jenom kalendářním věkem. Mám ve své ambulanci několik pacientů, kteří nebyli transplantováni. Znovu připomínám, že dříve se transplantace tak často neprováděla, to je trend několika posledních let. A tito lidé se začali léčit zhruba před dvanácti lety a stále chodí na kontroly, stále s myelomem žijí, jsou třeba po druhém relapsu, ale v rámci možností se jim daří dobře. Takže není pravda, že bez transplantace nebudete žít déle jak 10 let, to je jenom statistika. Nedržme se statistik, protože každý jsem individualita.
Otázka č. 12.:
Slyšela jsem o nové dialyzační metodě, tzv. „high cut-off“ (HCO) hemodialýze. Můžete nám v krátkosti vysvětlit, o jakou léčbu jde a proč je pro pacienty s myelomem výhodná? Jde o běžně dostupnou metodu?
V první řadě je asi nutné vysvětlit, proč myelom a dialýza. Dojde k tomu většinou v začátku léčby a říká se, že ji potřebuje tak plus mínus 10 % pacientů. Snažili jsem se, aby to tak nebylo, ale bohužel zatím marně a těch, asi 10 % pacientů přichází ve stavu, kdy je nutno dialýzu provést. Jiná věc je, jak dlouhá doba uplyne od selhání ledvin do zahájení účinné léčby myelomu. Dneska už účinnou léčbu máme a nějakým způsobem zabere u většiny pacientů. A teď ta HCO dialýza - v zásadě jde o naprosto stejný dialyzační přístroj, jen se do něj vloží speciální kapiláry (mají speciální membránu, přes kterou prochází v přístroji krev). Velmi jednoduše se dá princip dialýzy popsat tak, že se do přístroje nasaje krev, která projde přes účinný filtr, který jí zbaví toxinů a krev se vrací zpět do organismu. U tohoto typu HCO dialýzy byly první informace o účinnosti této nové membrány (kapiláry) naprosto úžasné. Byly tak dobré, že to vypadalo, že lidé, kteří už několik měsíců potřebovali dialýzu, by mohli být najednou bez ní. Ale další zprávy bohužel už tak dobré nebyly a nejsou. Je vysoká pravděpodobnost, že randomizované studie tyto první zkušenosti nepotvrdí, některé studie už dokonce tyto první výsledky nepotvrdily. Co stále zůstává jako klíčové je to, že je potřeba léčbu zahájit co nejdříve a je potřeba, aby byla co nejúčinnější a v případě selhání ledvin co nejagresivnější. To je prostě fakt. Určitě používání této membrány nezlepší prognózu myelomu jako takovou, není to o tom, že by tato membrána léčila myelom, pouze může zabránit nějakému většímu poškození ledvin, nevratnému, ale zdá se, že více tento postup nenabízí. I když první signály byly naprosto úžasné, v současnosti se potvrzuje, že se spíše jednalo o jednotlivé případy pacientů. Tento typ dialýzy dostupná jen na některých pracovištích, v Brně s ní zkušeností nemáme, protože nebyla tato péče nasmlouvána pojišťovnou.
Pokud mohu doplnit, tak v Olomouci zkušenost máme. Nejde ani tak o dialýzu, kdy se organismus zbavuje nežádoucích zplodin, ale cílem je zbavit organismus nežádoucích lehkých volných řetězců, tak, aby nepoškozovaly ledviny. Jak již zaznělo, nejdůležitější je co nejdříve zahájit léčbu myelomu. V případě lehkých volných řetězců (což je ta hlavní špatná bílkovina vytvářená při myelomu v organismu) je možné toto větší množství řetězců z krve odstranit. Nicméně otázkou zůstává, co potom vede k záchraně ledvin, zda vlastní léčba myelomu nebo odstranění řetězců.
V Ostravě tuto metodu nepoužíváme a v tuto chvíli nemáme k dispozici zprávy, že by tento postup byl pro pacienty prospěšný. Randomizovaná studie dopadla špatně, takže není žádný odborný důvod tuto metodu používat, byť chápu, že v jednotlivých případech to může vést k záchraně ledviny.
Hradec Králové používá indikovaně u pacientů s extrémními hodnotami lehkých řetězců, protože je dokázáno, že při kombinaci léčby s tímto typem dialýzy dojde k rychlejšímu poklesu hladin lehkých řetězců, které jsou toxické pro ledviny a u některých pacientů to může vést k tomu, že neskončí v chronickém dialyzačním programu. Takže podle mého názoru je tento postup u některých pacientů indikovaný, ale ne u všech, tak jak tady už bylo řečeno.
Ve VFN v Praze také tuto metodu používáme, je to zaběhlá metoda, týká se hlavně pacientů s akutní renální insuficiencí (nedostatečností) tedy akutním selháním ledvin s opravdu vysokými hodnotami lehkých volných řetězců. Podstatné je, aby se dialýza zahájila co nejdříve, tedy v řádu dnů. Pokud bychom hovořili o týdnech, než se pacient dostane na naše pracoviště (3-4) týdny, tak už tato metoda v podstatě nemá význam. Takže zahájit urychleně a současně s chemoterapií.
Otázka č. 13.:
Kromě myelomu trpím také fibromyalgickým syndromem v pokročilejším stadiu. Setkal se někdo z přítomných odborníků s touto kombinací? Existuje nějaký specifický způsob léčby myelomu v souvislosti s fibromyalgií?
Já jsem pracoval na klinice revmatologické, takže jsem se s touto kombinací setkal. Jde o onemocnění, u kterého zhruba 1/3 lékařů nevěří, že opravdu existuje. Ti, kteří tuto nemoc diagnostikují, nemají k dispozici žádné specifické testy, protože jde o stav, který se diagnostikuje na podkladě vyloučení všech dalších specifických kombinací. A pokud se pacient začne léčit, tak jde o velmi specifický typ léčby, kterou on sám může vnímat různě. Může mít totiž pocit, že ho spíše diagnostikovali jako psychiatrického pacienta. Není to úplně jednoduché, protože jde o stav, kdy pacienta bolí celé tělo. Svaly bolí proto, že je u těchto pacientů snížen práh bolesti a základem léčby jsou většinou tzv. nesteroidní antirevmatika a léky, které snižují práh bolesti, ke kterým patří mimo jiné antidepresiva. Neexistuje bohužel specifická léčba, která by toto onemocnění pomohla zvládnout na druhou stranu, pokud je u člověka diagnostikován i mnohočetný myelom, tak se léčba dá upravit tak, aby byla léčba společná. Analgetika většinou pomáhají i proti mnohočetnému myelomu a naopak. Analgetika se u mnohočetného myelomu dají nastavit tak, aby současně zabírala i na fibromyalgický syndrom.
Otázka č. 14.:
Mnohočetný myelom je nádorové onemocnění krve. Může se u takto nemocného člověka objevit i nádorové onemocnění jiných orgánů? Jak je to možné?
To je hezká otázka, ale ve skutečnosti je opravdu velmi komplikovaná, takže já se pokusím ji zjednodušit. Všichni se s tímto problémem budeme setkávat více a více. A má to několik příčin. Jedna příčina je ta, že sami „zaneřáďujeme“ svůj lidský genofond. Medicína je stále více úspěšná, pacienti, kteří dostanou nádor, by v dřívější době umřeli během pár týdnů. Dnes přežijí a pokud ten nádor měli v mládí, tak potom mají děti a genetická predispozice prostě platí, tu neobejdeme. Což znamená, že my „zaneřáďujeme“ svůj genofond paradoxně úspěšností naší léčby. To je normální.
Druhá příčina je stárnutí populace. A jak víte, většina nádorů má větší četnost právě v souvislosti se stářím. Souvisí to s tím, že nejsme schopni tak efektivně ochraňovat svou DNA a všechny další mechanismy, které se stářím mění, takže populace stárne a nádorů přibývá.
A ta třetí příčina. Zde si spíše myslím, že naopak vede k tomu, že nádorů spíš ubývá. Jde o to co - řekněme, o to, co dnes moderní hematoonkologie přináší a tím je zvětšování bezpečnosti léčby. Dřív skutečně byla řada sekundárních nádorů po onkologické léčbě, takže kdo měl např. karcinom prsu a dostal velké množství látek, které mu sice v daný okamžik pomohly, ale za 10 let způsobily třeba akutní leukemii. Také u myelomu máme takové věci, ale je jich strašně málo a postupně jsou tyto léky vylučovány z našeho běžného používání a nahrazeny moderními léky, které tyto nežádoucí procesy zpravidla nezpůsobují. Zpravidla proto, protože to většinou nevíme a pokud se to dozvíme, tak to je třeba až za deset let. Ale jeden můj pacient je rekordman s pěti nádory, úspěšně zaléčenými. Otevřeně však musím říct, že opravdu máme řadu pacientů, nejméně 10 %, kde se objevuje více nádorů a je určitá pravděpodobnost, že četnost se bude zvyšovat.
Otázka č. 15.:
Myelom odebírá vápník z kostí. Je vhodné dodávat tělu vápník formou tablet (např. Calcichew) nebo je vhodnější přizpůsobit stravu a jíst více pokrmů na jeho doplnění? Které potraviny jsou pro doplnění vápníku nejvhodnější?
Odpověď na tuto otázku už částečně zazněla, protože jsme slyšeli, že by se měl vápník dodávat v případě, že dokážeme jeho nedostatek. V některých případech léky typu bisfosfonátů natolik zablokují odbourávání kostí, že v krví dojde ke snížení hladiny vápníku a pak je potřeba pacientům vápník dodávat. Calcichew patří k jednomu z preparátů, který je vhodný k nahrazování vápníku. Můžete rovněž upravit stravu a jak jste tady už také slyšeli, tak můžete jíst třeba Dologran takže jíte přírodní vápenec z dolomitů nebo můžete jíst víc oříšků nebo jiné potraviny, které obsahují víc vápníku.
Otázka č. 16.:
Je vhodné nebo nutné sledovat stav kostí pomocí magnetické rezonance? Pokud ano, tak jak často respektive kdy je provedení vyšetření vhodné (např. při progresi nemoci, preventivně apod.)
Co se týká vhodnosti, tak vhodné to rozhodně je a my jsme rádi, že se daří trochu posouvat možnosti diagnostických zobrazení a trochu je že dochází k postupnému odklonu od základního vyšetření pouze konvenčním rentgenem. Čili ať už vyšetření založená na CT nebo na magnetické rezonanci vždy jsou přesnější a my jsme rádi, že zejména při primární diagnostice onemocnění je můžeme využívat. Samozřejmě, že není nutné sledovat za každou cenu, většinou se toto vyšetření provádí v případě kdy jde o progresi onemocnění nebo když se u pacienta objeví nějaké nové bolesti nebo v případě, kdy je stav nějaký nejasný a vypadá to, že by se onemocnění mohlo vrátit.
Otázka č. 17.:
V příbalovém letáku Bonefosu se uvádí, že osteonekróza čelisti, oslabení až zlomeniny dlouhých kostí se řadí mezi vzácné nežádoucí účinky. Nakolik tento údaj souhlasí s praktickými zkušenostmi přítomných odborníků?
Ano, osteonekróza je typickou komplikací při používání bisfosfonátů. A zde prostě musím něco zdůraznit. Kost je taky jakýsi orgán, orgán, který je živý. Takže si představte, že v tom orgánu, což je v našem případě kost, dochází každým dnem ke stovkám mikrofraktur, které se ale zároveň hojí. Takže máme jakýsi stav rovnováhy - plus mínus, plus mínus. Nejvíce tlakově namáhanou kostí je právě čelist, takže právě zde dochází ke vzniku těch mikrofraktur v největším počtu. Svou roli zde hrají právě bisfosfonáty, které vám samozřejmě pomáhají s myelomem, ale v tomto okamžiku napomáhají porušení této přirozené rovnováhy v kosti. Pokud se rovnováha mezi plus a mínus poruší – což zapříčiní podávání bisfosfonátů, tak prostě dojde v nějakém okamžiku ke vzniku fraktury, která se už bohužel přirozenou cestou nezhojí a dojde k rozvoji osteonekrózy. Takže vždycky tím nejvíce postiženým orgánem ve smyslu rozvoje osteonekrózy, bude čelist, protože je nejvíce tlakově zatěžovaná kost našeho těla.
Otázka č. 18.:
Momentálně se potýkám s osteonekrózou čelisti. Základní informace jsem našla na webu Klubu pacientů, ale ráda bych se zeptala, jestli neexistují nějaké nové informace, nová doporučení?
Možná bych jen doplnil pana profesora, u bonefosu tato komplikace téměř nevzniká, možná se dá říct, že téměř neexistuje. Nová doporučení nejsou žádná, ale ta problematika osteonekrózy čelisti byla hodně diskutována zhruba před 5 až 10 lety. V podstatě s okamžikem příchodu nových léků přestávají být bisfosfonáty u myelomu klíčovým lékem a upřímně jsou také levnější, než byly, tak se o ně nikdo až tak dramaticky nezajímá. Ale pravdou je, že z léčebného hlediska už dnes opravdu nejsou zásadní. V podstatě platí stále ta stejná doporučení. Pokud užíváte bisfosfonáty a plánujte vytržení zubu (nebo váš stomatolog), jde o okamžik, kdy jste případným rozvojem osteonekrózy nejvíce ohroženi. Takže v každém případě okamžitě informovat svého ošetřujícího hematoonkologa a také říct svému stomatologovi, že jste léčeni bisfosfonáty. Hematoonkolog by vám měl bisfosfonáty vysadit jak před výkonem, tak i nějakou dobu po výkonu. Je dobré po výkonu dbát o dobrou hygienu úst. V takových případech se kost bez problémů zahojí. Na zváženou vždy zůstává, zda je potřeba bisfosfonáty opravdu používat, ale to je na úvaze ošetřujícího lékaře, který zná váš aktuální zdravotní stav.
Otázkač. 19.:
Zjistil jsem, že léčba způsobuje změny hladiny cukru v krvi a může docházet až k rozvoji cukrovky. Je nutné v průběhu léčby omezit spotřebu cukru?
