V termínu 13. – 14. září 2024 jsme ve spolupráci s Českou myelomovou skupinou a International Myeloma Foundation uspořádali další ročník dvoudenního vzdělávacího semináře pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele, tentokrát již devatenáctý. Jako každý rok bychom vám rádi zprostředkovali část informací, které na semináři zazněly od expertů na léčbu myelomu v ČR, a to formou přepisu jejich prezentací a také přepisu odpovědí, které zazněly v panelové diskusi.
V následujících řádcích nabízíme výběr vyjádření přítomných odborníků:
Kostní poškození – jak se projevuje a co z něj vyplývá
K poškození kostí může docházet z různých důvodů, nám situaci z hlediska včasné diagnostiky myelomu mírně komplikuje osteoporóza. Myelom je onemocnění starších lidí, takže se velmi často stane, že pod příznaky způsobené myelomem lékaři prvního kontaktu usuzují právě spíše na osteoporózu. Hematoonkologové přítomnost osteoporózy hlídají i proto, že kombinace osteoporózy a destruktivních účinků myelomu může mít devastující důsledky. Při osteoporóze se snižuje hustota kostní tkáně, typická je u žen po přechodu, u lidí vyššího věku s nízkou fyzickou aktivitou, u lidí s malým přísunem vápníku a vitamínu D. Na vině může být rovněž špatná funkce štítné žlázy a kouření. Potvrzení, zda se opravdu jedná o osteoporózu se provádí pomocí denzitometrie. Jde o rentgenovou metodu, která dokáže změřit hustotu kostí a obsah vápníku. Výhodou je, že tyto hodnoty dokážeme s pomocí denzitometrie měřit hlavně na těch nejrizikovějších místech, kterými jsou krčky kostí stehenních, obratle nebo pažní kosti.
Další problém představuje osteolýza, při které mizí kostní hmota buď místně nebo celkově. Příčinou může být mnohočetný myelom nebo jiné závažné onemocnění (např. metastázy u karcinomu prsu nebo prostaty). Pokud v některé části kosti chybí kostní hmota, může v tomto místě dojít ke zlomenině. Pacienti s myelomem tato místa znají pod označením osteolytická ložiska. V případě kostní osteolýzy nám denzitometrie nepřinese žádné zásadní poznatky, je potřeba použít daleko přesnější vyšetřovací metody, jako je CT, MR nebo PET CT. Dovolím si v tento okamžik odpovědět na jednu častou otázku mých pacientů. „Proč se provádí např. CT a PET CT najednou?“
Je to proto, že každá vyšetřovací metoda má jinou výpovědní hodnotu. Například PET CT lékaři přesně ukáže aktivitu nemoci. CT je rychlé, pro pacienta komfortní vyšetření, ale rozlišovací hodnota snímku je ve srovnání s PET CT nižší. Lékař vidí pouze neostré obrysy různé barvy šedi bez ostrých kontur, není možné zaznamenat aktivitu nemoci. Oproti tomu magnetická rezonance (MR) je pro mnoho pacientů obtížně zvladatelné vyšetření, problém nastává především u pacientů klaustrofobických, pacientů s výraznou nadváhou či u vysokých rozložitých mužů. Ve vyšetřovacím přístroji je omezený prostor, navíc je vyšetření dlouhé a poměrně hlučné. Pro lékaře má ovšem obrovskou výpovědní hodnotu. Dokáže přesně ukázat aktivitu nemoci, výborně zobrazí jednotlivé orgány, také jsou dobře rozpoznatelné obrysy orgánů. Znovu zopakuji odpověď na výše položenou otázku: „Na první pohled podobná vyšetření se provádí ve stejnou dobu kvůli tomu, aby měl lékař co nejpřesnější představu o nemoci. Zároveň každá metodika má své výhody a nevýhody a každá zobrazuje jiným způsobem.“
S kostním poškozením se pojí dva nepříjemné projevy: bolest a zlomeniny kostí. Bolest je vysoce subjektivní příznak, jeho intenzitu se snažíme posoudit pomocí analogových škál bolesti a následně ji důsledně ovlivnit účinnou léčbou. Jako první se nabízí léky, k dispozici máme analgetika, spasmolytika, kodeinová analgetika nebo analgetika opioidní. Je možné je užívat jako tablety (pokud jsou v šumivé podobě, jsou nejšetrnější), více doporučujeme náplasti (šetří žaludeční trakt a mění se každý třetí den). V době hospitalizace využíváme injekce nebo infúze. K ovlivnění bolesti lze použít i psychofarmaka nebo kanabionidy. K nepříjemným vedlejším účinkům analgetik patří zácpa, nevolnost nebo sucho v ústech. Daleko důležitější je ovšem jejich očekávaný účinek, tedy snížení bolesti, kvalitnější spánek a celkové zvýšení kvality života. Bolest je možné ovlivnit i chirurgicky, přesněji řečeno neurochirurgicky, kdy se provádí blokáda vedení nervových vláken. V první fázi lze využít klasické opichy. Pro pacienty s těžkými formami bolesti se nabízí elektroanalgezie pomocí speciálních malých přístrojů zaváděných v blízkosti míchy nebo na jiných postižených místech. Principem je stimulace center bolesti, aby došlo k odblokování místní bolesti. K ovlivnění bolesti můžeme využít fyzioterapii nebo různé fyzikální metody, ke kterým patří elektroléčba nebo vodoléčba (jemné masáže, teplé nebo studené obklady, hluboké dýchání apod.). S opatrností lze využít i různé „životem vyzkoušené postupy a babské rady“.
