Klinické studie a myelom

Publikováno 24.2. 2015

Klinickou studií se rozumí plánovaný výzkum, jehož se účastní nemocní a ve kterém probíhá zkoušení nových léčebných postupů nebo srovnávání různých typů již v současnosti používaných. Jejich účelem je najít v budoucnosti pro nemocné lepší léčbu.

Studie probíhají podle přesně určené řady pracovních postupů nazývané protokol. Nemocný zařazený do studie je podrobně sledován za účelem určení bezpečnosti a účinnosti podávané léčby. Informace získané v průběhu studie jsou shromažďovány a vyhodnocovány zaškolenými výzkumníky. Závěry studií pomáhají určit, který ze zkoušených léčebných postupů je nejlepší, a jak klinické studie přispívají ke zlepšení léčby a péče o nemocné v budoucnosti.

PROČ JSOU KLINICKÉ STUDIE DŮLEŽITÉ?

Pokrok v medicíně může být uskutečněn pouze prostřednictvím výzkumu a klinické studie jsou jeho neodmyslitelnou součástí. Jsou obecně považovány za nejspolehlivější způsob zkoušení/ověřování nových léčebných postupů. Vývoj nové léčebné látky/léku je po několika přísně kontrolovaných fázích vývoje zakončen fází III. Tato fáze je rozhodující pro srovnání, která léčebná látka/lék je nejúčinnější. Srovnávání je podmíněno procesem zvaným randomizace, při kterém je náhodně vybrán jeden z možných léčebných postupů. Náhodný výběr zajišťuje kvůli objektivitě počítač/systém. Proces randomizace je podrobněji vysvětlen v jiné části brožurky.

Je nutné upozornit, že nové léčebné postupy nemusí být bezpodmínečně lepší než v aktuální době podávaná standardní léčba. Ve skutečnosti mohou být někdy i horší. Klinické studie jsou však ve výzkumu zásadní pro zjištění, zda je nový léčebný postup prospěšný.

Jestliže závěr klinické studie prokáže, že nová (zkoušená) léčba nebo postup má výhody oproti současné standardní léčbě, tento nový léčebný postup se pak pravděpodobně v budoucnu stane léčebným postupem standardním.

Pouze Váš ošetřující lékař Vás může zařadit do klinické studie a před vstupem do studie (Vaším rozhodnutím, souhlasem a zařazením) byste měl/a znát odpovědi na všechny otázky. Všechny studie mají svůj specifický design (mají přesně specifikovány podmínky průběhu studie), proto nejsou vhodné pro všechny nemocné, a proto je také mohou nabízet jen některé nemocnice.

Váš ošetřující lékař je nejvhodnější osoba, která zjistí, jestli můžete být zařazen/a do nějaké ze studií, protože nejlépe zná Váš zdravotní stav i vývoj celé nemoci a může tak dobře posoudit, zda je pro Vás některá ze studií vhodná.

JAK JSOU KLINICKÉ STUDIE PROVÁDĚNY?

Jak již bylo výše řečeno, každá klinická studie má stanoveny podmínky, za kterých může probíhat a ty jsou přísně kontrolovány. Mnoho studií probíhá jako nadnárodní (ve více zemích) a proto i regulatorní úřady dané země kontrolují design studie a posuzují, zda tam může v podmínkách probíhat. Kdo tedy odpovídá za průběh studie?

Zkoušející a koordinátor studie jsou bezprostředně zodpovědní za průběh studie na daném pracovišti. Zkoušejícím je většinou lékař, který může být zároveň i koordinátorem studie. Vzhledem k tomu, že s klinickou studií je spojeno mnoho speciálních postupů a velké množství administrativy, mají mnohá pracoviště k dispozici tým koordinátorů z řad zdravotních sester. Ti všichni spolupracují na přípravě pracovního plánu pro daného nemocného a striktně se přitom řídí stanoveným pracovním postupem studie – protokolem. Protokol popisuje, kteří nemocní a za jakých podmínek mohou být do studie zařazeni, přesně vymezuje plán vyšetřovacích testů, pracovních postupů, podávaných léků (včetně dávkování) a délku trvání studie. Pro danou studii používají všichni lékaři stejný protokol, nezáleží na lokalizaci pracoviště.

