Podpůrna léčba – bisfosfonáty

Publikováno 25.8. 2014

U mnohočetného myelomu dochází k difuznímu či ložiskovému zvýšení odbourávání kostí. Jak odbourávání kostí postupuje, může docházet i k samovolným kostním zlomeninám. Bisfosfonáty jsou skupinou léků, které mají podobnou chemickou strukturu i podobné působení, vážou se na kost a principem jejich účinku je, že brzdí buňky, které kost odbourávají.

Obecné vlastnosti bisfosfonátů

Pro dosažení maximálního účinku tabletové formy Bonefosu, Lodronatu a Bondronatu by se měl pacient řídit následujícími informacemi:

  • Všechny bisfosfonáty v tabletové formě se obecně ze střeva vstřebávají velmi málo. Pro své vstřebání potřebují optimální podmínky, zejména podání na lačno, tj. do prázdného žaludku. Jako optimální interval mezi polknutím Bondronatu nebo Lodronatu a snídaní se udává jedna hodina. Při intervalu mezi polknutím léku a snídaní kratším než jedna hodina se vstřebané množství výrazně snižuje a lék tak ztrácí svoji účinnost.
  • Závažné je však také zjištění, že při polknutí léku dvě hodiny po snídani zůstává vstřebané množství stále malé.
  • Tablety bisfosfonátů se nesmějí zapíjet ničím, co obsahuje vápník (mléčné výrobky), ale ani větší množství železa, magnezia (hořčíku) a manganu. Bisfosfonáty vytvoří ve střevě s vápníkem i s dalšími uvedenými dvojvaznými prvky (kovy) nerozpustnou sloučeninu, která odchází stolicí bez možnosti vstřebání. V případě, že pacienti současně užívají vápník – kalcium, je nutno podávat kalciové tablety (tablety vápníku) 4-6 hodin po užití bisfosfonátu.
  • Kapsle Bonefosu podávané nalačno mohou dráždit žaludek a vyvolávat pocit plného, těžkého žaludku. Zažívací problémy, pocity nevůle až zvracení, případně přechodné průjmy spojené s užíváním Bonefosu se objevují asi u 10% takto léčených pacientů a často samovolně vymizí při dalším pokračování léčby.
  • Pokud pacient dostane na přechodnou dobu zvýšené množství tabletek, které mu způsobují zažívací potíže, může krátkodobě užívání Bonefosu přerušit a vrátit se k němu ihned poté, co zažívací potíže ustanou, anebo se zmenší počet polykaných tablet.
  • Dobu užívání Bonefosu si každý pacient musí určit dle svého jídelníčku tak, aby se tablety dostaly do prázdného žaludku a měly dostatek času k nerušenému vstřebávání.

V lékárnách existují ještě další preparáty ze skupiny bisfosfonátů, a to alendronat (pod firemním názvem Fossamax) a risedronat (pod firemním názvem Actonel), ani jeden z těchto přípravků však nebyl testován u mnohočetného myelomu či jiných maligních chorob, a nelze je proto doporučit k léčbě nádorové kostní nemoci. Jejich účinnost je dostatečně prokázána pouze v případě postmenopauzální osteoporózy. V případě mnohočetného myelomu by tedy neměly být používány namísto výše uvedených preparátů.

Zástupci bisfosfonátů
Klodronat (firemními názvy Bonefos a Lodronat)

Klodronat je nejstarší, a tím také nejlépe prověřený lék z této skupiny. Při pravidelném užívání kapslí klodronatu může docházet k podráždění žaludku a zažívacím potížím typu snížení chuti k jídlu či průjmů. Samozřejmě že čím více tablet člověk polyká, tím pravděpodobnější jsou zažívací potíže. Proto je možné zpočátku léčbu bisfosfonáty začít infuzní formou a po dosažení remise, kdy se počet tablet zásadně zmenší, přejít na perorální formu léčby.

Jinak při běžném dávkování nebyly u klodronatu prokázány žádné závažné nežádoucí účinky. Je prověřen mnohaletou klinickou praxí a je považován za zcela bezpečný lék.

