Příběh pana Zdeňka II s komentářem specialisty

Související 25.8. 2014

Mnohočetný myelom a divertikulitida (zánět tlustého střeva).

Asi tři měsíce se léčim s mnohočetným myelomem. Po večeři, kdy jsme měli vařené koleno, mě začalo bolet břicho tak, jako při zaražených větrech. Při ležení na zádech jsem do rána žádnou bolest necítil a normálně spal. Druhý den ráno břicho trochu bolelo a měl jsem průjem. Celý den jsem proležel a občas zašel na záchod a pořád měl průjem, ale večer to bylo lepší a tak jsem se díval na televizi a kolem jedenácté jsem šel spát.

Další den ráno mě břicho skoro nebolelo, ale stolice byla pořád řídká. K obědu jsem si dal trochu polévky a bylo to lepší. Kolem druhé hodiny to začalo bolet hodně a za chvilku už mě manželka volala sanitku. Kolem třetí hodiny mě v boskovické nemocnici dělali různá vyšetření a v šest večer už jsem ležel na sále a po osmé večer jsem se probudil na jednotce intenzivní péče, kde mě řekli, že mě prasklo tlusté střevo, takže mi museli udělat stomii. Byl to zánět, který jsem tam měl tak čtyři až pět dnů, podle toho, co mi lékaři řekli. Určitě jim mohu poděkovat za záchranu života. Nyní si zvykám na stomii, je to starost, ale musím to zvládnout. Podle lékařů mě to za nějaký čs vrátí zpět.

Názor odborníka na možný rozvoj divertikulitidy u pacientů s mnohočetným myelomem

MUDr. Tomáš Grolich, Chirurgická klinika FN Brno

V naší společnosti jsou výchlipky (divertikly) tlustého střeva běžným jevem. Výskyt těchto výchlipek roste s věkem a u pacientů nad 60 let se výchlipky vyskytují až v 50% případů, často jeko náhodný nález při kolonoskopii. Samotné výchlipky nemusí působit žádné obtíže jako nepravidlenost stolice nebo zácpu. Hlavní problém představují vznikající komplikace výchlipek, jako je zánět (divertikulitida), krvácení z konečníku či uzavření průchodnosti střeva (tzv. ileózní stav).

Nejčastější a obávanou komplikací je tedy zánět – divertikulitida. Vzhledem k tomu, že nejčastěji je výchlipkami postižena levá sestupná část tlustého střeva a navazující esovitá klička, projevy tohoto zánětu lze zkrácené jako levostranný zánět “slepého střeva”.

V typickém případě pacient zpočátku pociťuje nejasné tupé bolesti v celém bříše, může mít zácpu či nechutenství, ve stolici se může objevit krev. S postupem času, v řádu hodin až dnů, se potíže zvýrazňují, bolest je nejhorší v levém boku a levém podbřišku, bolesti jsou ostřejší, křečovité, přidává se zimnice, třesavka, zvýšená teplota až horečka, někdy zvracení.

Pokud tento rozvinutý zánět zůstane neléčen, mohou se vyvinout komplikace jako hnisavé ložisko v břiše, zánět pobřišnice, uzávěr a neprůchodnost tlustého střeva zánětem či prasknutí tlustého střeva s únikem stolice do dutiny břišní. Všechny tyto stavy jsou velmi závažné, ohrožující pacienta “otravou krve” až úmrtím.

Základem vyšetření pacientů s těmito obtížemi je chirurgické vyšetření břicha a konečníku, vyšetření krve pro zjištění známek zánětu a vyšetření střeva pomocí ultrazvuku či CT břicha. Pokud je toto onemocnění zjištěno v počáteční fázi, je základem léčby přísná bezezbytková dieta šetřící střevo, spojená s podáváním antibiotik. Tato léčba může při lehkých zánětech probíhat ambulantně, většinou však probíhá za hospitalizace s podáváním antibiotik do žíly. Pokud je léčba úspěšná, je pacient přibližně po týdenní hospitalizaci propuštěn s dietním doporučením a upozorněním, že pokud se tento zánět bude opakovat, bude nutná operace s odstraněním postiženého úseku střeva a zpětným střevním napojením. Pokud se onemocnění i přes výše uvedenou léčbu zhoršuje, nebo pacient přichází k vyšetření pozdě, je jediným řešením chirurgická léčba.

Chirurgická léčba vynucená ve fázi zánětu spočívá v odstranění postiženého úseku střeva, zaslepení konečníku pod postiženým úsekem a vyvedení části střeva před původním zánětem jako boční vývod (stomie). Střevní spojení v tomto zánětlivém stavu není možné pro vysoké riziko nezahojení střeva a pacienti musí vyčkat se stomií minimálně půl roku do úplného vyhojení břišní dutiny, kdy příchází k operaci s cílem navrátit stomii.

Problém pro vyšetření a léčbu zánětu výchlipek i jiných zánětlivých stavů v dutině břišní představují pacienti s poruchou obranyschopnosti organismu – imunity. K těmto pacientům se řadí nemocní s cukrovkou, nadužíváním alkoholu, dlouhodobou antibiotickou léčbou, po transplantaci orgánů, pacienti s nádorovým onemocněním krvetvorby (mezi jinými mnohočetný myelom), po léčbě ozářením či chemoterapii obasahující kortikoidy (Prednison apod.). Tito pacienti nejsou zánětem – divertikulitidou ohroženi častěji než běžní pacienti, ale průběh onemocnění může být dramaticky odlišný.

Léčba kortikoidy tlumí celkovou celkovou imunitní opověď těla na zánět a maskuje tedy běžné příznaky zánětu u pacienta. Běžný pacient zažívá postupně se zhoršující až velmi výrazné bolesti břicha spojené s horečkou a zimnicí. V případě rozvinutého zánětu je pacient schvácený horečkou a neúnosnou bolestí břicha, které je takřka nevyšetřitelné. Nemocný na sebe tzv. nenechá sáhnout. U pacientů léčených kortikoidy či s jinou poruchou imunity mohou být obtíže velmi mírné a při chirurgickém vyšetření břicha nezjistitelné. Zhoršení stavu pak bývá náhlé a pojevuje se opožděně až v řádu dnů, zpravidla již v případě závažných komplikací choroby. Tito pacienti jsou v nejsných případech čstěji sledováni na nemocničním lůžku a jsou u nich prováděna opakovaná vyšetření pro vyloučení zhoršování stavu, i když běžné vyšetření břicha je téměř normální.

Pacientům s narušenou imunitou velmi doporučuji, aby nepodceňovali žádné ze svých obtíží, byť i mírných a zvláště nepodceňovali opakované obtíže, jako jsou bolesti břicha, nevolnost či změna pravidelnosti ve vyprazdňování stolice. Zvláštní pozornost musí být věnována všem potížím tehdy, pokud u vás je existence výchlipek v tlustém střevě v minulosti potvrzena. Lépe je tedy nechat se vyšetřit zbytečně při nezávažných obtížích než podcenit rozvoj závažného onemocnění tlustého střeva s možnými následky jakým divertikulitida bezesporu je.

Publikováno v dubnu 2012, Bulletin-klubový časopis