Pro bezpečnost nemocných musí být každý protokol schválen odpovědnou organizací či více organizacemi dle platné legislativy státu. V České republice je touto odpovědnou organizací Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Další ústavní kontrolní (hodnotící) radou je etická komise pro výzkum v jednotlivých nemocnicích, kde studie probíhá. Etická komise musí mít nejméně pět členů, ale v praxi jich bývá daleko více, protože horní hranice není stanovena. Členové etických komisí musí být bezúhonní lidé, kteří se zavazují povinností mlčenlivosti. Zástupci jsou jmenováni především z řad zdravotnických pracovníků (lékaři, farmaceuti, psychologové, sestry, sociální pracovníci), dále to jsou další nezávislé osoby např. z řad právníků, sociologů, lidí specializujících se na zdravotní či medicínskou etiku, duchovních nebo zástupců pacientských organizací. Rada hodnotí protokol, aby zajistila, že výzkum nevystavuje nemocné nepřijatelným nebo neetickým rizikům.

Každý protokol popisuje podmínky, které musí všichni nemocní ve studii splňovat. Tyto nazýváme „vstupní kritéria“ a jsou rozdílná pro každou studii v závislosti na jejím účelu nebo zkoumaných otázkách. Kritéria mohou zahrnovat pohlaví, fázi onemocnění (myelomu) – zda jde o nově zjištěné onemocnění nebo o relaps, informace o předešlé léčbě a dalších zdravotních potížích (např. ledvinné selhávání nebo srdeční obtíže).

Mnoho nemocných není zařazeno do studie, protože nesplní vstupní kritéria. V případě, že nejste vhodným kandidátem do žádné studie, neznamená to, že Vám podobná léčba nemůže být poskytnuta. Váš lékař s Vámi prodiskutuje další léčebné možnosti.

Vstupní kritéria jsou velmi důležitou částí studie. Pomáhají chránit bezpečnost nemocného. Nemocní, kteří by mohli být poškozeni užíváním zkoušené léčby, nejsou tomuto riziku vystaveni.

JAKÉ JSOU FÁZE KLINICKÝCH STUDIÍ?

Preklinické studie

Vývoj nových léků obecně začíná v laboratoři a jen velmi málo z nově vzniklých molekul a z nich vyvinutých léků může být předloženo jako účinná léčba pro nemocné do běžné praxe. U léků na mnohočetný myelom je nejdříve hodnocena schopnost ničit zhoubné buněčné linie, které jsou získány od skutečných nemocných s myelomem. Tento proces pomáhá při rozhodování jak o možnostech účinku, tak o dávce léku, která je nutná k dosažení potřebné účinnosti. Dalším krokem je zjistit, zda tato dávka léku může být bezpečně podána nemocným. Jedinou cestou k tomuto zjištění je podání nižší dávky laboratorním zvířatům a sledování nežádoucích účinků. Jestliže se neobjeví žádné vedlejší nežádoucí účinky a hladina podávaného léku je v rozmezí jeho požadované účinnosti, lék je vhodný pro hodnocení na lidech.

V případě, že je nový léčebný postup schválen pro užívání lidmi, další výzkum většinou zahrnuje studie se třemi nebo čtyřmi různými fázemi. Každá fáze objasňuje různé otázky týkající se nového léku či léčebného postupu.

Studie fáze I

V klinických studiích fáze I výzkumníci testují nový lék nebo léčebný postup na malé skupině nemocných. V této fázi se zjišťuje, jak lidský organismus testovanou látku toleruje a zda se objeví nějaké vedlejší či nežádoucí účinky. Nejdříve se podávají malé dávky a ty se postupně zvyšují, čímž se nachází maximálně tolerovaná dávky léku. Cílem klinické studie fáze I není hodnocení účinnosti zkoušeného léku.