O čem lékaři mluví, když používají výraz myelomová ledvina?
U mnohočetného myelomu existují tři základní mechanismy, které způsobují významné poškození až naprostou nefunkčnost ledvin. Na počátku opět stojí buňky produkující bílkovinu, dnes víme, že jde o protilátku, tj. monoklonální imunoglobulin, jehož součástí jsou volné lehké řetězce. Tyto řetězce se vylučují ledvinami a v různých částech ledvinných kanálků způsobují různě závažné obtíže. Mohou například přímo poškozovat výstelku ledvinných kanálků, na které působí toxicky. Dále se mohou hromadit podél stěny ledvinných kanálků, takže v různé míře dochází ke snížení filtrační schopnosti ledvin nebo se mohou shlukovat („srážet“) a vytvářet tzv. válce. Tento třetí mechanismus postupně uzavírá jednotlivé kanálky v jejich výtokové části. Čím více kanálků v ledvinách je takto uzavřených, tím více je ledvina poškozena. Lékaři tento stav označují jako myelomovou ledvinu.
Tím ovšem zdaleka není vyčerpán výčet důvodů vedoucích k poškození ledvin u pacientů s mnohočetným myelomem. Negativní vliv, jak už jsme zmiňovali výše, hrají také vysoké hladiny vápníku v krvi (hyperkalcémie). K poškození může také přispívat zhoršený průtok krve ledvinami (hyperviskozita) nebo zvýšená hladina kyseliny močové, která se uvolňuje z rozpadajících se buněk během léčby (hyperurikémie). Nelze zapomenout na další negativní faktor a tím jsou opakované infekce, v tomto případě opakované infekce močových cest nebo chronické záněty ledvin (pyelonefritidy). Samozřejmě, že na funkci ledvin má určitý negativní vliv i samotná léčba, kterou používáme pro snížení aktivity myelomu nebo ovlivnění doprovodných projevů nemoci. Každý lék má své nežádoucí účinky, vykazuje určitou toxicitu a mnohé z nich mohou ledviny poškozovat. Patří k nim například bisfosfonáty (typicky Zoledronat), jehož dávku je nutné u pacientů s poškozenými ledvinami redukovat. Poškození ledvin mohou způsobovat i léky zmírňující bolesti v případě kostního poškození, typicky nesteroidní antirevmatika a jejich nejznámější zástupce ibuprofen (Ibalgin, Brufen). Dále jsou to léky ze skupiny diuretik (léků zvyšujících vylučování moče) nebo jodové kontrastní látky, od jejichž širšího používání při některých vyšetřovacích metodách se dnes už ustupuje. Samozřejmě existují mnohé další léky a látky, které mohou mít negativní vliv na funkci ledvin. Proto je důležité, aby o tom, jaké léky užíváte, byl váš hematoonkolog či nefrolog vždy podrobně informovaný.
Rok 2025 lze z hlediska léčby myelomu považovat za přelomový
Téma buněčné terapie, kam řadíme CAR-T a bispecifické protilátky je staré zhruba 50 let. Ovšem až v současné době můžeme mluvit o naprosto zásadní změně a obrovském pokroku díky použití moderních technologií. Středem zájmu jsou T-lymfocyty, jejichž přirozená obranná síla vůči nádorovému bujení je mimořádná. Pro potřeby léčby mnohočetného myelomu je podstatné, zda se s nádorovou buňkou setkají ve správnou dobu. Pokud celou problematiku velmi zjednoduším, lze říci, že doposud se T-lymfocyt potkával s nádorovou buňkou náhodně. V ten okamžik záleželo na různých faktorech, zda výsledkem tohoto setkání bude likvidace nádorové buňky nebo ne. Současné terapie pracují tak, aby setkání T-lymfocytu a nádorové buňky nebylo náhodné, ale cílené. T-lymfocyty nádorové buňky na podkladě různých principů aktivně vyhledávají a ve velkých množstvích je ničí. V případě CAR-T se používají genově modifikované T-lymfocyty, v případě bispecicifických protilátek se pracuje s antigeny. Klíčové ovšem je, že jde o vazbu cílenou, organizovanou a velmi silnou, proto tak dobře funguje.