Klodronat nezpůsobuje podráždění v oblasti jícnu, jak je to popisováno u jiných léků z této skupiny, takže u něj není nutno po spolknutí tablety zůstávat ve stoje, ale je možné po dostatečném zapití léku ulehnout. Při jeho použití v nitrožilní formě je nutné respektovat doporučené časy infuzí.

Ibandronat (firemním názvem Bondronat)

Bondronat byl donedávna k dispozici pouze ve formě infuzí, které by měly kapat 30 minut. Z nežádoucích účinků se výjimečně vyskytují chřipkové příznaky, někdy trvající ještě 1-2 dny po podání infuze. Nežádoucí účinky na ledviny nebyly popsány, i když je doporučena redukce léku v případě renální insuficience. Novou formou jsou kapsle podávané 1× denně. Pacienti, kteří spolknou tabletu Bondronatu, nesmějí po dobu 60 minut zpět ulehnout do postele, musí zůstat ve vzpřímené poloze.

Pamidronat a zoledronat (firemními názvy Pamitor a Zometa)

Pamidronat a jeho novější derivát zoledronat jsou jediné preparáty dostupné v USA, proto v publikacích pocházejících z USA lze najít zkušenosti pouze s těmito dvěma bisfosfonáty.

Mimo standardní chřipkové příznaky, které jsou při nitrožilní aplikaci přítomny u všech dusík obsahujících bisfosfonátů, bylo u pamidronatu a zoledronatu popsáno také občasné poškození ledvin se vzestupem hodnot kreatininu a nově také možnost osteonekrózy čelisti. Při použití Zomety je proto z bezpečnostních důvodů doporučeno provést odběr krve před každou aplikací léků a vyšetřit koncentraci urey a kreatininu v séru.

Nežádoucí účinky bisfosfonátů

Rozdíly v uvedených lécích nejsou v jejich žádoucím účinku, tedy v míře zpomalení odbourávání kostí, ale v jejich nežádoucích účincích.

Osteonekróza čelisti

Tento jev byl poprvé popsán v roce 2003. Nejnovější bisfosfonáty, zejména zoledronat a pamidronat, a zcela výjimečně i jiné bisfosfonáty způsobují problémy s hojením rány po extrakci zubu. V ráně se pak usídlí infekce a postupně se rozšiřuje oblast neživé (nekrotické) kosti a způsobuje tak někdy značnou bolestivost.

Co z toho plyne pro nemocného?
  • Před zahájením léčby bisfosfonáty, hlavně těmi nejnovějšími, zoledronatem a pamidronatem, by nemocní měli navštívit svého zubaře.
Co z toho plyne pro lékaře?
  • Pokud zubní lékař vidí, že lze s vysokou pravděpodobností očekávat extrakci zubu do 1 roku, tak by měl tuto extrakci či jiná invazivní ošetření provést ještě před zahájením léčby bisfosfonáty.
  • Pokud zubní lékař plánuje extrakci zubu u člověka užívajícího bisfosfonáty, měl by se domluvit s ošetřujícím hematologem či onkologem. Obvykle se na dobu alespoň 3 měsíce před plánovaným výkonem přeruší podávání bisfosfonátů.
  • Před provedením extrakce a týden po ní by měl každý nemocný s anamnézou užívání nových bisfosfonátů profylakticky užívat antibiotika (např. Dalacin).
  • Před pokračováním léčby bisfosfonáty by měl ošetřující stomatolog konstatovat, že došlo k zahojení rány po extrakci.
Zdroj: Adam, Z., Maisnar, V., a kol. Mnohočetný myelom, jak včas rozpoznat tuto nemoc a jak s ní žít. Informace pro nemocné a jejich blízké. 3. přepracované a doplněné vyd. Brno: MU, 2009. 73 s. ISBN 978-80-210-4680-1.
Podobné články lze najít v těchto kategoriích: Bisfosfonáty