Studie fáze II

Cílem klinických studií fáze II je ověření léčebných účinků léku a zároveň se shromažďují další údaje např. o nežádoucích účincích nebo chování léku v organismu ve srovnání s dříve používanou léčbou. Fázi II podstoupí předně definovaný počet nemocných (desítky až stovky). Poté může být navržena příslušná fáze III.

Studie fáze III

V klinických studiích fáze III probíhá randomizace a srovnávání nejlepší současné standardní léčby s novými léky nebo léčebnými postupy. Účinnost nových léků nebo léčebných postupů byla již prokázána ve fázi II a je zřejmé, že tato účinnost bude nejméně tak dobrá a ve skutečnosti někdy i lepší než nejlepší v současnosti užívaná standardní léčba (zlatý standard). Je důležité upozornit na to, že při randomizování nemocných lékař s určitostí neví, který léčebný postup je nejlepší. V této fázi již neprobíhá náhodné experimentální zkoušení přípravků, které by nemusely být účinné. Jde jen o to přesně určit, zda jsou zkoušené léčebné postupy lepší než současná nejlepší léčebná strategie. Do této fáze studie bývá zařazen velký počet nemocných (stovky až tisíce). Pro urychlení náboru pacientů probíhá studie zároveň ve více zdravotnických zařazení, popř. státech.

Studie fáze IV

Fáze klinické studie IV probíhá teprve tehdy, až jsou hodnocené léky nebo léčebné postupy zavedeny do každodenního užívání. Studie pokračují testováním léků a léčebných postupů k získávání informací o jejich účinnosti na rozmanitých skupinách nemocných. Sleduje nežádoucí vedlejší účinky spojené zvláště s dlouhodobým užíváním.

DALŠÍ MOŽNOSTI KLINICKÝCH STUDIÍ

Vedle těchto různých fází existují také různé typy studií. V případě, že se ve studii srovnává standardní a nová léčba, skupina nemocných dostávající standardní léčbu je nazývána kontrolní skupinou a skupina nemocných dostávající léčbu novou se nazývá hodnocená (nebo někdy experimentální) skupina.

Placebem kontrolované studie

U některých nemocí, v případech, kdy neexistuje standardně podávaná léčba a nemůže tak být srovnávána s léčbou novou, je nemocným podáváno placebo. Placebo vypadá stejně jako skutečný lék, ale je kompletně neúčinné a neškodné. Tento druh studie pro léčbu myelomu prakticky neexistuje.

Zaslepené studie

V těchto studiích nejsou nemocní informováni o tom, jestli jsou zařazeni do kontrolní nebo hodnocené skupiny a podávaná léčba vypadá stejně v obou (nebo více) skupinách. Dvojitě zaslepená studie znamená, že ani nemocný ani lékař neví, ve které skupině je který nemocný zařazen.

Zaslepené nebo dvojitě zaslepené studie mají za cíl zmenšit riziko zaujatosti a snížit ovlivnění výsledku studie pozitivními nebo negativními pocity. V případě, že se objeví neočekávaný problém s léčbou podávanou ve studii, Váš lékař může zjistit od koordinátorů studie, který z léků užíváte (odslepení studie).

Zaslepené studie je možné provádět jen tehdy, mohou-li být podávány dvě léčby stejným způsobem (stejná léková forma, např. tablety).

CO JEŠTĚ POTŘEBUJI VĚDĚT?

Randomizace

Je to proces, při kterém počítač/systém náhodně zařadí nemocné ve studii do jedné či druhé léčebné skupiny. Provádí se za účelem vyhnout se zaujatosti a tím zajistit, že výsledky nejsou ovlivněny individuálním výběrem nebo dalšími faktory nesouvisejícími s testovanou léčbou.

