Nové léky v léčbě mnohočetného myelomu
Publikováno 25.8. 2014
Jedná se o skupinu tří léků, které se začaly pro léčbu mnohočetného myelomu využívat až v posledním období. Jejich účinost je mimořádná jak v monoterapii, tak v kombinacích s jinými léky jako jsou kortikoidy nebo cytostatika.
Thalidomid (firemním názvem Myrin, Thalidomid nebo Thalomid)
Thalidomid je lékem s pohnutou historií. Již počátkem 60. let minulého století byl používán pod jménem Contergan proti nevolnosti gravidních žen. Pro závažné nežádoucí účinky – poškození plodu – byl z použití stažen. Teprve na přelomu tisíciletí se přišlo na to, že tento lék je přínosem v léčbě některých maligních onemocnění. Nicméně jeho nežádoucí účinek na plod zůstává, proto jej v žádném případě nesmí vzít gravidní žena, ale ani muž, který by chtěl zplodit dítě.
Mechanismus účinku na myelomové buňky je komplexní, působí přes imunitní systém, brzdí novotvorbu cév a působí na buňky v okolí buněk myelomových (stromální buňky), jejichž normální funkce je důležitá pro život myelomových buněk. Klinické studie prokázaly, že thalidomid podávaný samostatně je účinný u 30% nemocných, u nichž došlo k recidivě nemoci. Při použití kombinace thalidomidu s kortikoidy a chemoterapií je účinnost léčby ještě podstatně vyšší.
Výhody thalidomidu
Thalidomid zásadně netlumí krvetvorbu, je možné jej tedy použít i u nemocných s nízkým počtem krvinek a to bez většího rizika jejich dalšího poklesu. Thalidomid je účinný jak sám o sobě, tak při podání v kombinaci s dalšími protimyelomovými léky – dále významně zvyšuje jejich účinek.
Nežádoucí účinky thalidomidu
Léčba thalidomidem je však spojená s mnoha nežádoucími účinky, které mohou být důvodem k přerušení léčby.
- Nejčastějším nežádoucím účinkem je narušení či poškození periferních nervů, které se projevuje zhoršenou citlivosti a zejména brněním v prstech horních i dolních končetin. V krajním případě může dojít až ke zhoršení hybnosti končetin
- Dalším závažným nežádoucím účinkem je zácpa, která si často vynucuje pravidelné užívání projímadel, nejčastěji laktulózy
- Mimo zácpu si v průběhu léčby nemocní stěžují na zvýšenou spavost, únavu a slabost
- Mohou se objevit i různé kožní projevy, nejčastěji ve formě červených skvrn.
- Těsně po podání thalidomidu se může zpomalit srdeční rytmus.
- Pokud se thalidomid používá v kombinaci s Dexametazonem nebo Prednisonem, dochází k výraznému zvýšení rizika vzniku hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Proto se doporučuje profylaktické zajištění injekcí nízkomolekulárním heparinem po dobu léčby, které není nutné v případě podávání samotného thalidomidu.
- Lék však nepůsobí pouze na nervy v končetinách, působí i na mozkové nervové buňky. U někoho způsobuje mimo ospalost i poruchy psychiky typu deprese a snížení psychické aktivity, bdělosti.
Všechny tyto nežádoucí účinky je třeba sledovat v průběhu léčby a diskutovat o nich. Proto je výhodné, aby o těchto nežádoucích účincích léků věděly i blízké osoby a mohly podat ošetřujícímu lékaři zprávu o změnách, které pozorují, neboť ne všech těchto změn si pacient musí na sobě všimnout. Většina nežádoucích účinků se ovšem dá zvládnout doprovodnými léky či snížením dávky.
Thalidomid má svoje místo nejen v léčbě nově diagnostikovaného nebo recidivujícího onemocnění, dnes se používá i v rámci udržovací léčby mnohočetného myelomu. V rámci udržovací léčby se obvykle podává 50-100 mg denně večer před spaním po dobu jednoho roku.
Bortezomib (firemním názvem Velcade)
Bortezomib je dalším novým lékem pro pacienty s mnohočetným myelomem, který rozšiřuje současné léčebné možnosti. Má zcela nový princip léčebné účinnosti. Nepůsobí již na nukleové kyseliny obsažené v jádře a nepoškozuje je, jak to činí většina ostatních cytostatik, bortezomib působí cestou ovlivnění signálních cest řízení buňky. Tím, že tuto signalizaci poruší, dojde k následnému poškození myelomové buňky, která pak zahyne.
