Jméno Příjmení Titul Email Datum narození Ulice a číslo Město PSČ Telefon Jste-li pacient, uveďte místo, kde se léčíte Jste-li rodinný příslušník (blízký apod.), uveďte prosím jeho jméno a váš vztah k němu Vyberte prosím, jakým způsobem bude uhrazena platba Bankovním převodem Složenkou Přímou platbou na klubovém setkání

Jednorázové zápisné ve výši 200,- Kč můžete uhradit bankovním převodem nebo složenkou zasláním na číslo bankovního účtu Klubu 35-9276720237/0100 vedeného u Komerční banky, Brno. Při elektronické platbě vždy uvádějte do popisu pro příjemce platby vaše jméno a příjmení. Toto jednorázové zápisné lze zaplatit i hotově na akcích Klubu.

Vyberte prosím, ve které regionální skupině chcete být registrován Brno Praha Hradec Králové Plzeň Olomouc

Výše uvedené osobní údaje budou použity pouze pro účely Klubu pacientů mnohočetný myelom.