Kvalita života

V posledních letech vědci vyvinuli podrobné testy a dotazníky, které umožňují hodnotit kvalitu života nemocných. Tyto dotazníky umožní lékařům prozkoumání nových léčebných postupů v širších souvislostech ovlivňujících Váš každodenní život ve srovnání s dalšími druhy léčby.

CO SE STANE S VÝSLEDKY STUDIE?

Všechny klinické protokoly by měly zřetelně vyjadřovat okolnosti, na které budou výzkumníci pohlížet při rozhodování o tom, který léčebný postup či lék je nejúčinnější a nejbezpečnější. Ty jsou často zmiňovány jako konečné cíle a výsledky. Typické cíle studií týkající se myelomu zahrnují informace o: době přežití, době do relapsu nemoci, minimální, částečnou a celkovou léčebnou odpověď.

Výsledky jsou často prezentovány na velkých lékařských kongresech a publikovány v lékařských časopisech k zajištění informovanosti největšího možného počtu lékařů. Tímto způsobem mohou studie zlepšit léčebné postupy a péči o nemocné. Nikdo z nemocných nebude identifikován v žádné zprávě ani publikaci. V budoucnosti by mohly být výsledky studií přístupné těm, kteří se jich účastní.

KTERÉ SKUTEČNOSTI JE TŘEBA ZVAŽOVAT?

Existuje mnoho věcí, o kterých byste měli přemýšlet ještě před tím, než vstoupíte do klinické studie. Rozhodně byste měli pečlivě zvážit důvod, pro který do klinické studie vstupujete.

Možné důvody PRO VSTUP do klinické studie:

1. S určitostí dostanete současnou nejlepší možnou léčbu nebo zcela novou léčbu, která by pro Vás byla jinak nedostupná.
2. Vývoj Vašeho onemocnění je v průběhu studie pečlivě sledován specialisty v oboru, dokonce častěji než při běžném léčebném režimu – lékaři, sestrami.
3. Mohl/a byste výzkumníkům pomoci při zlepšování léčebných postupů pro nemocné v budoucnosti.
4. Když se studií účastní více nemocných, budou dříve zodpovězeny důležité otázky.

Možné důvody PRO ODMÍTNUTÍ vstupu do klinické studie:

1. Nový léčebný postup nemusí být lepší než dosavadní.
2. Nové léky mohou mít vedlejší nežádoucí účinky, které nemůže nikdo předvídat.
3. Nový léčebný postup nemusí být pro Vás účinný (to může platit pro jakoukoli léčbu, kterou podstupujete).
4. Vhodnou léčbu dostane i přesto, že se klinické studie nezúčastníte.

NA CO JE DOBRÉ SE PTÁT ZDRAVOTNÍKŮ PŘED VSTUPEM DO KLINICKÉ STUDIE?

Klinické studie

1. Jaký je účel této klinické studie a o kterou fázi klinické studie se jedná?
2. Proč si myslíte, že nový testovaný lék nebo léčebný postup bude účinný?
3. Kdo studii organizuje a kdo ji kontroluje a schvaluje?
4. V případě, že budu ve studii užívat nový lék a budu z něj mít prospěch, mohu jej užívat i nadále po ukončení studie?
5. Pokud nemohu lék dál užívat, jak se bude postupovat po ukončení studie? Existuje nějaká varianta?
6. Jak jsou kontrolována data ve studii a bezpečnost nemocného?
7. Kam jsou předávány výsledky a informace o studii? Kdy budou publikovány? Dozvím se výsledky?
8. Jaká je doba trvání studie a kolik dalších nemocných bylo ve studii léčeno?

Možná rizika a užitek

1. Jaká jsou krátkodobá a dlouhodobá rizika, doposud známé vedlejší nežádoucí účinky testovaného léku a jaký prospěch pro mě vstup do studie bude znamenat?
2. Jaká je standardní léčba a další možnosti, když se rozhodnu pro neúčast ve studii?
3. Jak se porovnávají předpokládaná rizika, nežádoucí účinky a prospěch se standardní léčbou nebo s dalšími možnostmi?