Je pravda, že některé léky, typicky kortikoidy způsobují zvýšení hladiny cukru v krvi a ten kdo je náchylnější vzniku cukrovky, především toho typu, který se vyskytuje u starších pacientů nebo cukrovky II. typu, tak v těchto případech se může podáváním kortikoidů cukrovka spustit. Může jít je n o přechodnou záležitost, která je vázána jen na dobu podávání kortikoidů a potom mluvíme o druhotné cukrovce – sekundárním diabetu. Z toho vyplývá, že nějaká dietní opatření v době podávání kortikoidů nejsou od věci. Myslím, že to jistě neuškodí a že dietní opatření mohou naopak tento nežádoucí účinek pomoci zvládnut.
Otázka č. 20.:
Pokud dojde k rozvoji cukrovky (diabetu) budu muset navštěvovat dalšího odborníka (diabetologa)? Nestačí, že navštěvuji hematoonkologa nebo svého praktického lékaře?
Myslím, že v republice máme nějaká pravidla a každý obor se nějakým způsobem vyvíjí a sledovat všechny obory jako lékaři opravdu nedokážeme – tedy aspoň já ne. Takže já bych návštěvu specialisty-diabetologa vřele doporučil, především na začátku choroby, když má být nastavena léčba cukrovky, má být nastaveno monitorováni, nastavena edukace. Toto všechno patří do rukou diabetologů čili je dobré s nimi spolupracovat. Když je potom cukrovka dlouhodobě stabilní, dokážu si představit, že už ta potřeba návštěv diabetologa nemusí být tak intenzivní a člověk může být převeden do péče praktika. Ale pokud má být cukrovka opravdu dobře zaléčena a správně nastavena všechna pravidla, tak já doporučuji chodit ke specialistovi.
Otázka č. 21.:
Je vhodné u pacientů s MM použít v rámci rehabilitace elektroléčbu, magnetoterapii a laser? Nedojde po využití těchto procedur ke zhoršení nemoci? Setkal jsem se s názorem, že především využití laseru, ale i dalších dvou metod, se onkologicky nemocným nedoporučuje.
Já s tím souhlasím, myslím si, že tyto typy léčby (magnetoterapie, elektroléčba a laser) nejsou u onkologicky nemocných obecně doporučovány. Domnívám se, že u mnohočetného myelomu tomu není jinak. Možná to platí ještě více, protože když si uvědomíme, co tyto metody s organismem dělají je to pochopitelnější. Jaký je účinek těchto metod? Prokrvení dané oblasti, v místech, kam jsou aplikovány. A my jako lékaři se snažíme podáváním účinných léků dělat pravý opak, protože používáme léky, které toto prokrvení snižují. Takže bychom šli vlastně proti účinku podávaných léků. Takže je lépe volit jiné metody, které jsou k dispozici a jsou výrazně vhodnější. Pokud byste se chtěli dozvědět více, tak prosím odkazuji na odpolední diskusní kluby s fyzioterapeutem.
Publikováno v prosinci 2016 a dubnu 2017, Bulletin - klubový časopis.
Právník radí pacientům
Pacientská organizace Diagnóza leukémie ve spolupráci s JUDr. Ondřejem Dostálem, Ph.D., LL.M. připravila sérii deseti videospotů s názvem
Právník radí pacientům.
Co se v nich můžete dozvědět:
- Jaká práva má pacient a jak se dostane ke zdravotní péči, kterou potřebuje?
- Jak se pacient léčený ve specializovaném hematoonkologickém centru dostane k léčbě?
- Jaká centrová léčba je hrazená?
- Jaké vznikají překážky v dostupnosti hrazené péče?
- Jak postupovat v případ odmítnutí léčby?
- Jak žádat o vyjímečné schválení pokud lék ještě nemá úhradu?
- Může o úhradu žádat sám pacient? A jak na to?
- Pokud pojišťovna odmítne úhradu, může se pacient odvolat a kam?
- Na jaké problémy zde může pacient narazit?
- Kde hledat pomoc?
Právník radí pacientům
Diskusní panel – rok 2015
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, z.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře.
Otázka č. 1:
Často hovoříte o doporučovaných kombinacích léků vhodných pro různé věkové kategorie. A potom zmiňujete doporučovanou individualizaci léčby - šitou na míru určitému pacientovi. Nějak se v tom neorientuji. Dá se jednoduše vysvětlit jak to tedy je?
Ano, o tom se opravdu hodně mluví a občas je to nesrozumitelné i lékařům. Co to tedy vlastně znamená? Mnoho lidí si myslí, že když je to léčba šitá na míru, tak dostane opravdu speciální lék šitý na míru. Nic takového neexistuje, ne u myelomu. Víte, že já vždycky říkám, že naši pacienti na začátku dostanou „Matonku“, to znamená, že všechno smícháme dohromady a zakončíme to transplantací. A to je všechno co děláme, a děláme to téměř vždycky, takže v tomto směru žádná léčba šitá na míru skutečně není. To co se snažíme dělat, je, řekněme, upravovat intenzitu léčby s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu pacientova. Zajímá nás jaké má další nemoci, jaké jsou souvislosti mezi doposud užívanými léky, jak je biologicky starý, protože některý padesátiletý člověk je starší než sedmdesátiletý, fyzicky je méně zdatný. A to považujeme za správný postup, když nemáme cílené léky šité na míru. Takže to, co se snažíme dělat, je přihlížet k celkovému stavu pacienta a dát mu takovou dávku léku a takové intenzity, aby odpovídala aktuálnímu stavu člověka.
Otázka č. 2:
Téměř každý lék (Velcade, Revlimid) je kombinovaný s Dexametazonem. Jakou roli vlastně hraje samotný lék (Velcade, Revlimid) a jakou roli hraje Dexametazon? V čem je kombinace léku s „pomocným“ lékem výhodná?
První lék, který se na léčbu myelomu využíval, byl právě Dexametazon, nebo obecně kortikoid. Dexametazon patří do skupiny kortikoidů a my víme, že pokud Dexametazon kombinujeme s dalším účinným lékem pro léčbu myelomu, je výsledný efekt výrazně lepší. Jakýkoliv lék na léčbu myelomu, který jsme měli nebo v současnosti máme, používáme vždy v kombinaci s Dexametazonem a tím zvýšíme léčebnou účinnost kombinace. Co je velmi důležité, je fakt, že Dexametazon funguje dobře i sám o sobě, ale je poměrně špatně snášen, protože je hodně toxický. Takže, kombinace Dexametanozu s dalším lékem umožní snížit dávku Dexametazonu při zachování účinnosti léčby. Dokonce se říká, že nejvíce nežádoucích účinků v těchto režimech má „na svědomí“ právě Dexametazon. Před 10-15 lety jsme používali „nějakou“ dávku Dexametazonu na měsíc, teď používáme čtvrtinovou, právě díky kombinaci a léčebné efekty jsou výrazně vyšší. Takže, Dexametazon možná způsobuje mnoho nežádoucích účinků, bohužel však stále k léčbě myelomu neodmyslitelně patří. Bohužel směrem k nežádoucím účinkům, které způsobuje. Jeho cena se pohybuje v řádu korun a cena těch dalších léků je v řádu deseti tisíců korun možná statisíců za měsíc. Kdybychom znali správný poměr Dexametazonu a dalších léků, bylo by mnoho věcí snazších, ale to nás možná ještě všechno čeká.
Otázka č. 3:
Dexametazon je kortikoid, lze jej nahradit jiným, stejně účinným kortikoidem nebo jiná kombinace vůbec nepřichází v úvahu?
Bez těchto kombinací se můžeme obejít jen velmi těžce. Kortikoidů je mnoho, nejčastěji je používaný právě Dexametazon, ale u starších pacientů je trochu lépe tolerovaný prednison. Takže změnit kortikoid můžeme, ale myslím si, že daleko důležitější než změna je pracovat s dávkou a dát třeba i staršímu pacientovi nižší dávku Dexametazonu. A pak je velmi důležité upozornit pacienta na nežádoucí účinky, protože neexistují jen nežádoucí účinky v souvislosti s myelomem, ale také nežádoucí účinky týkající se metabolismu cukrů. A zde je potřeba vše pečlivě sledovat a včas zareagovat.
Otázka č. 4:
Vždy, když si vezmu Dexametazon, mám první 2-3 dny problémy s hlasivkami, špatně se mi dýchá, nadměrně se potím, jsem brunátný v obličeji a jsem velmi unavený. Způsobují tyto problémy i ostatní kortikoidy?
Jeden z nežádoucích účinků kortikoidů je to, že se v těle zadržují tekutiny, člověku se potom hůř dýchá, otečou mu hlasivky a bohužel to k léčbě Dexametazonem patří. My se samozřejmě snažíme těmto nežádoucím efektům předcházet právě snížením dávky a také podáváním léků méně dnů za sebou. Možná víte, že dřív se dávaly kortikoidy čtyři dny za sebou, dnes se dávají jen dva dny za sebou nebo jen jeden den a je to právě snaha předejít rozvoji těchto nežádoucích účinkům, ke kterým právě patří i únava. Takže, snaha je předcházet nežádoucím účinkům a zachovat odpovídající léčebnou dávku.
Otázka č. 5:
Vloni jsme hovořili o pomalidomidu (Imnovidu) a také o tom, že ho někteří pacienti mohou v ČR získat díky klinickým studiím. Je asi brzy, přesto, lze jednoduše shrnout první zkušenosti – vaše i vašich pacientů?
V první řadě je důležité říct, že je moc dobře, že ten lék tady máme. Ten lék je určitě velmi účinný, ale je fakt, že jsme ho mohli zatím používat je u velmi předléčených nemocných. Od začátku jsme to tak dělali, letos se ta situace trochu uvolnila a zařadili jsme i pár lidí, kteří se nacházeli v třetí linii léčby. Pokud se Imnovid podá včas, tak funguje velmi, velmi dobře. A v současnosti jsme zase o něco dál. Od 1. září tohoto roku už o pomalidomid nebudeme muset složitě žádat a pokud se naplní závazná kritéria, která musí být naplněna, to znamená, že pacient musí projít léčbou Velcade a Revlimidem, pak bychom ho mohli hned napsat a nezdržovat se. Je to snad otázka dvou měsíců, i když regulační úředníci pracují poměrně složitě, ale tak to je. A shrnout zkušenosti našich pacientů? Vidím tady minimálně dva lidi (na semináři), kteří pomalidomid užívali nebo užívají a jeden z nich ho už užívá, tuším 16 měsíců a těší se dobrému zdraví, takže určitě funguje. Znovu opakuji, je moc dobře, že ten lék v ČR máme a že jeho tolerance ve srovnání s ostatními je velmi, velmi dobrá.
Otázka č. 6:
A ještě jednou pomalidomid. Je nějak omezena doba, kdy pacient může tento lék užívat? A jak to vypadá s nežádoucími účinky tohoto léku?
Jde opravdu o jeden z nejúčinnějších léků. Pro pacienty je obzvlášť důležité, že se poprvé podařilo s našimi regulačními úřady dohodnout, aby do regulačních mechanismů neuváděli žádná omezení ve smyslu „pouze 8 cyklů nebo 10 cyklů léčby“. Což v praxi znamená, že pokud jednou pomalidomid začnete užívat, můžete ho užívat tak dlouho, dokud účinkuje. Což je výborné, protože jak už bylo řečeno, jde o velmi účinný a velmi dobře tolerovaný lék. Je tedy dobře, že nemá žádná regulatorní omezení. A nežádoucí účinky - pomalidomid patří do skupiny imunomodulačních látek spolu s thalidomidem a lenalidomidem (Revlimid) a to znamená, že musíme dodržovat bezpečnostní opatření ve vztahu k jeho teratogenitě (v případě početí) a dále způsobuje trombózy, takže musíme podávat vysokomolekulární heparin. Ale jeho zásadním a velkým přínosem je, že nedělá neuropatii, podobně jako thalidomid a nemusíme ho redukovat u pacientů, kterým selhávají ledviny. Takže když shrneme profil, tak se zdá, že jde o lék, který je podobně účinný nebo o něco účinnější než ostatní léky této linie, ale každopádně jeho profil tolerance je nejvyšší z řady těchto léků, což je samozřejmě dobře.
Otázka č. 7:
Při současné léčbě užívám již více jak rok herpesin. Je to v pořádku? Není můj organismus zbytečně zatěžován?
Tento lék je používán ze dvou důvodů. Za prvé k léčení akutní infekce herpes simplex a herpes zoster (tedy pásový opar), a v tomto případě se používá ve vyšší dávce. Za druhé se používá jako prevence rozvoje těchto dvou infekčních komplikací. V tomto případě dáváme minimální dávku, přesněji jednu nebo dvě tablety denně, což znamená, že nežádoucí účinky ani toxicita by neměla být nijak velká a měla by naopak pacientovi přinášet záruku, že neonemocní tímto typem infekcí. Typickým příkladem je podávání léku Velcade, u kterého je prokázáno zvýšené riziko infekcí a pokud by se ten herpesin nepodával, tak by vás pásový opar s velkou pravděpodobností neminul. Takže musí se vždycky zvážit na jednu stranu přínos léku a na druhou stranu případná toxicita.
Možná je také dobrá varianta mít stále jednu krabičku Herpesinu doma k dispozici, protože pokud by došlo k vypuknutí této infekce, je namístě mít lék okamžitě k dispozici. V období svátků nebo dovolených, kdy většinou nemůžete lékaře sehnat, je potom vhodnější začít okamžitě s léčbou a následně lékaře co nejdříve informovat, konzultovat nebo nejlépe navštívit, než pak dlouhodobě a složitě infekci zastavovat. Z mého hlediska je vždy lepší začít s léčbou zbytečně a lék vysadit, než následně složitě a dlouhodobě léčit.
Otázka č. 8:
Můj lékař říká, že jsem ve fázi „plató“, nedostávám žádné léky. Přitom i paraprotein zase poklesl, je to běžné?