Jak už jsem zmiňoval, v naší zemi jsou tyto režimy dostupné pro pozdější linie léčby, ale v klinických studiích už jsou intenzivně zkoušeny, dokonce i v prvních liniích léčby. Nicméně, je velmi důležité, že jsou uvolněny pro pozdější linie léčby. Dlouhodobě jsme neměli k dispozici nic efektivního, co bychom vám mohli při pozdních relapsech nabídnout, a to se nyní změnilo. Pokud jsme donedávna použili jakoukoliv léčebnou kombinaci, potom se doba do progrese pohybovala zhruba kolem čtyř měsíců. Při použití jakéhokoliv léku z řady moderní imunoterapie (talquetamab, teklistamab, elnaratamab nebo CAR-T) se doba do progrese pohybuje v rozsahu 11 až 30 měsíců. Jde o mimořádné výsledky, kterých jsme nebyli předtím schopni v případě pozdních relapsů dosáhnout. V klinické realitě je situace taková, že již dvě bispecifické protilátky, teklistamab a elranatamab můžeme běžně používat, neboť mají stanovenou úhradu. U třetí bispecifické protilátky, talquetamabu, můžeme využít individuální žádost o úhradu na paragraf 16 a pojišťovny nám vycházejí často vstříc. Věříme, že v roce 2025 bude k dispozici CAR-T léčba i pro nemocné s mnohočetným myelomem. Potřebné přípravné audity již běží od podzimu 2024. Obecným problémem v případě CAR-T jsou nedostatečné stávající výrobní kapacity farmakologických firem, na jejich dobudování se intenzivně pracuje.
Co je vlastně důvodem vzniku neuropatie?
Důvodů vzniku neuropatie je opravdu hodně, pokud bychom se chtěli zabývat jejich kategorizací, zabralo by to jednu samostatnou přednášku. Zjednodušeně se dá říci, že existuje celá řada vrozených a získaných neuropatií. Problém nastává, pokud se objevuji souběhy neuropatií. V případě myelomu se to typicky děje v okamžiku, kdy myelomem onemocní diabetik, řada těchto pacientů potom trpí potencovanými, vysoce nepříjemnými neuropatickými projevy.
U myelomu existuje několik důvodů, proč dochází k rozvoji neuropatie. Jedním z nich je poškození páteře, při kterém dojde k útlaku některého z nervů a porušení jeho dostatečné výživy. Poškození nervů se může rozvinout také po prodělání infekce, typicky jde o boreliózu nebo pásový opar. Vzácně se může neuropatie projevit jako první známka poukazující na přítomnost myelomu. Řada pacientů má rovněž osobní zkušenost s tím, že byla neuropatie vyvolána léky. Typickým lékem je bortezomib (dříve podávaný pod názvem Velcade), který se objevil zhruba před 15 lety a jeho použití způsobovalo opravdu rozsáhlé a nepříjemné neuropatie. V současnosti je situace jiná, protože se našly mechanismy, jak s tímto lékem pracovat a k rozvoji neuropatií nedochází tak často, jako tomu bylo v minulosti. Pokud v současné době k rozvoji neuropatie po podání bortezomibu dojde, pacienti ji popisují jako přijatelnou.
Neuropatii mohou vyvolat i léky řazené ke klasické chemoterapii, například vinkristin. S tímto lékem se však pacienti s myelomem v současné době nesetkávají, máme na výběr z jiných modernějších léků a můžeme se tak více soustředit na zachování co nejvyšší kvality života.
Dostáváme se totiž do situace, kdy jsme schopni u mnoha pacientů navodit poměrně dlouhou remisi, proto se snažíme, aby bylo toto období co nejvíce komfortní a s co nejnižším počtem nepříjemných projevů. Na druhou stranu je potřeba říci, že neuropatie vyvolávají i léky řazené k nejmodernějším terapiím. CAR-T a protilátky vyvolávají neuropatie na jiném principu, než tomu bylo u bortezomibu, proto je případnému rozvoji neuropatií nutné věnovat velkou pozornost.
Česká myelomová skupina, nadační fond a Klub pacientů mnohočetný myelom děkují všem partnerům, kteří podpořili možnost seminář uspořádat, jmenovitě, řazeno dle abecedy:
- Bristol-Myers Squibb, s.r.o.
- Janssen-Cilag, s.r.o.
- GlaxoSmithKline, s.r.o.
- Philip Morris International a.s.
- Sanofi s.r.o.
- Takeda Pharmaceuticals ČR