Výhody bortezomibu
Bortezomib se podává v injekční formě. Pokud se podává jako jediný lék (tedy v rámci monoterapie), pohybuje se jeho účinnost u pacientů s relabující nemocí po předchozí léčbě kolem 30%. Pokud se bortezomib používá v kombinaci s ostatními protimyelomovými léky, účinnost léčby se dále zvyšuje.
Nežádoucí účinky
- Bortezomib nesnižuje zásadně počet bílých a červených krvinek, snižuje pouze počty krevních destiček, proto je nutné jejich počet během léčby sledovat a případně i substituovat.
- Dalším nežádoucím účinkem bortezomibu je poškození periferních nervů. Periferní nervy poškozuje také thalidomid, ale v případě bortezomibu má poškození trochu odlišné projevy, nejčastějším projevem bývají bolestivé pocity v končetinách. O těchto nežádoucích účincích je nutné informovat lékaře, protože lékař pacientovy pocity nemůže podle žádného laboratorního ukazatele měřit a vyhodnocovat, takže zásadní je, co mu řekne on sám. Výrazné nežádoucí účinky jsou důvodem k redukci dávky, případně k přerušení léčby. Poškození nervů – neuropatie – je obvykle vratné a po přerušení léčby se nepříjemné pocity pomalu ztrácejí. Není to však otázka dnů, ale spíše týdnů až měsíců.
- Zvracení a nevolnosti se dá velmi dobře zabránit podáním odpovídajících léků.
- U nemocných léčených bortezomibem se v průběhu léčby častěji vyskytoval pásový opar, a proto je dnes zvykem podávat v rámci profylaxe souběžně s bortezomibem léky proti pásovému oparu (Herpesin, Zovirax).
- Bortezomib může vést u některých osob ke snížení, u jiných ke zvýšení krevního tlaku. Výjimečně způsobí průjem.
Lenalidomid (firemním názvem Revlimid)
Lenalidomid je lék odvozený od thalidomidu, u něhož se podařilo snížit toxické působení na nervovou tkáň. Má velmi dobrý protimyelomový efekt, léčbu někdy komplikuje poměrně výrazný tlumivý vliv na krvetvorbu.
Revlimid má podobně jako thalidomid mutagenní účinek, proto jej nesmí nikdy použít gravidní žena, ale ani muž, který by chtěl zplodit dítě. Revlimid podobně jako thalidomid zvyšuje v rámci kombinované léčby riziko vzniku žilní trombózy, proto je nutné v průběhu léčby současně podávat preventivně léky snižující riziko trombóz a plicních embolií.
Lenalidomid je vhodným lékem u nemocných s přítomnou neuropatií nebo se zvýšeným rizikem jejího vzniku (např. u nemoných s diabetem). Mechanismus účinku lenalidomidu je komplexní, spočívající především v jeho vlivu imunomodulačním, má ale přímý protinádorový elekt a také tlumí novotvorbu cév.
Výhody lenalidomidu
Lenalidomid je jednou z nejperspektivnějších látek v léčbě mnohočetného myelomu, což je dáno jeho mimořádnou účinností, akceptovatelným toxickým profilem, zejména v oblasti útlumu krvetvorby a snadnou aplikací. Je podáván formou tablet, jedenkrát denně pod dobu 21 dnů s týdenní pauzou v rámci 28 denního léčebného cyklu. Je možné jej použít jak v rámci monoterapie, tak v kombinacích, především s Dexamethazonem, kdy se jeho účinky výrazně zvyšují.
Nežádoucí účinky
- Nejčastějším nežádoucím účinkem je tlumící vliv na krvetvorbu, především průvodní neutropenie (snížení počtu bílých krvinek), trombocytopenie (snížení počtu krevních destiček) a někdy i anemie (snížení počtu červených krvinek).
- S hloubkou neutropenie je spojeno i zvýšené riziko rozvoje infekčních komplikací.
- Z důvodu možného výskytu trombembolické nemoci je v průběhu léčby nutné její profylaktické antikoagulační zajištění.
- Ostatní nežádoucí účinky jsou zpravidla klinicky nevýznamné.