Je to úplně běžné :-). Ne, samozřejmě to není běžné, ale je to biologie a příroda, to znamená, zde je běžné všechno, takže i méně vysvětlitelné věci. Skutečně jsou popisovány případy, kdy paraprotein poklesl bez léčby. Plató znamená, že se hladina paraproteinu ve vaší krvi drží v nějaké trvalé hodnotě, na nějaké nízké úrovni, kdy nepotřebujete léčbu a tento stav trvá dlouho, nejméně dvě až tři opakované měření za sebou. Tento pokles pak může být považován za fyziologický. Ale je opravdu dobré pátrat a zjistit, proč k takovému spontánnímu poklesu došlo. Pokud například dojde k 50 % poklesu pak je rozdíl, když dojde k poklesu třeba z 20g na 10g, což bych vnímal jako zásadní, nebo zda dojde k poklesu pouze z 5g na 2,5g. V druhém případě ten pokles může být způsoben třeba zkreslením při odběru. Vy jste se zrovinka den předtím nebo ráno napili víc vody a pak jste přišli na odběr do nemocnice, takže můžete mít trochu víc naředěnou krev. Je zde však řada dalších důvodů, proč tomu tak může být. Běžné kolísání tří až čtyř gramů neberte jako náhlý pokles, většinou jde o chybu v rámci měření.
Otázka č. 9:
Velmi špatně spím a ještě hůř usínám. Mám předepsaný Rivotril, ale nevím, jestli je možné tento lék užívat dlouhodobě, nebo je vhodnější ho po nějaké době změnit. Jaký preparát by byl vhodný?
To se zdá jako lehká otázka, ale je na ni těžká odpověď. Rivotril je původně zařazován do skupiny antiepileptik, ale u pacientů s myelomem se může s výhodou používat při léčbě neuropatií pro zmírnění potíží, které vnímáte jako brnění nebo pocity chladu. A kromě těchto účinků Rivotril opravdu funguje i na zlepšení spánku. Myslím, že obecně je především důležité dobře spát a pokud dobře spíte, jste na tom psychicky o hodně lépe. Laicky řečeno, pokud dobře spíte, tak nepřemýšlíte o v noci o "blbostech" a veselá mysl je půl zdraví, to platí pořád. Takže v této situaci bych nezvažoval riziko, jestli si na nějaký lék zvyknu nebo ne, i když je to samozřejmě důležitá otázka. Ano, ty léky, které se dnes na spaní používají, jsou do jisté míry návykové, ale podle mě je lepší mít návyk na jeden lék a vyspat se, než se nevyspat, bloumat po nocích a myslet na ty „blbosti“. To je můj názor, ale samozřejmě nepochybně lepší jsou režimová opatření. Na Slovácku si třeba dají slivovičku a spí taky :-), to jsem samozřejmě trochu odlehčil, ale znovu připomínám, že nejdůležitější je vyspat se.
Otázka č. 10:
V říjnu 2014 mi byl diagnostikován MM, během léčby jsem se cítil dobře. V únoru 2015 proběhla transplantace a v březnu jsem byl propuštěn domů. Asi tři týdny mě bylo dobře a potom následovalo silné brnění všech končetin a únava, která trvá dodnes (červen 2015). Můžete posoudit, zda jde o obvyklý průběh?
Asi bych znovu připomněl, že každý z nás reaguje jinak a u transplantace to platí dvojnásob. Tři měsíce po transplantaci může být člověk unavený, mohou se mu zhoršit neuropatie, protože při transplantaci dostáváte velkou dávku melfalanu a ta je neurotoxická. Samozřejmě, že pokud by tento stav trval déle, pokud by se brnění zhoršovalo, tak potom je na místě neurologické vyšetření nebo nějaké zaléčení neuropatie. V každém případě je dobré podávat vysoké dávky vitamínů a to zejména řady B, ale u převážné většiny pacientů by se tyto obtíže do půl roku po transplantaci měly srovnat. Pokud by obtíže přetrvávaly déle, pak nezbývá než vyhledat specialistu, v tomto konkrétním případě neurologa.
Otázka č. 11:
Čeká mě transplantace kostní dřeně a snažím se zjistit co nejvíc informací, jak se v této době a bezprostředně po ní chovat. Narazil jsem na paskalizované nápoje. Byly by vhodnou tekutinou, kterou bych mohl pít?
Určitě tyto šťávy v průběhu transplantace i po ní pít můžete. Jde o technologii využívanou v potravinářském průmyslu k tomu, aby se zničily bakterie zodpovědné za zkažení potravin. Potravina je ošeřena speciálním způsobem za použití 6000 i více barů. Používá se mimo jiné i k ošetření ovoce a zeleniny. Šťávy vyrobené z takto ošetřeného ovoce jsou z hlediska transplantace zcela bezpečné a samozřejmě pokud chcete, tak tento typ tekutin pít můžete. Nicméně cena těchto nápojů je poměrně vysoká, takže úplně nerozumím tomu, proč byste do takového nápoje měli investovat. Cena jedné láhve se pohybuje řádově okolo 150 Kč, aspoň taková je moje zkušenost, a to je z mého pohledu naprosto zbytečná investice
Otázka č. 12:
Od června tohoto roku se léčím s myelomem a zjistila jsem, že mnoho lidí je zařazeno do „studií“. Mám také šanci být takto léčena? Existují kritéria pro zařazení? Pokud se budu o studii aktivně zajímat, bude to mít vliv na mé rychlejší zařazení do studie?
V rámci klinických studií se můžete dostat k některému z nových léků, který je sice ještě ve fázi zkoušení, ale už víme, že je užitečný. To platí pro studie fáze tři, kdy je srovnáván nový lék proti současnému standardu. Studie fáze tři je nejčastějším typem studie, které běží v ČR, fáze tři znamená, že dostáváte buď náš nejlepší léčebný standard, kterým běžně léčíme nebo standard a nový lék k tomu. Když se o studie budete zajímat, tak určitě existuje vyšší pravděpodobnost, že na vás budeme myslet, ale myslím, že lékaři v universitních centrech na studie nepochybně myslí. Kde vidím trochu rezervu, jsou hematologové v regionálních centrech, kteří, upřímně řečeno, neradi své pacienty posílají do jiných center. Ale bohužel si myslím, že na neuniversitních léčebných centrech se na studie myslí o hodně méně. Pokud se léčíte v universitním centru, tak upřímně, ať se o studii zajímáte nebo ne, ta studie vám bude vždy nabídnuta a vy se pak můžete rozhodnout, jestli do ní vstoupíte nebo ne. Ale pokud jste léčeni v neuniversitním léčebném centru, která nemají přístup ke studiím tak snadný, tak si myslím, že v tomto případě může být vaše aktivita rozhodující proto, abyste do klinické studie byli zařazeni.
Otázka č. 13:
Byl jsem léčen „standardním“ způsobem léčby a po nějaké době jsem byl zařazen do studie. Překvapilo mě, že ve studii se nedodržuje typický rytmus cyklů léčby (např. 8 a dost), tak jak nám na seminářích vysvětlujete. Můžete vysvětlit, proč se takto postupuje a zda to nepředstavuje z hlediska další léčby nějaký problém?
Už asi 13 let sleduji léčbu myelomu, tak si čím dál tím víc myslím, že pořád probíhá v nějakých cyklech a v průběhu těch cyklů se stále nějak vyvíjí. Nejdřív chceme, aby léčba byla co nejkratší, možná co nejintenzivnější a co nejefektivnější. Ale postupně u všech léků zjišťujeme, že ať už to byl interferon nebo thalidomid nebo další léky, že by možná byly výsledky lepší, pokud by se tyto léky byly podávaly déle. Jenže pojišťovna je trochu zpožděná a vzhledem k ceně léků, což například u jednoho cyklu léčby Velcade představuje 120 tisíc, léčbu reguluje. Takže při svých omezených finančních možnostech řekne, že lékař může dát 8 cyklů a to v případě, když pacient na danou léčbu reaguje dobře nebo řekněme nereaguje úplně dobře, ale reaguje. No a třeba také dlouhodobé podávání Revlimidu je jednoznačně profitující. Je štěstí, že u pomalidomidu se podařilo s pojišťovnou dohodnout jeho podávání až do progrese.
Na rozdíl od toho studie chtějí získat maximum, ale tato snaha je pro vás jako pacienty hodně přínosná, a proto se lék podává bez omezení cyklů. A v praxi to znamená, že čím déle je lék podáván a je prokázána jeho účinnost, tím je větší pravděpodobnost, že firma bude mít vyšší šanci lék zaregistrovat až do doby progrese. Podobně jak u pomalidomidu. Vzhledem k těmto skutečnostem a omezeným finančním prostředkům tak potom ve standardním režimu podáváme 8 cyklů Revlimidu, protože nám pojišťovna víc neuhradí. I když mnozí z nás bychom ho rádi podávali až do progrese.
Otázka č. 14:
Slyšela jsem, že u nás probíhají studie s carfilzomibem. Zatím jsem o tomto léku nic neslyšela, můžete nám prosím jednoduše vysvětlit, o jaký lék se jedná a zda je pro nás dostupný?
Carbilzomib je další generace léků v řadě Velcade – bortezomib. Podle klinických studií se zdá, že je účinnější než Velcade a má méně nežádoucích účinků, včetně neuropatií. Zatím jsme ho měli k dispozici jen v rámci klinických studií a od tohoto roku by měl být zařazen do specifického léčebného programu, snad od podzimu. Jde o takovou fázi léčby, kdy lék je možný získat ve spolupráci s pojišťovnou.
Aktuální informace je taková, že specifický léčebný program je aktivovaný, což znamená, že každý lékař, který chce podat carfilzomib, musí požádat pojišťovnu o schválení a to probíhá pomocí §16, pojišťovna může, ale také nemusí vyjít vstříc. Do tohoto okamžiku byly podány dvě žádosti a obě byly kladně vyřízeny. Lék je v současné době podáván v omezeném režimu, záleží jen na pojišťovně, kdy ho plně uvolní.
Otázka č. 15:
Pokud se v ústech objeví opary a afty, souvisí to nějakým způsobem s onemocněním? Nebo s probíhající léčbou?
Může. Nemusí, ale může. Může se jednat o obyčejné virové onemocnění. Víte, že díky myelomu a oslabené imunitě máte zvýšenou náchylnost k některým infekcím a u některých lidí může být infekce takto významně manifestována.
Otázka č. 16:
Proč mám v den aplikace Zomety dokonale „rozhozenou“ psychiku? Většinou jsem ten den smutná a hodně brečím, následující den už je to dobré, potíže odezní.
Je to netypické, ještě jsem se s tím nesetkal. Je otázkou, jestli pacientka neužívá ještě nějaké kortikoidy, které způsobují tyto citlivosti významně častěji. Jinak bisfosfonáty je obecně vhodné užívat co nejdelší dobu, především v době, kdy je choroba aktivní. Před případným vysazením je dobré provést pomocné vyšetření jako je rentgen nebo cytometrii skeletu a po domluvě s ošetřujícím lékařem je pak možné lék vysadit. Na trhu jsou k dispozici i jiné preparáty, za které jde Zometu vyměnit. Pokud by Zometa byla tímto způsobem tolerována-netolerována dlouhodobě, pak bych ji určitě jako lékař vyměnil.
Otázka č. 17:
Nedávno mě postihla nepříjemná komplikace – žilní trombóza. Lékař mi řekl, že jsem přišla za pět minut dvanáct, jenže s těmi všemi komplikacemi při léčbě myelomu jsem to opravdu nerozpoznala. Jaké jsou jasné příznaky trombózy?
Nejzákladnějším příznakem trombózy, která postihuje nejčastěji dolní končetiny je bolestivý otok jedné končetiny, bez jakékoliv příčiny, podnětu. Prostě náhlý bolestivý otok jedné nohy. V takovém případě na nic nečekat, okamžitě kontaktovat lékaře. A pokud se chcete dostavit k lékaři sami, tak minimálně chodit. Nechat se odvést, použít vozík.
Otázka č. 18:
Jakmile jsem se začala léčit s myelomem, začala jsem trpět nadměrným pocením. Nikdy předtím problémy nebyly a teď mě pocení provází téměř stále, hlavně dopoledne nebo navečer. Hodně se potím v obličeji. Je možné tento nežádoucí účinek nějak ovlivnit?
Tyto příznaky mohou souviset s léčbou kortikoidy, nevím, v jaké fázi nemoci se pacientka nachází, píše se tady „začala jsem se léčit s myelomem“. Pokud jde o počáteční fázi léčby, pak to může být v souvislosti s podáním kortikoidů, také to však může být způsobeno léky proti bolesti, které obsahují paracetamol a další, které samozřejmě vyvolávají pocení, protože se současně používají ke snížení horečky. Takže ovlivnit to v podstatě nejde a může to souviset jak s kortikoidy, tak s léky proti bolesti.
Otázka č. 19:
V minulosti jsem trpěla kompresními zlomeninami a také jsem měla zhroucené dva obratle. Ted už je vše v pořádku, ale zajímalo by mě, jestli existuje nějaká jiná možnost, kromě léků, jak těmto situacím předcházet? A také jak poznám, že ke zlomenině došlo.
Zlomeninu opravdu nejčastěji poznáte díky bolesti, která je bodavá a bolí opravdu hodně. Otázkou je, z jakého důvodu zlomenina vznikla, těch možností je několik, zmíním dvě. Samozřejmě zlomeniny vznikají díky aktivitě choroby, kdy potom musíme léčit myelom, ale častým důvodem zlomenin je i osteoporóza. V tomto případě jsou mimo jiná opatření volbou bisfosfonáty a dostatečný přívod kalcia. Obecně někteří osteologové (lékaři, zabývající se léčbou osteoporózy) jako léčbu a zároveň účinnou prevencí doporučují dostatečnou pohybovou zátěž.
Otázka č. 20:
V TV proběhlo několik reportáží o novém centru FN Hradec Králové, kde pracují v rámci mezinárodního projektu první čínští lékaři. Mimo jiné mají spolupracovat na léčbě bolesti u onkologicky nemocných pomocí tradiční čínské medicíny a akupunktury. Co si myslíte o tomto postupu? Doporučili byste svým pacientům akupunkturu při léčbě bolesti?
