Elektronická přihláška

Osobní informace

Vaše jméno (vyžadováno)

Vaše příjmení (vyžadováno)

Váš titul

Vaše datum narození (vyžadováno)

Kontaktní informace

Váš email (vyžadováno)

Telefon

Ulice a číslo (vyžadováno)

Město (vyžadováno)

PSČ (vyžadováno)


Jste-li pacient, uveďte místo, kde se léčíte

Jste-li rodinný příslušník (blízký apod.), uveďte prosím jeho jméno a váš vztah k němu

Vyberte prosím, ve které regionální skupině chcete být registrován


Platba

Členské zápisné ve výši 200,- Kč uhraďte prosím pomocí níže zvoleného způsobu v nejbližším termínu na číslo účtu Klubu pacientů MM 35-9276720237/0100 vedeného u Komerční banky v Brně. Do zprávy pro příjemce platby uveďte prosím své jméno a příjmení. Členství vzniká v okamžiku přijetí platby na účet spolku.

Vyberte prosím, jakým způsobem bude uhrazena platba


Souhlas

Uděluji souhlas s používáním výše uvedených osobních a kontaktních údajů pro potřeby Klubu pacientů MM v souladu s platnými legislativními předpisy a zákony.

Potvrzuji, že jsem se seznámil s platnými Stanovami Klubu pacientů MM, souhlasím s jejich zněním a budu se jimi jako člen Klubu pacientů MM řídit.