Podpůrná léčba – infekce
Publikováno 25.8. 2014
Lékař, který léčí infekci u pacienta s mnohočetným myelomem, musí být informovaný o aktuálním riziku infekce pro pacienta. Musí vědět, při jakém počtu bílých krvinek infekce probíhá a přihlédnout k obecnému faktu, že koncentrace funkčních protilátek je u této skupiny nemocných obvykle velmi snížena.
Nejčastějším problémem je nedostatečný počet jedné skupiny bílých krvinek, kterým se říká odborně neutrofilní granulocyty. Pro situaci, kdy je závažný nedostatek těchto krvinek, se používá odborný termín neutropenie. Nedostatek granulocytů výrazně snižuje obranyschopnost organismu zejména proti bakteriálním a plísňovým infekcím. Infekce se stává velmi nebezpečnou, pokud vznikne při poklesu počtu leukocytů (bílých krvinek) pod 1,0 × 109/1 anebo při poklesu absolutního počtu granulocytů pod 0,5 × 109/l. Pokud propukne infekce v době tohoto kritického nedostatku obranných krvinek, může rychle ohrozit život, pokud není odpovídajícím způsobem léčena. Z uvedeného plyne velká zodpovědnost a důležitá úloha praktického lékaře.
Lékař volaný domů k pacientovi, který je po chemoterapii či radioterapii a má horečky, by se tedy měl snažit zjistit:
- při jakém počtu bílých krvinek infekce nastala. V případě, že počet leukocytů nepoklesl pod 1,0 × 109/l, lze horečku řešit při jinak celkově dobrém stavu pacienta ambulantní antibiotickou léčbou pomocí dostatečně vysoké dávky baktericidního antibiotika.
- Pacienty s nižším počtem bílých krvinek, než je uvedený limit, je nutné okamžitě odeslat k léčbě na příslušné hematologické nebo onkologické pracoviště, případně specializované infekční oddělení, jehož lékaři mají dostatečné zkušenosti s léčbou infekcí u pacientů s oslabenou obranyschopností.
- Stejně tak v případě, že příchozí lékař u pacienta zjistí známky oběhové nestabilility (např. výrazný pokles krevního tlaku o 30- 40 mm rtuťového sloupce oproti normálním hodnotám, obvykle pokles vyšší=systolické hodnoty krevního tlaku pod 100 mm rtuťového sloupce, vzestup tepové frekvence nad 100/minutu anebo výrazný, tj. >50% vzestup dechové frekvence, když normální frekvence je 16 -20/minutu), je vhodné nemocného ihned odeslat na specializované pracoviště k léčbě infekce.
- Jednoznačným důvodem k okamžitému odeslání na specializované pracoviště je také zhoršení mozkových funkcí s projevy nadměrné spavosti nebo zmatenosti v souvislosti se vzestupem teploty. Zhoršení funkce mozku rovněž signalizuje život ohrožující infekci.
Léčba infekce u pacienta s nedostatkem bílých krvinek je velmi obtížná i nákladná. Lze říci, že léčba infekce u pacientů s nedostatečnou obranyschopností proti infekcím (zejména s nedostatečným počtem bílých krvinek) se zásadně, ale opravdu zásadně liší od léčby stejné infekce u pacienta s normální funkcí imunitních mechanismů včetně normálního počtu bílých krvinek. Standardním postupem u pacientů s oslabenou imunitou je nitrožilní podávání vysokých dávek alespoň dvou antibiotik se širokým spektrem účinku (případně v kombinaci s léky proti plísním), pravidelné sledování krevního tlaku, rychlosti srdečního tepu (pulsu), dechové frekvence, měření množství moči a sledování celkového stavu pacienta.
Kritická situace způsobená infekcí, tedy horečka se závažným zhoršením celkového psychického a fyzického stavu pacienta, zvaná sepse.
Závažnost infekce záleží na vyvolávajícím činiteli, na počtu bílých krvinek (granulocytů) a na množství obranných protilátek v krvi. Tyto informace však nejsou ihned při zjištění teploty (infekce) dostupné, a tak zde chceme zdůraznit jedno pravidlo. Závažná infekce způsobuje výrazné celkové zhoršení fyzického i duševního stavu pacienta.
Co z toho plyne pro pacienta, respektive pro jeho příbuzné?
- V případě teploty s výrazným celkovým zhoršením je nutné přivést nemocného ihned (během několika hodin) k odbornému lékaři.
- Pacient sám není schopen tento závažný stav rozpoznat a zorganizovat si sám pomoc, takže v těchto případech je další osud nemocného v rukou jeho blízkých, jsou-li svědky tohoto náhlého zhoršení. Používané dávky antibiotik jsou zpravidla vyšší, než jaké se používají pro zvládnutí infekce u jinak zdravých jedinců.
- U starších lidí se někdy omylem tento stav vysvětluje cévní mozkovou příhodou a tím se oddálí podání odpovídající léčby. Kontrola tlaku, pulsu, dechové frekvence a základních laboratorních hodnot odhalí pravou příčinu.