V červnu bylo v Hradci otevřeno centrum tradiční čínské medicíny. Dokonce za přítomnosti vícepremiérky čínské lidové republiky a zástupkyně WHO. Takže vybudování centra berou opravdu vážné a Hradec má být prvním centrem v republice, který se této problematice bude seriózně věnovat. Zatím je vše v plenkách, jsou zde dva čínští lékaři. Záměr je takový, že se postupně vyzkouší jednotlivé postupy tradiční čínské medicíny a výhledově se sladily s postupy naší vědecké medicíny. Jak se to bude vyvíjet dál, těžko říct. Určitě jsou tam postupy, které bych klidně doporučil svým pacientům. Do dvou let má vzniknout zdravotní klinika tradiční čínské medicíny, kterou bude financovat čínská stana.
Otázka č. 21:
V poslední době jsme dost často atakováni různými „zdravotními centry“ a jejich komerčními nabídkami infuzní terapie vitamínem C. Je efekt jejich terapie, pro nás – onkologické pacienty – opravdu tak dobrý? A co v rámci rekonvalescence?
Na stránkách české onkologické společnosti profesor Vorlíček tento postup jednoznačně odmítl a uvedl, že neexistuje žádný důkaz, že by tento postup měl jakýkoliv pozitivní vliv na léčbu pacientů s národovým onemocněním. Ani v oblasti hematoonkologie nemáme žádné silné vědecké znamení, že by tento postup byl jakkoliv účinný.
Otázka č. 22:
Vím, že o preparátech alternativní medicíny už bylo řečeno mnohé, nicméně bych se rád zeptal, má-li někdo zkušenost s preparátem Imunobran (BioBran).
Jde o enzymaticky změněné otruby, takže můj názor na tento přípravek je stejný jako na léčbu vaječným bílkem, tedy Ovosanem nebo vysokými dávkami vitamínu C. Prostě v naší medicíně, kterou jsme vystudovali, neexistuje žádný důvěryhodný důkaz, že jakýkoliv z těchto preparátů má jakýkoliv účinek. Výrobce je schopen napsat cokoliv, jenom abyste si tyto preparáty koupili, ale my vám takový typ preparátů rozhodně doporučovat nemůžeme.
Publikováno v prosinci 2015, bulletin - klubový časopis.
Otvíráme obávaná témata – paliativní péče
Každá závažná choroba - i mnohočetný myelom - může ve svém důsledku ovlivnit délku našeho života. Tyto otázky se v mysli většiny mých pacientů objevují a někdy jsou mi v ambulanci pokládány. Potom diskutujeme o všem, co se závěru života týká. Pokusil jsem se některé otázky a odpovědi spojit do fiktivního rozhovoru, který by mohl mezi pacientem a lékařem v ambulanci proběhnout. Tento text nechce a nemůže nahradit Váš osobní rozhovor s lékařem, kterému důvěřujete a který by Vám na Vaše otázky měl pomoci hledat odpověď.
MUDr. Petr Pavlíček, Interní hematologická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha
Co je to paliativní léčba? Jak se liší od běžné léčby mnohočetného myelomu?
Paliativní léčbou rozumíme takovou péči, která si klade za cíl odstraňovat či zmenšovat nepříjemné důsledky choroby, se kterou se pacient léčí. Je zřejmé, že různou formou (např. jako léčba bolesti) provází tato léčba pacienta již od samotného stanovení diagnózy. Pokud však nemoc pokročí, může se v některých případech stát, že přestane být v možnostech současné medicíny nadále tlumit aktivitu choroby. V takovém případě je na místě se zaměřit nikoliv na prodloužení délky života za každou cenu, ale na maximální péči o kvalitu života. Právě to je smyslem paliativní medicíny.
Paliativní medicína je tedy léčba bolesti?
Paliativní medicína se zaměřuje nejen na léčbu bolesti, ale má na zřeteli i další potřeby pacientů: týká se tedy nejen fyzických, ale i duševních a duchovních potřeb, zajímá se i o sociální situaci nemocného člověka, bere v potaz i pacientovu rodinu a blízké. Na všech těchto úrovních je tým školených zdravotníků připraven nabídnout účinnou pomoc.
Jak je to vlastně s léčbou bolesti? Jsou u nás dostupné léky, které případnou bolest utlumí na přijatelnou úroveň?
Současné možnosti léčby bolesti jsou v porovnání s nedávnou minulostí na nesrovnatelně vyšší úrovni. U naprosté většiny pacientů lze vhodnou kombinací léků dosáhnout takového stavu, kdy pacient netrpí nesnesitelnou bolestí. Dosažitelným cílem správně nastavené léčby bolesti je stav, kdy se pacient bez výraznějších bolestí vyspí, či si odpočine. Ne vždy lze zajistit bezbolestný pohyb pacienta, ale vždy je možné tlumit intenzitu bolestí s pohybem spojených. Existují specializovaná pracoviště (ambulance léčby bolesti), na které se lze obrátit v případě obtížně tlumitelných bolestí. Váš lékař Vám může na takovém pracovišti domluvit vyšetření.
Pokud tomu dobře rozumím, paliativní medicína se nezaměřuje na odstranění samotné choroby, ale zmírňuje důsledky této choroby. Jak poznám, že je namístě, abych se o takovou péči začal zajímat?
V některých zemích je odborník na paliativní medicínu součástí týmu, který pečuje o pacienta již od prvních dnů, kdy je stanovena diagnóza závažné choroby. U nás takový přístup není zatím běžně dostupný. U hematologických pacientů - včetně pacientů s mnohočetným myelomem - je navíc situace v dobrém slova smyslu složitější. Pokroky v léčbě této nemoci jsou totiž v poslední době tak výrazné, že se zdá stále obtížnější určit okamžik, kdy již ztrácí smysl pokus o opětovné utlumení aktivity choroby. Mnohdy se totiž setkáváme s tím, že i u velmi pokročilých onemocnění lze vhodně nastavenou léčbou dosáhnout pozoruhodného výsledku. Přesto se však může stát, že postupem času klasická protinádorová léčba nevede k dosažení požadované kontroly nad chorobou. To je skutečnost, se kterou by měl ošetřující lékař svého pacienta seznámit a domluvit se s ním na dalším postupu. Právě to je situace, kdy je vhodné uvažovat o nabídkách paliativní medicíny.
Mohu svým rozhodnutím ovlivnit způsob léčebného přístupu k mojí chorobě?
Ano. Pacient se v některých případech například může vyjádřit k tomu, zda má zájem podstoupit další - vzhledem k pokročilosti nemoci - náročnou léčbu (např. s rizikem nežádoucích účinků), nebo zda upřednostňuje právě paliativní péči, která v mnoha případech může probíhat v domácím prostředí a nezatěžuje pacienta množstvím vyšetřovacích postupů, ani nežádoucími účinky léčby.
Jak vypadají možnosti paliativní péče? Kde taková péče probíhá?
Cílem paliativní péče je co největší spokojenost pacienta, který trpí pokročilou závažnou chorobou. Proto je zřejmé, že v ideálním případě by taková péče (pokud to podmínky umožňují) měla být poskytována v domácím prostředí pacienta - tak, aby byl zajištěn jeho maximální komfort. V České republice již na některých místech existují taková sdružení zdravotníků, která tuto péči v domácím prostředí poskytují. Pokud domácí péče není z nejrůznějších důvodů možná, je třeba se obrátit na specializovaná pracoviště. V rámci některých nemocnic jsou zřízeny tzv. paliativní jednotky.
Dalším místem, kde je paliativní léčba nabízena, je hospic. Hospic je zdravotnické zařízení, které se plně specializuje na paliativní péči. Vzhledem k tomu, že je jeho provoz takovému zaměření uzpůsoben a personál je patřičně vyškolen, jsou možnosti paliativní péče v hospici širší, než v klasických nemocničních zařízeních, kde byl pacient pro svoji chorobou do té doby léčen. To je důvod, proč má v některých situacích smysl, aby se po předchozí domluvě další péče o závažně nemocného přesunula do zařízení zaměřené na paliativní péči. Výhodou hospice je např. možnost trvalé přítomnosti rodinných příslušníků, celkový denní režim je přizpůsobený pacientovi, odpadá množství (v nemocnici běžných) procedur a vyšetřování, která nemají pro nemocného v této fázi onemocnění význam.
Jaké jsou nevýhody hospicové péče?
Je to zejména její obtížná dostupnost. Vzhledem k neutěšenému stavu financování takové péče v ČR není dosud k dispozici potřebné množství těchto zdravotnických zařízení. Výsledkem jsou různě dlouhé čekací doby na přijetí. V praxi to znamená, že je lépe vstoupit do kontaktu s takovým zařízením včas, tedy raději dříve, než čekat na chvíli, kdy např. další pobyt doma není z různých důvodů pro pacienta a jeho blízké možný. Hospicová péče zpravidla počítá s finanční spoluúčastí pacienta. Náklady za pobyt v takovém zařízení však nebývají nedostupné a mnohá zařízení se snaží vycházet pacientům vstříc a zohlednit jejich sociální a finanční situaci.
Je možné si domluvit nezávaznou návštěvu v takovém zařízení?
Je to nejen možné, ale dokonce vhodné. Je dobré, pokud člověk v případě potřeby nevstupuje do zcela cizího prostředí. Taková seznamovací návštěva může jednoduše odstranit některé pochybnosti, které pacient může mít před příchodem do neznámého prostředí.
Znamená to, že v hospici už nebude probíhat další léčba krevní choroby?
Pobyt v zařízení hospicového typu je pacientovi doporučen ve chvíli, kdy je zřejmé, že jsou léčebné možnosti vyčerpány a pokračování léčby by pro pacienta znamenalo jen zbytečnou zátěž. Neznamená to, že veškerá léčba tímto okamžikem končí, ale že se po domluvě s pacientem mění cíl této léčby – tím již není maximální prodloužení života, ale hlavní důraz se klade na zlepšení kvality zbývajícího života.
Když péči o mě převezme hospic, znamená to, že už se můj hematolog o mě nebude zajímat?
Péče hematologa a odborníka na paliativní léčbu se může do jisté míry překrývat. Další - zpravidla ambulantní - péče je ze strany hematologa možná zejména tehdy, je-li potřeba pro pacienta zajistit např. podání krevních transfuzí, což je procedura, která v hospicích nebývá jednoduše dostupná.
Nikdo mi dosud neodpověděl na otázku, jaká bývá obvykle bezprostřední příčina úmrtí u pacientů s mnohočetným myelomem.
Podobně jako u jiných nádorových onemocnění, i u mnohočetného myelomu může být bezprostřední příčinou úmrtí infekční komplikace (např. zápal plic), srdeční selhání či mozková příhoda. V dalších případech se narůstající aktivita choroby projevuje jako postupující únava a spavost pacienta, kdy pacient umírá klidně a bez bolestí. Žádnou z těchto příčin však nelze označit za hlavní.
Slyšel jsem, že je v hospicích lidem nabízena duchovní péče. Co to znamená? Má pro mne taková péče nějaký význam, pokud nejsem věřící?
Nemocný člověk často přemýšlí o svém životě i o své současné situaci. Může se stát, že náročná zkušenost nemoci zpochybní některé jeho dosavadní jistoty a postoje. To se týká lidí věřících, nevěřících i těch, kteří by sami sebe neoznačili ani jedním z těchto výrazů. Mezní situace závažné choroby může člověka postavit před otázky, které se týkají smyslu jeho dosavadního života i smyslu toho, co právě prožívá. Přesto, že si každý hledá svoji vlastní odpověď, někdo může uvítat, když tyto úvahy nemusí před svým okolím skrývat a může o nich svobodně hovořit.
Leckdy však takový člověk naráží na skutečnost, že se jeho okolí brání rozhovoru na taková témata a raději situaci zlehčuje či odvádí řeč jinam. V běžném nemocničním prostředí může být i problém najít potřebný prostor, zajišťující dostatečné soukromí pro takový rozhovor. Duchovní péče tedy kromě jiného znamená i možnost setkání s lidmi, kteří pacientovi vyhoví v přání o těchto tématech mluvit. Je samozřejmé, že takový rozhovor nebude nikomu vnucován. Také je možné zajistit kontakt s duchovním církve či náboženské společnosti podle pacientova přání.
Čas od času se v médiích objeví polemika ohledně euthanázie. Může být euthanázie součástí paliativní péče?
Pod pojmem euthanázie rozumíme situaci, kdy lékař na pacientovo přání úmyslně způsobí smrt tohoto pacienta. V České republice, stejně jako ve většině evropských zemí, je tento přístup nelegální. Koncept paliativní péče v naší zemi vychází z předpokladu, že má smysl a je možné odstraňovat ty důvody, které člověka vedou k extrémnímu přání být usmrcen. Důvodem takového přání může být fyzická bolest, ale daleko častěji pocit opuštěnosti, nesoběstačnosti či ztráta smyslu dalšího života. Žádost o euthanázii tedy může být extrémní formu prosby o pomoc. Zkušenost pracovníků v paliativní péči leckdy svědčí o tom, že pokud se podaří příčiny prosby o euthanázii odhalit a odstranit, pacienti jsou zpětně vděčni, že jejich žádosti nebylo vyhověno.
Někteří moji známí podporují právo na euthanázii proto, že si nepřejí, aby jejich život byl uměle a proti jejich vůli s pomocí lékařských přístrojů prodlužován.
To je častá obava i námitka, která někdy komplikuje debatu o euthanázii. Každý pacient má totiž již dnes právo léčbu ukončit či léčbu nezahajovat. Toto svoje rozhodnutí potvrdí písemně a náš právní systém umožňuje takové rozhodnutí vyjádřit písemně i předem či prostřednictvím osoby, které pacient udělí plnou moc. Nezahajovat či ukončit léčbu, kterou pacient vnímá jako zatěžující a zbytečnou, je samozřejmé právo každého pacienta, nejedná se však o euthanasii.