Péče o Vás

1. Jaký typ léčby, testů nebo procedur budu podstupovat v průběhu studie? Mohou být bolestivé? Můžete je srovnat s tím, co bych podstoupil mimo studii?
2. Budou tyto procedury častější než obvykle?
3. Budu muset dodržovat nějaký speciální harmonogram, je to opravdu nezbytně nutné. Pokud ano, proč?
4. Jak často a jak dlouho budu léčbu dostávat a jak dlouho bude nutné ve studii setrvat? Bude po skončení studie následovat další sledování?
5. Kde budu léčen? Budu muset být v nemocnici? Jestliže ano, jak často a jak dlouho?
6. V případě, že se účastním studie a nedostávám zkoušený lék, může mi být nabídnut na konci studie, když konvenční (obvyklá) léčba neúčinkuje a studiový lék se prokáže jako účinný?
7. Jaké existují varianty, když se rozhodnu pro neúčast ve studii? Bude nějak ovlivněna úroveň poskytované péče?

Osobní otázky

1. Jak by mohla studie ovlivnit můj každodenní život?
2. Existuje pro mne a mou rodinu podpora od zdravotnického zařízení/firmy, která klinickou studii navrhuje? Např. doprava do léčebného centra, kde studie probíhá?
3. Jak dlouho bude studie trvat?
4. Je požadováno dlouhodobé sledování?

NA CO NESMÍME ZAPOMENOUT?

Jaká jsou moje práva a jak budou chráněna?

1. Vaším základním právem je právo na srozumitelné informace. Jednou z podmínek vstupu do klinické studie je Váš podpis informovaného souhlasu. Informovaný souhlas znamená, že musíte dostat všechny podstatné informace o studii v terminologii, které rozumíte, ještě před tím, než se rozhodnete do studie vstoupit či nevstoupit. Informovaný souhlas zahrnuje: podrobnosti o léčbě a vyšetřeních, která podstoupíte, předpokládaný užitek a rizika, dobu trvání studie a důvody k jejímu provedení. Obdržíte formulář informovaného souhlasu, který předkládá všechna podstatná fakta. V případě, že souhlasíte s účastí ve studii, budete požádán o podepsání tohoto formuláře. V případě, že se objeví nové informace v souvislosti se studií, můžete být požádán/a o podepsání nového formuláře. Informovaný souhlas znamená, že máte právo na informace a máte právo klást otázky kdykoliv v průběhu studie. Jednu kopii informovaného souhlasu obdržíte pro svou potřebu. Doporučujeme tuto kopii pečlivě uschovat a v případě jakýchkoliv nejasností v průběhu klinické studie se k textu vrátit.
2. Podpisem informovaného souhlasu se nezavazujete k setrvání ve studii. Můžete stále kdykoliv bez udání důvodu ze studie vystoupit. Toto rozhodnutí nebude mít vliv na Vaši další léčbu. Bude Vám poskytnuta jiná, v dané chvíli nejvhodnější léčba.
3. Studie je pravděpodobně jen jednou z Vašich léčebných možností. Hovořte se svým lékařem a společně se můžete rozhodnout o tom, co je pro Vás nejlepší. V případě, že se do studie zapojíte, lékaři a zdravotní sestry budou pečlivě sledovat Vaši reakci na léčbu.
4. V případě, že se rozhodnete ze studie vystoupit, budou s Vámi projednány všechny další vhodné léčebné možnosti. Na základě původní léčby podávané ve studii však může být požadováno další sledování.

Převzato z publikace: Klinické studie a myelom. Základní informace pro nemocné. Druhé upravené vydání. Vydala Česká myelomová skupina ve spolupráci s The International Myeloma Foundation. Brno 2017.

Celá publikace je k dispozici na těchto stránkách (Klub – Publikace CMG).