Kde se mohu dozvědět o možnostech paliativní péče v místě mého bydliště?
Seznam hospiců, jednotek paliativní péče a domácích hospicových služeb najdete na internetové adrese:
www.hospice.cz. Na stejné stránce najdete i množství dalších informací, které se týkají této problematiky.
Publikováno v květnu 2015, Bulletin-klubový časopis
Diskusní panel – rok 2014
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, o.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře.
1. Byl lék lenalidomid, který je podáván jako udržovací po chemoterapii vyvinut pouze pro tento účel anebo měl i jiné využití?
Lenalidomid je lék, který byl vyvinut z thalidomidu, prvního léku z řady imunomodulačních léků, bohužel s řadou nežádoucích účinků. Lenalidomid je podobná molekula jako thalidomid, ale nedělá neuropatie a proto je využíván v rámci jiných chemoterapií, nejen udržovacích. Možná jste se s ním setkali v rámci léčby v kombinaci s dexamethasonem nebo s cyklofosfamidem. Tuto léčbu hradí pojišťovna. Je však možná i jiná kombinace nebo řada studií např. studie Millenium nebo studie Aspire, kde je dokonce kombinace lenalidomidu s dalším moderním lékem, carfilzomibem. Lenalidomid je vhodný nejen pro udržovací léčbu, ale nahradil také chemoterapii v kombinaci s thalidomidem a v této kombinaci je velmi účinný. Je však nutné upozornit, že ani u tohoto léku neodpadl jeden ze závažných nežádoucích účinků a to teratogenní účinek, který má jak thalidomid tak i pomalidomid, takže je nutno dodržovat určitý bezpečnostní režim.
2. V zahraničí se začíná prodávat nový lék pomalidomid (Imnovid). Je tento lék dostupný už i u nás? Jak vidíte jeho účinnost při léčbě myelomu? V které fázi léčby se bude využívat?
Pomalidomid už v ČR k dispozici máme. Abychom to uvedli na pravou míru, pomalidomid je registrovaný v Evropě a v naší zemi běží jednání o jeho úhradu, což bude problém. Jedná se totiž o velmi drahý lék, vlastně je to nejdražší lék v onkologii vůbec, který v ČR máme. V současné době je možné ho používat ve čtvrté linii léčby u vybraných pacientů na základě individuální dohody s pojišťovnou, což v rámci ČR probíhá a nyní je léčeno asi 20 pacientů. Jde o další z řady léků thalidomid, lenalidomid. Z dosavadních zkušeností mohu říci, že slučuje výhodné vlastnosti thalidomidu s mimořádnými vlastnostmi lenalidomidu. Pomalidomid se chová jako thalidomid není ho třeba redukovat u ledvinných selhání, což je u lenalidomidu nutné, protože se vylučuje především ledvinami. Zároveň je pomalidomid vysoce účinný, o tom není pochyb, nedělá neuropatie a je velice dobře tolerovaný. V tuto chvíli bude schválen k užívání u pacientů v relapsu a u nově diagnostikovaných ho bude možné používat, s největší pravděpodobností, až za tři, čtyři roky, nejdříve. Proto jsou otevřeny studie určené pro nově diagnostikované pacienty. Pro ČR byla před 14 dny schválena studie, ve které se bude pomalidomid kombinovat s bortezomibem. Tedy přesně kombinace pomalidomid, Velcade, dexamethazon což v současnosti představuje jeden z nejsilnějších léčebných režimů, které budeme moci v ČR používat, ale jen v rámci klinických studií.
3. Při minulé kontrole mi lékař řekl, že se mé výsledky upravují natolik, že bude možné přehodnotit dg. mnohočetný myelom na dg. MGUS. S dg. MM se léčím 2 roky, mám za sebou transplantaci a několik sérií chemoterapie. Je to možné? Máte podobnou zkušenost ze své praxe?
MGUS, tedy monoklonální gamapatie nejasného významu je stav, kdy je v krvi zjištěna přítomnost patologické bílkoviny - paraproteinu. Pokud má pacient v pořádku kostní dřen, potom není důvod se domnívat, že přítomnost paraproteinu pacientovi nějak škodí. Z MGUS může vzniknout myelom, ale myelom už se nikdy nevrátí zpět do stadia MGUS. Myelom znamená nejen přítomnost paraproteinu v krvi, ale také postižení kostní dřeně, kostí, ledvin. Takže jednoduše řečeno, možné to není. Je ovšem možné, že myelom je tak úspěšně vyléčen, že laboratorně „vymizí“ (tzn., že kostní dřen je bez patologických buněk a paraprotein se sníží). Neznamená to, že se nemoc vyléčí, ale že je myelom v kompletní remisi.
Snad by stálo za to vysvětlit ještě jednu věc. Mohlo se stát, že lékař použil pro pacienta zavádějící formulaci, což je vzhledem k lékaři používané odborné terminologii možné. Někdy se stává, že po úspěšné léčbě myelomu v krvi zůstane malé množství paraproteinu (zhruba 5 g). Lékař pak může v komunikaci s pacientem použít anglické označení MGUS light. Co to znamená? V těle zůstanou národové myelomové buňky, které si udržují vlastnosti buněk MGUS, takže nejsou tak agresivní, nikam tzv. „nespěchají, jen tam jen tak čekají“ a tomu se říká fáze onemocnění - MGUS light. Tento stav lékaři velmi rádi vidí. Pacienti sice mají v krvi velmi malé množství paraproteinu, ale nic se s tím nemusí dělat. Takže možná takto mohlo dojít k nepochopení toho, co řekl lékař pacientovi.
4. Žiji s myelomem už jeden a půl roku. Na začátku léčby mi byl aplikován Velcade, ale léčba musela být po několika sériích přerušena z důvodů silné neuropatie. Proto mi byl aplikován Revlimid 10. Absolvoval jsem 14 cyklů a ten je bohužel poslední, který uhradila VZP. Věřím, že to nebude konečné fatální řešení. Jaké existují další možnosti léčby myelomu?
Abych mohl odpovědět úplně přesně, potřeboval bych podrobnější informace. Je třeba říct, že Revlimid je jistě na místě, pokud vznikla po první linii léčby tak závažná neuropatie. Současná pravidla v ČR dovolují podat celkovou dávku Revlimidu ve výši 4200 mg. Pokud by byl tomuto pacientovi od začátku léčby po celou dobu podáván Revlimid 10 mg, pak by prošel celkem 20 cykly léčby. Tady byly pravděpodobně na začátku podávány vyšší gramáže Revlimidu, takže proto došlo k naplnění celkové dávky 4200 mg již u 14 cyklů léčby. Otázkou je, čeho bylo těmi 14 cykly léčby dosaženo. Pokud bylo dosaženo nějaké dobré léčebné odpovědi, tak by mohla určitou dobu trvat. A pokud bude trvat déle než jeden rok, pak je možné tuto léčbu zopakovat. Už v příštím roce bychom se měli dočkat kontinuální léčby lenalidomidem, takže pokud byla výše popisovaná léčba účinná, potom by se v příštím roce možná mohla u tohoto nemocného zopakovat a zůstat trvale. To však neznamená, že se tím myelom vyléčí. Pokud by tato možnost nepřicházela do úvahy, tak existuje řada dalších možností. Už tady byl zmíněn pomalidomid. Dále je v ČR k dispozici celá řada vhodných klinických studií, ve kterých se testuje mnoho zajímavých léků. Také budeme mít možnost vyzkoušet první protilátku proti MM, která se jmenuje daratumumab. Určit se s ní mnozí setkáte, takže bych v žádném případě nehovořil o fatální situaci, protože možnosti pokračování léčby jsou několikeré.
5. Existují v naší republice zkušenosti s kombinovanou autologní transplantací kostní dřeně a transplantací ledviny? Pokud ano, jaké jsou výsledky. Pokud ne, uvažuje se o podobné možnosti?
Já myslím, že existují raritní zkušenosti s kombinací autologní transplantace kostní dřeně v kombinaci s transplantací ledviny. Přitom, když se perfektně zaléčí myelom, tak ledviny se už do svého původního funkčního stavu nikdy nevrátí. V tomto případě je pak legitimní zvažovat transplantaci ledviny a odstranit tak dialýzu. Samozřejmě že se do tohoto postupu v současné době nikdo „moc nehrne“, protože na transplantaci ledviny jsou kladena přísná kritéria a jedním z vylučovacích kritérií je nádorové onemocnění. V současné době to tedy předpokládá skvělé zaléčení myelomu a pevné rozhodnutí pacienta transplantaci podstoupit a na tomto rozhodnutí trvat. Nicméně si myslím, že v budoucnu je to jedna z reálných cest, protože výsledky léčby myelomu se neustále lepší a je nutné tento postup začlenit do běžného uvažování lékařů. Pokud pacient může s diagnózou MM žít 10 a více roků, proč bych se měl trápit na dialýze.
6. Existuje zkušenost s kombinovanou alogenní transplantací kostní dřeně a ledviny od jednoho dárce? Pokud ano, jaká je perspektiva, 50/50? Horší nebo lepší?
Já to takto nedokážu říct, 50/50 nebo 60/40. Jde o dva náročné výkony. Alogenní transplantace ledviny je standardní výkon, neřekl bych, že je nebezpečný, musí se užívat imunosupresiva a jde o to, zda ledvinu organismus přijme či ne. Pokud ji přijme, tak následující období je bezproblémové. U alogenní transplantace myelomu je štěp zpravidla organismem přijat, ale související komplikace jsou poměrně závažné. Rozhodně bych tuto kombinaci jako léčebný postup nevolil. Musím ještě říct, že alogenní transplantace u myelomu provádíme opravdu zřídka.
Jestli mohu doplnit, tak se přiznám, že si vůbec nedovedu představit, že by se provedla transplantace ledviny i kostní dřeně od jednoho dárce. Z mého pohledu jde o naprosto extrémní zásah a je nepravděpodobné, že by ho šlo provést.
7. Jako doplněk léčby mám doporučen B komplex forte. Na trhu se vyskytují četní výrobci nabízející různé složení (různé výše účinné látky, různé kombinace, různé ceny). Prosím o názor ke složení tohoto přípravku.
Je naprosto jedno jaký B-komplex si vyberete. Hematoonkolog vám určitě nedoporučí nějakou vysokou dávku tohoto ani jiného vitamínu. Někdy ho mají tendenci doporučovat neurologové. My si myslíme, že na léčbu neuropatie existují účinnější léky. Hematoonkologové mají každý svou určitou míru obav z nadměrného užívání vitamínů, protože existuje určitá obava, aby nádor z vitamínů netěžil víc než celý organismus. Nádor se totiž chová velmi sobecky a dokáže si pro sebe vzít všechno, co potřebuje, včetně vitamínů. Takže raději doporučují běžnou pestrou stravu z kvalitních surovin a nákup potravinových doplňků či dalších doplňkových léků spíše nedoporučují.
8. Je mi známo, že minimální a občasné požití slabšího alkoholického nápoje v době remise je možné. Které konkrétní léky se však vůbec nesnáší s požitím alkoholu a které je lépe s alkoholem kombinovat jen výjimečně? Otázka není od alkoholika ba naopak.
V tento okamžik mě seriózní odpověď nenapadá, takže se pokusím odpověď odlehčit a pojďme s nadsázkou uvažovat třeba takto: pokud si uvědomíme, že červené víno je lék, tak bych nedoporučoval tento „lék“ v jednom běhu kombinovat třeba s vodkou nebo s wisky. Dalo by se to říci i takto: všechna kvalitní vína v přiměřené míře jsou v podstatě lékem, lék na stres a deprese je samozřejmě tvrdý alkohol, no a pivo nás zavodňuje a doplňuje do organismu vitamín B :-).
9. Ve sdělovacích prostředcích se mluví o tom, že ve FN Hradci Králové se připravuje zahájení léčby pomocí tradiční čínské medicíny a akupunktury. Čínští specialisté mají údajně pracovat v této nemocnici a naučit vše naše lékaře. Zajímalo by nás, kdy bude léčba zahájena a pokud už zahájena byla, tak jaké jsou první zkušenosti.
Na tuto otázku jsme odpovídali již několikrát, pokud si dobře pamatuji i na posledním semináři. A od minulého roku se situace změnila tak, že tento záměr byl ve FN Hradec Králové zrušen. Neznám přesný důvod, ale pokud takové centrum vznikne, tak to bude mimo areál FN.
10. Dozvěděli jsme se, že při některých lékárnách funguje tzv. konzultační služba, při které lékárník upozorní na případné problémové kombinace ordinovaných léků. Lékárník může připravit i zprávu ohledně doporučených změn lékových kombinací pro lékaře. Co si o takovém typu služby myslíte? Máte v tomto směru nějakou zkušenost? Doporučil byste pacientovi, aby si na takovou konzultaci zašel?
Ve FN Královské Vinohrady tato služba neprobíhá pro pacienty, ale probíhá pro lékaře. Klinický farmaceut se účastní vizit a je k dispozici jako konzultant pro lékaře. Funguje jak v lůžkovém tak ambulantním provozu a jeho služby jsou využívané hlavně v okamžiku, kdy má pacient ordinováno množství léků od různých specialistů a někdy ani on sám neví, co všechno užívá. Pak je velmi dobře, že existuje člověk, který má v tomto směru přehled, a dokáže určit k jakým případným interakcím (působením jednoho léků na druhý) může dojít. Takže zkušenost je dobrá a pokud to nabízí vaše lékárna, tak proč to nevyužít.
Je potřeba říct, že bezpečnost je velmi důležitá. Samozřejmě, že rutinně používáme kombinace léků, kdy jsme si naprosto jisti její bezpečností, ale občas sáhneme po lécích, které nepoužíváme tak často a tam prostě můžeme občas selhat. Těch léků sice není moc, ale můžou se objevit a potom je taková služba velmi užitečná. Také je dobré upozornit na to, aby si v okamžiku ordinace nového léku přečetl jak pacient, tak lékař příbalový leták. Samozřejmě, že v letáku najde úplně všechno, ale může se stát, že narazí na něco závažného, co může zabránit dalším komplikacím.
Tohle je hodně moderní záležitost, která je na západ od našich hranic naprosto běžnou součástí léčebného procesu a pomalu se začíná prosazovat i v ČR. I v Hradci funguje klinický farmaceut, který dochází na oddělení a zkoumá možnosti interakce léků především u nemocných, kteří mají léků celou řadu. A opravdu se stává, že někteří pacienti berou dva stejné léky. Takže službu považuji za potřebou. V Hradci funguje v nemocniční lékárně tato služba i pro pacienty a myslím si, že je to věc, která by se měla do budoucna podporovat a rozšiřovat.
11. Minulý měsíc se objevil článek o novém přístroji, který mají k dispozici ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze a budou ho používat při léčbě onkologických nemocí (ozařovač pro tomoterapii). V článku se objevu informace, že je vhodný i při onemocněních kostní dřeně. Je tento přístroj vhodný i pro léčbu mnohočetného myelomu?
Přiznám se, že jsem o tomto přístroji nic neslyšel. Pokud se jedná o protonové centrum, tak potom tento typ ozařování není pro pacienty s myelomem vhodné a nedoporučuje se.
12. Nebylo by možné u starších pacientů po zahájení léčby automaticky konzultovat se stomatologem stav jejich chrupu a jeho budoucnost ve vztahu k postupujícímu věku a účinkům nemoci, lékům a zvykání si na protézu?
Každý by měl o svůj chrup pečovat. V případě chemoterapie je opravdu potřeba a vhodné nechat si chrup důkladně ošetřit. Před vysokodávkovanou chemoterapií se vždy konzultuje stav chrupu, zda je možné ho nechat v aktuálním stavu a pokud je doporučeno ošetření, tak ho vždy pacient podstupuje.
13. Nejvíc mě trápí bolesti nohou. Základním doporučením jsou masáže, rehabilitace, cvičení. Jak si v nabídce vybrat, aby nám podobná doporučení pomohla, ale neublížila. Existuje nějaké jednoduché doporučení, návod?
Bolesti nohou mohou být způsobeny lecčíms. Mohou být způsobené samotným MM, mohou být způsobené příčinnou, která s MM vůbec nesouvisí, mohou být způsobeny léčbou MM. Nelze paušálně odpovědět, s tímto problémem byste se měli svěřit svému hematoonkologovi případně provést vyšetření na neurologii.
14. Jaké jsou možnosti lázeňských pobytů pro pacienta s myelomem? Jaké lázně máme vybírat a můžeme vůbec vybírat nebo se musíme řídit rozhodnutím svého lékaře? Nebo revizního lékaře?
My jsme v jedněch z lázní, které Česká myelomová skupina svým pacientům doporučuje (Lázně Bělohrad), dalším takovým zařízením je Karlova Studánka, i toto zařízení řada z vás dobře zná. Nárok na lázeňský pobyt je po ukončení úvodní léčby v souvislosti s transplantací a takto to svým pacientům doporučujeme a tento postup je respektován v případě tzv. křížkových lázní (lázně hrazené pojišťovnou). Jak se celý proces řídí – hematoonkolog doporučí a vypíše svému pacientovi doporučení jak z indikace MM, tak z jiné indikace a doporučí i typ lázní, o kterém ví, že zde s léčbou MM mají zkušenosti. Revizní lékař pak většinou doporučení respektuje.
15. Hodně se hovoří o vlivu jídla na náš organismus. Existují studie, které by hodnotily různé stravovací zvyklosti a jejich vliv na organismus? Doporučili byste nám nějaké zásady, které považujete z hlediska stravování pacienta s myelomem za vhodné?
Myslím, že racionální, vyvážená strava je vhodná bez jakýchkoliv zásadních omezení po celou dobu léčby. Výjimku tvoří období transplantace, kde se doporučuje vyhýbat se jídlům, která by mohla oslabený organismus nakazit infekcí (neomyté, neoloupané ovoce, plísňové sýry, jogurty s živou biokulturou, nápoje z nápojových automatů atd.).
Já bych přece jen doplnil a to především pro nové pacienty. V okamžiku diagnózy se vás vaše blízké okolí a zvláště vaše rodina snaží nasměrovat tím správným směrem. Žít zdravěji, počestněji, jíst zdravěji, myslet pozitivně, prostě nabízejí všechny dostupné zásady „zdravého“ života. Nenechte se vykolejit! Pokud kouříte, kuřte, pokud máte rádi tučné jídlo, jezte tučné jídlo, není důvod měnit své návyky. Onemocnění samo o sobě přináší velkou dávku stresu. Pokud si tento stres ještě zvyšujete razantní změnou dosavadního způsobu života, který vám není příjemný, pak se z mého pohledu nejedná o pomoc při léčbě. Nemám nic proti pozitivnímu přístupu k životu, ale nesnažte se vše radikálně měnit v okamžiku zjištění diagnózy. Postupujte pomalu, vyváženě a s citlivostí k sobě samým. Změnu životního stylu je dobré provádět postupně, tak aby se tzv. "nepozorovaně" stala automatickou součástí každodenního života a ne vynucenou a nechtěnou změnou, která ještě zvyšuje míru stresu.
16. V současnosti je velmi moderní detoxikovat své tělo. Myslíte si, že jde o vhodný postup? Nezatíží náš organismus? Pokud byste detoxikaci doporučil, tak za jakých podmínek? Jsou k dispozici studie, které by dokazovaly úspěšnost či neúspěšnost detoxikace organismu?
Myslím, že neexistují studie, které by se touto problematikou zabývaly. Z mého pohledu se nabízí otázka co to vlastně detoxikace organismu je. Pravděpodobně jde o různé čajové diety. Z mého hlediska lze vyzkoušet leccos, ale vřele bych doporučil vždy MIMO LÉČBU. Opravdu jen v tomto období, protože vše jde přes naše játra a nikdo neví, co se v nich bude při kombinaci léčby a detoxikační kůry dít a jak to budou zvládat. Hlavně pokud jde o čaje neznámého složení. Já bych doporučil, poraďte se se svým lékařem, svěřte se mu s tím, že hodláte tuto léčbu podstoupit. Nemohu se vyjádřit paušálně, protože jsou různé léčby.
17. Jaké příčiny vedou k rozvoji MM, lze to vůbec specifikovat? Pokud je současná věda neuvádí, můžete uvést svou zkušenost vypozorovanou z anamnéz svých pacientů? Jaký je poměr výskytu MM u mužů a žen?
Já to trochu odlehčím, vypozorovaná věc je: Z NIČEHO NIC. Tak je to u každého nádoru a tak je to i u myelomu. Prostě naráz něco prasklo, z ničeho nic mám infekce a nevím proč. Tak je to vždycky na začátku a nejde vypozorovat něco typického, co by se dalo označit za příčinu tohoto onemocnění. My samozřejmě pátráme po tom, jaká je příčina onemocnění, ale v současné době nikdo neví, proč toto onemocnění vzniká. Jsou jasné věci, jako např. oblast zasažená atomovou zbraní. Tam bude dramatický výskyt nádorových onemocnění. Což znamená, existují obecné věci, jako pesticidy nebo další škodlivé látky, které obecně vedou ke zvýšenému výskytu nádorů. Ale něco podobně typického pro myelom není anebo o tom nevíme.
Já bych to jen doplnil, každý z nás si už od narození nese nějaký genetický materiál, který se potom časem nějakým způsobem odmaskuje, často v souvislosti se zátěží a stresem. A stres velmi úzce souvisí s imunitou. Každou vteřinu v nás vznikají nádorové buňky, ale dobře fungující imunitní systém dovede tento proces zarazit. Jakmile se však imunitní dohled oslabí, pak může dojít k pomnožení nádorových buněk a pak už je nikdo nezastaví. Pak musíme začít s léčbou. Takže pokud možno žít vyváženě, odpovědně k sobě samému a vyhýbat se stresu - pokud to jde.
18. V kterém regionu ČR je výskyt myelomu nejvyšší? Zvýšilo se v ČR za posledních 10 let povědomí o MM směrem z center k praktickým lékařům? Vyskytuje se myelom i u mladších pacientů? Je jich hodně?
První otázku beru jako podnět, CMG má podrobný registr, ale toto jsme zatím neanalyzovali. Takže na příštím semináři vás můžeme seznámit s odpovědí. Co se týká povědomí o nemoci, věřím, že se nám je daří zvyšovat, dokonce je to změřeno. Připravili jsme program, který seznamoval s tímto vzácným onemocněním jak širokou veřejnost prostřednictvím medií, tak praktické lékaře a došlo k navýšení o několik procent. Takže nejde o velké navýšení, ale přece jen se zlepšil záchyt onemocnění. Co se týká mladších pacientů, samozřejmě je máme. Mohli bychom to snad vyjádřit takto: pacientů pod 30 let je asi 1%, pacientů pod 40 let je asi 5%, pod 50 let je to už 20% a všichni ostatní pacienti jsou opravdu nad 50 let věku.
19. Existuje neuropatie i u jiného onemocnění než u MM, co ji vlastně způsobuje? Je to opravdu jen důsledek léčby nebo k jejímu rozvoji přispívá i samotné onemocnění?
Neuropatie existuje i u jiných onemocnění, tím onemocněním může být například cukrovka (diabetes), kdy dochází k poškození nervového zakončení v důsledku vysoké hladiny krevního cukru. I samotný MM může způsobovat neuropatii, tedy vysoká hladina paraproteinu může poškozovat nervová zakončení. No a samozřejmě nervová zakončení poškozují některé léky. Takže existuje více příčin, proč neuropatie vzniká. A bohužel pro pacienta, také může vzniknout situace, kdy se kombinuje několik příčin vedoucích k rozvoji neuropatie.
Publikováno v prosinci 2014, Bulletin - klubový časopis
Diskusní panel – rok 2013
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, o.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře
V rámci IX. vzdělávacího semináře pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodiny a přátele byla znovu zařazena panelová diskuse. Pro ty, kteří se nemohli semináře zúčastnit, jsme se pokusili zprostředkovat záznam odpovědí jednotlivých expertů. U některých otázek najdete několik vyjádření.
1. Je možné jednoduše specifikovat, které orgány jsou v souvislosti s myelomem nejvíce postiženy? Je známá prevence, jak jejich postižení zmírnit?
Nejvíce postiženými orgány jsou ledviny a kostní aparát. Jednoduchá prevence v podstatě neexistuje, ve vztahu k těmto dvěma orgánům je to především dodržování pitného režimu a vhodného pohybového životního stylu.
Obecně prevence rozvoje myelomu neexistuje, nejsou totiž ani známy přesné příčiny rozvoje onemocnění, pouze rizikové faktory. Za jakýsi druh fungující prevence snad lze označit pravidelné kontroly u lékaře, ať už praktického lékaře nebo lékaře specialisty. Pak už však jde o sledování vývoje choroby, ale to už samozřejmě není prevence v pravém slova smyslu. Bohužel v současnosti nevíme, jak preventivně rozvoji myelomu přecházet.
2. V minulém roce jsme hodně slyšeli a četli o existenci více podtypů myelomu a také o výhodách přesné diagnostiky i následně vedené léčby. Došlo v diagnostice a léčbě oproti loňskému roku k nějakému vývoji?
Bohužel k významnému pokroku nedošlo, ale výzkum stále běží dál. V současné době víme, že mezi pacienty jsou zásadní rozdíly a tím mohu potvrdit informaci z loňského roku. Bohužel stále ještě nejsme schopni léčbu upravit tak, aby byla šitá přímo pacientovi na míru.
3. Co to přesně znamená, když lékař řekne „cílená protinádorová léčba“? Často tento výraz slyším v souvislosti s léky Revlimid a Velcade.
Jak thalidomid, tak Revlimid i Velcade patří k lékům, které mají mnoho různých účinků, se kterými musíme jako lékaři počítat, i když je někdy označujeme jako cílené léky, cílené s velkým rozsahem. Problém je, že bohužel přesně nevíme, jaké další účinky ještě mohou mít. Neznamená to, že jsou obecně nejúčinnějšími léky, ale rozhodně jsou nejúčinnějšími léky pro léčbu myelomu. A právě proto, že mají tolik různých účinků tak také existuje tolik různých možných reakcí, které mohou ovlivnit nádorové buňky.
Já bych proto o cílené léčbě v tomto smyslu raději nemluvil a spíše bych mluvil o biologické léčbě, rotože tyto výše uváděné léky nejsou klasickou chemoterapií, nejsou klasickými cytostatiky.
4. Mohu chápat výraz „cílená protinádorová léčba“ jako totéž, když se řekne „biologická léčba“? Pokud tomu tak není, lze jednoduše říci, v čem je rozdíl?
Tento výraz neoznačuje to samé, jak již vyplývá z předcházející odpovědi. Biologická léčba se používá jako označení, který má tyto léky vymezit oproti klasickým cytostatikům, které vždy dramaticky poškozovaly a poškozují DNA. Tedy biologická léčba je taková, která do DNA v tomto smyslu nezasahuje.
5. Po aplikaci léku Velcade do břicha se mi vždy okolo vpichu vytvoří velká, naběhlá červená skvrna, která velmi svědí. Existuje nějaká možnost, jak svědění zmírnit a čím?
K aplikaci Velcade podkožně se přistoupilo z toho důvodu, že výrobce garantuje menší procento vedlejších nežádoucích účinků (neuropatie). Bohužel se setkáváme s tím, že reakce po vpichu se objevují u více pacientů. Základem by mělo být střídání místa vpichu, přísně podkožní aplikace (zdravotníci by vás přesnou techniku vpichu měli naučit) a sledování místa vpichu. Osvědčilo se využívání schématu čtyř kvadrantů, na které pomyslně rozdělíte břicho a jednotlivé kvadranty pravidelně střídáte. Na břiše je větší vrstva tuku a proto i vstřebávání léku je o hodně přívětivější. Někteří z pacientů zkoušeli aplikovat lék i do stehen, ale tento způsob se neosvědčil, spíše naopak.
Pokud se v místě vpichu objeví jakékoliv podráždění, je dobré místo vpichu změnit. Jestliže je podráždění/zarudnutí rozsáhlejší, vždy konzultujte s lékařem, lze doporučit mast obsahující kortikoidy.
6. Mám vysoký krevní tlak, v průběhu léčby Velcade se velmi často stane, zvlášť ke konci měsíčního cyklu, že mám tlak velmi nízký a srdeční pulz rychlejší. Tento stav byl i při léčbě Revlimidem. Způsobují oba léky tyto stavy a co je toho příčinou? Jak v tomto případě postupovat s lékem na vysoký tlak? Mám jej vynechat?
Neexistuje jednoznačná odpověď, proč by to tak mělo být. Nemáme informace o tom, že by tyto problémy způsoboval Revlimid nebo Velcade, s vysokou pravděpodobností mohou být způsobeny léky, které ještě užíváte. Víme, že podobné stavy mohou nastat po terapii kortikoidy, především po vyšších dávkách. Pak je potřeba kortikoidy vysazovat pomaleji a ne „skokem“, protože to někteří pacienti velmi těžce snáší. Ale je pravda, že časově to nesouvisí s cyklem léčby, ke které otázka směřuje.
K poslední otázce, léky na vysoký krevní tlak určitě nevysazovat, rozhodně je brát dál a konzultovat vše se svým lékařem.
7. Někteří pacienti v relapsu mají problém dosáhnout na doporučovanou léčbu (Velcade, Revlimid) a mluví o tom, že musí být zařazováni do studií, aby se mohli léčit. Je to pravda?
Pokud by to byla pravda, tak by to bylo opravdu velmi smutné. V současné době jsou tyto léky v ČR dostupné, i když je pravda, že může být problém s pojišťovnami, které mají své postupy a nepsané limity. Pokud takový problém máte, tak ho řešte se svým lékařem a svou smluvní pojišťovnou, protože není důvod, abyste nemohli tyto léky dostat v okamžiku, kdy je potřebujete.
8. Jaké jsou výhody a nevýhody zařazení do klinické studie? Omezí mě zařazení do klinické studie v mém běžném životě?
Jako hlavní výhodu vidím to, že se díky klinickým studiím dostanete k lékům, ke kterým se zatím není možné dostat běžnou cestou a které mohou vaši nemoc pozitivně ovlivnit. Další výhodou je, že vaše laboratorní výsledky jsou sledovány častěji, ve větším rozsahu a podrobněji v porovnání s pacienty, kteří nejsou do žádné studie zařazeni. Další nespornou výhodou je, že jste více než standardně sledováni při jakékoliv změně vašeho zdravotního stavu.
Jako nevýhodu můžeme vnímat fakt, že se díky zařazení do klinické studie může zvýšit četnost návštěv lékaře-specialisty, léky jsou podávány ve větší intenzitě a častěji než při standardní léčbě. Také počet vyšetření se může zvýšit a dokonce se může stát, že odběry kostní dřeně jsou speciálně načasovány a plánované intervaly je nutné dodržovat. Otázkou je, jestli častější sledování a podrobnější vyšetření je pro pacienta zátěží nebo to představuje výhodu.
Samozřejmě všechny výhody a práva jsou na vaší straně a všechny povinnosti jsou na straně lékaře. Jestliže se kdykoliv rozhodnete ze studie vystoupit, nikdo vás za toto rozhodnutí nemůže postihnout, nicméně moje doporučení zní - vydržet. Nikdo na vás nezkouší neověřenou léčbu, jde o přesnou kombinaci a dávku, kterou dostáváte a lékař více než pečlivě sleduje průběh celé studie. Nikdy se nestane, že byste v rámci studie dostávali neodpovídající léčbu, nebo že byste vůbec nebyli léčeni.
9. Jakou zdravotní pojišťovnu si vybrat, abych měl záruku, že mi bez problémů proplatí mou léčbu? Co mi poradíte, když pojišťovna nechce můj lék proplatit?
Obecně neexistuje zásadní rozdíl mezi jednotlivými pojišťovnami, musí uhradit vše, na co má pacient nárok. Nicméně v praxi jde většině pojišťoven o to, co nejvíce oddalovat proces schválení požadovaného léku. Zkušenosti s pojišťovnami se liší podle jednotlivých regionů. V Praze je například velmi dobrá zkušenost s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. V Ostravě je naopak nejlepší zkušenost s Revírní bratrskou pojišťovnou. Někdy je jednání s VZP složitější, na druhou stranu se jedná o největší pojišťovnu v zemi, která má hodně problémů – částečně řešitelných a částečně neřešitelných. Převážná část jejích pojištěnců je z řad seniorů a dětí, u kterých jde často o velmi drahou léčbu. A v tomto směru nedokážeme dělat vůbec nic nebo jen velmi málo.
Je také dobré si připustit, že žijeme ve státě, který garantuje svým občanům dostupnost nejlepší možné léčby. Tato garance je ovšem velmi obtížně splnitelná, protože se většinou jedná zároveň o nejdražší možnou léčbu, což se řeší na úrovni zdravotnických zařízení a pojišťoven. Slyšeli jste před pár okamžiky z úst jedné z pacientek, že v USA není léčba mnohočetného myelomu pro pacienta levná záležitost. Ve své praxi se stále častěji setkávám s emigranty, kteří se vracejí léčit s mnohočetným myelomem do republiky, protože léčba je u nás stejně kvalitní jako v zahraničí, ale je dramaticky levnější. Takže otázkou zůstává, jak do budoucna postupovat a jakou kulturu komunikace s pojišťovnami nastolit.
10. Máte informace o tom, komu z vašich pacientů byl v poslední době odebrán průkaz ZTP? Lze zhruba odhadnout, kolik jich asi bylo?
Reakce 1: Nestalo se mi, že by byl průkaz odebrán, ale vím od několika pacientů, že získat průkaz je daleko složitější.
Reakce 2: Nevím, že by byl odebrán, ale moje rada pro případ, že jdete znovu žádat o průkaz ZTP zní: „Zajistěte, aby váš praktický lékař do žádosti velmi podrobně vypsal všechny vaše zdravotní potíže. Když půjdete na správu sociálního zabezpečení, hovořte o všech vašich potížích jako by byly každodenní, buďte „opravdu nemocní“ a nebojte se trochu přehánět.“.
Reakce 3: Nevím, že by byl průkaz ZTP odebrán, ale vím, že komunikace s úředníky je daleko složitější, posuzování podrobnější a validita posouzení se snižuje. Asi bych doporučil to, co zaznívá i z medií: „Pokud s něčím nesouhlasíte, odvolejte se“.
11. Od diagnostikování myelomu trpím úzkostí a depresemi, jaké jsou možnosti zvládnutí těchto stavů? Jak postupovat? Kde se mohu poradit?
To není tak zcela otázka pro lékaře, ale spíše pro psychologa. Nicméně z vlastní praxe jako zásadní vidím, že je opravdu mnohdy velmi těžké nahlédnout na vlastní situaci, přiznat si sám sobě, že mám nějaký problém. Je nesmírně obtížné vyrovnat se se všemi informacemi o vašem zdravotním stavu a životních perspektivách, které od nás, lékařů, dostáváte často v rámci rychlé ambulantní kontroly.
Za svou praxi jsem ještě nezažil člověka, který by dovedl objektivně tuto situaci vyhodnotit a začít ji řešit, ale mnohokrát jsem zažil situaci, kdy už bylo velmi pozdě a řešení situace si vyžádalo daleko více času a úsilí. Mé doporučení proto zní – co nejvíce mluvte se svými ošetřujícími lékaři. Je totiž pravda, že mnoho vašich úzkostí a strachů lze velmi jednoduše vyřešit a dokonce odstranit hned v začátku tím, že se lékaře zeptáte, že mu řeknete, co vás trápí, čemu nerozumíte, čeho se bojíte a o čem přemýšlíte. Mnoho věcí jde velmi jednoduše vysvětlit.
Na ambulancích máme k dispozici mnoho písemných materiálů, které vám dáváme. Na jednu stranu zde získáte informace, které vám pomohou, ale můžete zde také narazit na informaci, která je pro vás nesrozumitelná, zavádějící, stresující. Potom se okamžitě ptejte, nebojte se a nic neodkládejte. Mnoho vašich úzkostí se může rozvinout právě díky tomu. Mluvte se svým lékařem o všem, co je pro vás důležité.
12. Existují doporučení pro pobyt pacienta s myelomem v jiných klimatických podmínkách? Co bych měl vědět, pokud pojedu třeba do středomoří, do subtropické nebo tropické oblasti? Doporučili byste před takovou cestou očkování?
To je velmi jednoduché, pokud je vaše nemoc v aktivním stadiu, je dobré zvážit cestu do zahraničí a raději ji odložit. Pokud je vaše nemoc v remisi, není důvod, abyste necestovali.
13. Je potřeba dodržovat v době léčby myelomu nějaké zvláštní hygienické zásady? Existují nějaká doporučení, jak pečovat o vlasy a pleť v době léčby myelomu?
Žádné zvláštní hygienické zásady neexistují. Co se týká péče o vlasy, ty vám po transplantaci dorostou, často jsou kudrnaté, ale brzy se vrátí k normálu. Snad jen doporučení z jiné oblasti. Snažte se být co nejvíce aktivní, najít si takovou formu pohybu, která vám vyhovuje. Procházky, nezátěžové cvičení formou uvolňovacích a protahovacích cviků nebo rehabilitaci. Pokud si nejste jisti, poraďte se se svým lékařem.
14. Máte zkušenosti se zhoršením stavu kůže v době léčby myelomu? Pokud se objeví nějaké kožní změny, jak postupovat?
Někteří pacienti si v průběhu chemoterapie stěžují na suchost kůže, což je typický, poměrně často se vyskytující příznak. V okamžiku kdy skončí chemoterapie, odezní i tyto nepříjemné průvodní projevy. Samozřejmě doporučujeme promazávat hodně mastným, pokud možno neparfémovaným krémem či olejem.
Také se mohou objevit různé vyrážky či jiné nepříjemné kožní změny nebo alergické reakce. Pokud se projeví něco podobného, je nutné konzultovat s lékařem.
15. Jakým způsobem probíhá v jednotlivých centrech spolupráce mezi hematoonkology a nefrology?
Spolupráce mezi nefrology a hematoonkology je na většině regionů velmi dobrá, což může být také důsledkem projektu CRAB, který iniciovala Česká myelomová skupina. Pokud vzniknou individuální problémy, je na místě konzultovat a případně zvažovat výměnu nefrologa (z hlediska péče o pacienta).
16. Slyšel jsem, že se ve FN Hradec Králové otevře klinika tradiční čínské medicíny. Zatím se bude zabývat léčbou bolesti za využití akupunktury. Co si myslíte o využití této techniky při léčbě bolesti u myelomu? Doporučili byste další metodu z oblasti tzv. „alternativní medicíny“, kterou považujete pro léčbu myelomu za bezpečnou?
Tuto informaci jsem se dozvěděl nedávno, netuším, jakým směrem se bude klinika vyvíjet a o jaké postupy bude ze strany pacientů zájem. Hovoří se o akupunktuře a tradičních čínských masážích, které jsou v jistých případech vhodným doplňkovým postupem a rozhodně mají své opodstatnění. Jen nevím, nakolik jsou využitelné v prostředí České republiky.
Já osobně jsem, co se týká alternativních postupů, hodně velkým skeptikem. Je velmi těžce definovatelné, co se pod pojem alternativní medicína dá nebo nedá zařadit, ale obecně si myslím, že v podmínkách ČR není nutné je významnějším způsobem aplikovat a raději bych se držel osvědčených medicínských postupů.
17. Jak nahlížíte na využití léčebného konopí při léčbě myelomu? Doporučovali byste jeho využití a v kterých případech?
Reakce 1: Pokud používáme silné opiáty, mohou být stejně rizikové jako konopí, takže nejsem v podstatě proti. Je však potřeba vyzkoušet jaká forma a jaká dávka je tomu kterému člověku prospěšná, což není v běžném životě jednoduché a právě proto může být užívání konopí rizikovější než užívání opiátů. Pokud ovšem danému člověku pomáhá, potom bych vůbec nebyl proti.
Reakce 2: Tohle je zrovna alternativní způsob, který bych nezavrhoval. Myslím si, že léčebné konopí má své místo hlavně v oblasti paliativní péče u pacientů s nádorovým onemocněním.
Publikováno v prosinci 2013, Bulletin-klubový časopis
Jak se připravit na ambulantní kontrolu
Co je dobré ujasnit si o ambulantních kontrolách?
- Pacient pravidelnými ambulantními kontrolami získává především možnost konzultovat se svým lékařem všechny změny zdravotního stavu, které se v mezidobí mezi jednotlivými kontrolami odehrály. Na základě této konzultace (=informací) získává takový typ pomoci, kterou v daný okamžik lékař vyhodnotí jako nevíce potřebnou.
- Pro lékaře je pravidelné setkávání s pacientem zdrojem cenných informací, které jsou základním podkladem pro plánování a vedení cílené a nejvhodnějčí léčby pro konkrétního pacienta.
- Hlavním cílem ambulantní kontroly je získání co nejvyššího množství kvalitních informací v poměrně krátkém čase, který je pro ambulantní kontrolu vymezen. Proto je velmi důležité, aby byly obě strany (jak lékař, tak pacient) na ambulantní kontrolu připraveni.
- Lékaři jsou na vedení ambulantních kontrol připravováni jak v rámci studia, tak v rámci obsáhlé klinické praxe. Pacienti tuto dlouhodobou a podrobnou přípravu logicky postrádají.
Co je dobré vědět a dodržovat v souvislosti s ambulantní kontrolou?
- Respektovat stanovený čas objednání.
- Znát telefonní číslo odborné myelomové ambulance, kam docházíte na kontroly.
- Znát jméno svého lékaře a zdravotní sestry.
- V případě jakékoliv změny ve vašem harmonogramu si včas domluvit náhradní termín ambulantní kontroly.
- Uvědomit si, že termín kontroly je sice závazný, ale v případě akutního zhoršení vašeho zdravotního stavu není vhodné váhat a čekat. Naopak je velmi žádoucí okamžitě kontaktovat lékaře nebo sestru a dohodnout se na dalším postupu (např. již týden téměř nemočím, ale čekal jsem, až na termín pravidelné kontroly - takto nikdy nepostupujte).
- Vzhledem k tomu, že ambulantní kontrola má pouze vymezený čas, je dobré si den předem promyslet (nebo ještě lépe napsat vše), co se v mezidobí mezi kontrolami událo. Můžete potom hovořit jasně a přesně a nemusíte dlouze vzpomínat. Nehrozí ani riziko, že na některou z důležitých informací zapomenete. Kontrola se tímto odpovědným přístupem stává o hodně efektivnější a lékař může lépe cílit vaši léčbu.
- Nechte na posouzení lékaře, které z informací jsou podstatné více a které méně. Nic nazatajujte, protože i zdánlivá drobnost, kterou neřeknete, může pro další vývoj vašeho zdravotního stavu představovat fatální riziko.
O čem je dobré s lékařem při ambulantní kontrole hovořit?
- O výskytu teplot, zejména pokud přesáhnou hranici 38°C.
- O zhoršení stávajících bolestí (intenzita, častost, spouštěcí moment).
- O vzniklých otocích (především jde-li o náhle vzniklý, jednostranný otok nohy - v takovém případě okamžitě kontaktovat lékaře a nečekat na pravidelnou kontrolu).
- O jakýchkoliv změnách na kůži (především pokud se objeví bolestivé puchýřky kdekoliv na těle - může jít o silně infekční pásový opar).
- O častějším vzniku modřin nebo drobných červených teček na kůži (tzv. petechie), o krvácení z dásní při čištění zubů nebo při jídle, o narůžovělé moči, o přítomnosti krve ve stolici, o delší době potřebné k zastavení případného krvácení při poranění apod.
- O úbytku váhy, o nárůstu váhy, o nechutenství o nevolnosti, o zvracení.
- O projevech polyneuropatie (brnění, pocit chladu v končetinách, někdy spojené s bolestivostí).
- O pádech, o drobných či větších poraněních ať už ve spojitosti s pádem nebo z jiné příčiny.
- O tom, že se zvýšila vaše slabost, o rozmazaném vidění, o nejistotě při chůzi, o závratích nebo bolestech hlavy.
- O dušnosti, o únavě, o snížení výkonnosti, o nespavosti.
- O poruchách močení (močím málo, vůbec nebo naopak hodně bez zvýšeného přívodu tekutin).
- O plánovaných zubních výkonech a jakýchkoliv dalších plánovaných výkonech u jiného lékaře nebo specialisty.
Co je ještě dobré znát a vzít s sebou na ambulantní kontrolu?
- Jdete-li před kontrolou na odběr krve, je vhodné s sebou vzít svačinu a pití.
- Znát termín další aplikace bisfosfonátů nebo chemoterapie.
- Připravit si přesný rozpis léků - ideálně seznam všech léků, které užíváte včetně síly a dávkování.
- Napsat si, kolik léků vám zbývá.
Mohu s sebou mít v ambulanci doprovod?
- Ano, zejména při "klíčových" kontrolách je velmi vhodné si vzít s sebou doprovod.
- Je výhodné, když si dopředu připravíte otázky, které chcete lékaři při kontrole položit (doporučujeme napsat).
- Nebojte si s sebou vzít poznámkový blok a zásadní doporučení si zapisovat (nebo si je může zapisovat právě váš doprovod).
- Pokud vám lékař doporučuje změnu léčby nebo předepisuje léčbu novou, vždy vyžadujte písemnou zprávu.
Co udělat před aplikací chemoterapie?
- Obecně je vhodné se před chemoterapií najíst.
- Nezapomínat na pitný režim (zejména před a po aplikaci Velcade).
- Vždy zvážit druh dopravy na kontrolu a případný doprovod.
- Včas lékaři ohlásit všechny reakce, které předchozí aplikaci chemoterapie doprovázely - zvracení, teploty, závratě apod.
Další doporučené postřehy.
- Pokud vám v lékárně nabízejí jiný lék, než máte předepsán a trvale užíváte (mnoho léků se vyrábí pod různými názvy) je vždy nejvhodnější tuto skutečnost konzultovat s lékařem.
- Pokud tuto možnost nechcete z různých důvodů využít, doporučujeme vždy pečlivě zkontrolovat množství účinné látky v přípravku (může být jiná než v předepsaném léku) a také jeho nežádoucí účinky a kontraindikace.
- Pokud si nejste jisti dostupností předepsaného léku nebo doplatkem, poraďte se s vaším lékařem.
- Nezapomínejte, že lékař je vaším partnerem v boji s nemocí a pokud nebude přesně znát vaše obtíže, nemůže na ně ani správným způsobem reagovat.
- Využijte všechny dostupné informační zdroje, přímo pro vaši potřebu jsou připravovány informační brožury, které vydává Česká myelomová skupina. Další informace můžete získat na webu nebo v příbalových letácích. Tyto informace však mohou být nepřesné či zkreslené a proto je vždy vhodné konzultovat je se svým lékařem.
Publikováno v prosinci 2011, Bulletin-klubový časopis
Autor: Zpracováno na podkladě textů MUDr. Jana Strauba, I. Interní klinika, VFN, Praha
Diskuzní panel – rok 2012
Publikováno v prosinci 2012, Bulletin-klubový časopis
Diskutující: Lékaři České myelomové skupiny, o.s., pacienti a jejich blízcí - účastníci semináře
Tradiční součástí programu celorepublikových vzdělávacích seminářů jsou diskusní panely, kterých se účastní lékaři léčebných center specializovaných na léčbu mnohočetného myelomu z celé ČR. Odpovídají na otázky pacientů a jejich blízkých.
1. Proč jsou pacienti při léčbě MM (mnohočetného myelomu) rozděleni do věkových kategorií (do 65 let a nad 65 let)? Existuje mezi těmito kategoriemi rozdíl? Pokud ano lze jednoduše vysvětlit jaký?
V úvodu je třeba říci, že nikdy takto striktně nekategorizujeme, jde o jakousi pomyslnou hranici, která pomáhá lékaři orientovat se při volbě nejvhodnějšího a nejefektivnějšího postupu léčby MM. Každý člověk má od určitého věku nějaké další "přidružené choroby", o kterých ví nebo také neví, jsou takzvaně latentní (skryté), ale mohou zásadně ovlivnit možnosti postupu léčby MM. Pokud bychom to převedli na konkrétnější případ, potom např. 70-ti letý člověk, který sice doposud nijak závažně nestonal má však ve většině případů diagnostikovanou "přidruženou chorobu" a často proto není schopen agresivní, vysoce náročné léčby. Naším hlavním cílem je pomáhat a ne zhoršovat dosavadní kvalitu života. Takže prinicpielně hranice neexistuje, není ovšem důvod se domnívat, že je striktně dodržována, ke každému pacientovi vždy přistupujeme vysoce individálně.
2. Proč je jako dárce kostní dřeně vhodný pouze mladý člověk do věku 35 let?
Pokusím se tuto otázku trochu rozdělit. Vhodný dárce kostní dřeně je člověk do věku 60-ti let, ale vlastní vstup do registru dárců kostní dřeně je limitován hranicí od 18 do 35 let. Když se člověk rozhodne a vstoupí do registru ve věku 30-ti let, tak v mnoha případech k vlastnímu dárcovství může dojít až za několik let, např. za 12 - 15 let a to už je téměř 45-ti letý a přesto může být vhodným dárcem. V 60-ti letech se dárci z registru vyřazují. A abych to ještě zkomplikovala, existuje tzv. "příbuzenecká transplantace", kde nedodržujeme věkovou hranici 60-ti let. Dárce může být i vyššího věku za předpokladu, že je HLA shodný a netrpí žádnými chorobami, které by dárcovství znemožňovaly.
3. Je imunita pacienta s MM v remisi na stejné úrovni jako před vypuknutím nemoci? Je naopak imunita s MM v relapsu nulová?
MM souvisí s poruchami imunity, tzn., i když je pacient v remisi, jeho imunita je nepochybně horší než u jiného zdravého člověka. Nicméně porušení imunity je nejhorší při zahájení léčby a kdykoliv, když je nemoc rozbouřená, to znamená jak při stanovení diagnózy, tak při relapsu. Ale samozřejmě v remisi je imunita dobrá, byť není tak dobrá jako u zdravého člověka.
4. Nakolik je pro pacienta důležité dodržovat v období transplantace aseptické postupy? Existuje standardní předpis, ze kterého by vyplývala zásadní doporučení?
Předpokládám, že se tazatel ptá na autologní transplantaci (přijímá své vlastní kmenové buňky), snad mohu použít výraz "jednodušší typ transplantace". Transplantace jako léčebný postup je v zásadě velmi bezpečný postup, např. v cizině tento proces leckdy probíhá ambulantně, na našem pracovišti (FNKV Praha) máme pacienta, který transplantaci podstoupil doma. Různá pracoviště se k tomuto problému staví různě, někde jsou opatrnější, doporučují přísnější režim. V poslední době se ukazuje, že naprostá většina příčin infekčních komplikací u transplantovaných pacienů není způsobena tím, že by pacient získal infekci zvenčí, ale že už byl infekcí zasažen v době nástupu na transplantaci.
Na zásadních postupech se samozřejmě shodneme na všech pracovištích, jako například to, že návštěva by neměla být nakažena přenosnou infekční chorobou nebo že by se pacienti měli vyhnout plísňovým sýrům či podobným potravinám, které přímo obsahují živé organismy. Úplně jiná kategorie je alogenní transplantace (kmenové buňky od cizího dárce), kde mají význam o něco přísnější režimová opatření.
5. Existují nějaké rozdíly mezi zdravotními pojišťovnami v případě úhrady léků?
Ano, rozdíly existují, pokud by neexistovaly, potom by nám stačila pouze jedna pojišťovna, tak jak to bylo v minulosti, ale to nemáme. Jsou zásadní rozdíly ve vnímání VZP a ostatních pojišťoven, ty se sdružily v jedno velké konsorcium a snaží se dělat věci společně. Bohužel se jim to vždy nedaří tak, jak by si představovaly a tak rozdíly existují dál. Pravda tedy je, že se můžete v některých případech dostat do problémů v případě získávání některých léků, ale záleží na to, u které pojišťovny jste pojištěni. Potom záleží také na tom, zda vznesený požadavek pojišťovna akceptuje nebo ne.
6. Jsou daná kritéria nebo omezení při stanovování způsobu léčby? Je k léčbě samotné nutný souhlas zdravotní pojišťovny?
Kritéria samozřejmě existují, rozdělil bych je pro zjednodušení na kritéria, která jsou dána lékařem, která jsou dána pacientem a která jsou dána pojišťovnou.
Lékařská kritéria vycházejí z toho, jaká jsou lékařské guidelines (doporučení) pro daný typ onemocnění, kterým konkrétní pacient trpí. Vlastně se trochu kryjí i s pacientským hlediskem, kdy daný pacient může trpět postižením ledvin, mít vyšší věk, neuropatie apod. Lékař potom podle toho volí typ léčby např. u postižení ledvin je nejvhodnějším lékem Velcade, u neuropatií je to zase Revlimid.
No a nakonec hledisko pojišťovny, každá má trochu jiné postupy při schvalování léků a také centrální léky mají své limity. V těchto limitech se lékař musí pohybovat. U některých léků musíme žádat zdravotní pojišťovny o souhlas a to se týká např. Thalidomidu, který je v ČR stále neregistrovaný. Pokud platy přesahují limit, který byl stanoven v minulém roce, je v některých případech u některých pojišťoven nutné žádat např. i u léků jako je Velcade a Revlimid.
7. V poslední době se objevují zprávy, že VZP nepovolí překročit limity při léčbě některých chorob. Týká se to také MM? Je známa situace o solventnosti nemocnic, které se zabývají léčbou MM vzhledem k ročním limitům?
Limity samozřejmě existují, musíme si uvědomit, že pojišťovna má omezené finanční prostředky a také to, že dostupné finanční prostředky jsou určené pro všechny pacienty.
Proto probíhají opakovaná jednání v rámci hematologických společností a všech jejich odborných sekcí s pojišťovami v tom smyslu, abychom pacientům s MM zajistili takovu léčbu, kterou potřebují. Podle toho jsou nastaveny limity. V podstatě jde o to, že každá pojišťovna, respektive VZP má s nemocnicemi nasmlouvány přesné počty pacientů, které může v jednotlivém roce léčit. Můžu říci, že v současné době jsou počty nastaveny tak, abychom mohli léčit všechny pacienty. Nejsme tedy tímto zásadně limitováni, trochu jiné to je u jiných pojišťoven. Pokud dojde k vyčerpání limitu, je nutné žádat o povolení navýšení limitu. Nyní je však systém nastaven tak, že vyhovuje současným potřebám a je funkční.
Údaje o solventnosti nemocnic nikde na internetu k dispozidi nejsou a domnívám se, že ani nebudou, protože se jedná o vysoce interní záležitost, které se ve většině případů nezveřejňují.
8. Jsou léky na naši nemoc běžně dostupné nebo jsou potíže při jejich získávání?
Podle mého názoru je naše situace dobrá, protože léky, které naši pacienti potřebují jsou běžně dostupné. Pokud nastanou potíže s jejich získáváním, potom to souvisí s tím, o čem mluvili mí kolegové, tedy s faktem, že je v některých případech nutné žádat o povolení pojišťovnu, což je spojeno s rozsáhnou administrativou. V podstatě je však systém nastaven tak, že lékaři mohou podat všechny druhy léků, které pacienti potřebují.
Pokud bychom srovnávali situaci s jinými evropskými státy, potom je na tom ČR dobře a to nechci srovnávat se zeměmi jako je např, Rumunsko. Pokud se podíváme např. do Španělska, zjistíme, že mají v současné době velké problémy s dostupností Thalidomidu, který se u nás daří získávat bez problémů.
