Transplantace u mnohočetného myelomu
Publikováno 25.8. 2014
U mladších pacientů (u mnohočetného myelomu jde o věkovou hranici 65 let) je vhodná léčba pomocí vysokých dávek cytostatik s následnou transplantací vlastních kmenových buněk krvetvorby. Kmenové buňky krvetvorby je název pro zárodečné buňky, z nichž vznikají všechny typy krvinek. Jsou to vlastně „stále plodní prarodiče všech krvinek, kteří neustále přivádí na svět nové děti”. Děti těchto kmenových buněk se pak vyvíjejí a vyspívají ve všechny typy krvinek.
Vzhledem ke skutečnosti, že je tento způsob léčby vhodný jen pro některé pacienty, uvádíme pouze základní informace. Pacientům, u nichž připadá transplantační léčba v úvahu, budou podrobnosti vysvětleny ošetřujícími zdravotníky.
Cílem transplantační léčby je rychle zničit maximální množství myelomových buněk. Tohoto cíle lze dosáhnout podáním mnohonásobně vyšší dávky cytostatik, než se běžně používá při dlouhodobé léčbě. Tato vysoká dávka opravdu zničí naráz převážnou většinu myelomových buněk. Problém je ale v tom, že zničí i převážnou většinu buněk krvetvorných. Jak tedy dosáhnout uvedeného cíle? Pacientovi se musí nejdříve odebrat dostatečné množství zárodečných krvetvorných buněk a ty uschovat do mrazicího boxu (do tekutého dusíku). Po ověření kvality štěpu se nemocnému podá vysoká dávka cytostatik a následující den potom se krvetvorné buňky navrátí do organismu formou transfuze. Průměrně za 14 dnů od podání štěpu pak dojde u nemocného k obnovení krvetvorby.
Použijeme-li obrazné přirovnání, lze tento léčebný postup přirovnat k péči zahrádkáře o hodně zaplevelený záhon. Zahrádkář má na výběr dva postupy:
- opakovaně, po troškách ničit plevel mezi květinami nebo
- ze záhonu vyjmout napřed květiny a uložit je do kontejnerů, pak nějakým účinným chemickým způsobem zbavit záhon všech zbývajících rostlin (plevele) a po vymizení účinku chemického ošetření vrátit květiny z kontejnerů do takto zcela odpleveleného záhonu.
Autologní transplantační postup je tedy rychlý postup vedoucí efektivně k cíli – k úplnému zničení či k maximální redukci počtu myelomových buněk.
Sběr kmenových buněk krvetvorby z periferní (žilní) krve
Prvním nutným krokem pro provedení vysokodávkové léčby je sběr co největšího počtu kmenových krvetvorných buněk, pokud možno v množství, které vystačí na několik opakovaných transplantací. S tímto cílem se používá přípravná chemoterapie (cyklofosfamid) s následným podáváním leukocytárního růstového faktoru (Neupogen). Přibližně 10 dnů od podání cyklofosfamidu dojde, po jejich předchozím poklesu, k vzestupu bílých krvinek, při němž se do periferní krve vyplavují také kmenové krvetvorné buňky, které jsou jinak vázané na struktury kostní dřeně. V době vzestupu bílých krvinek je tedy optimální doba k zahájení sběru kmenových krvetvorných buněk. K tomuto účelu se dnes využívá speciální centrifuga, do níž se kontinuálně přivádí krev ze žíly a ta se po centrifugaci zase vrací nemocnému zpět do žíly.
V centrifuze se krvinky rozdělí dle své specifické hmotnosti a přístroj pak odsává pouze tu vrstvičku, v níž jsou přítomny jednojaderné buňky, mezi které patří i buňky kmenové. Jejich počet ve sběrném vaku se ještě před zmražením určuje pomocí speciálního měření.
Samotný sběr štěpu tak znamená pro nemocného pouze zavedení kanyly do větší žíly na ruce nebo do centrální, podklíčkové nebo tříselné žíly a pak následných několik hodin ležení u přístroje, přes jehož centrifugu protéká krev. Celá procedura sběru krvetvorných buněk není kromě procedury spojené s nutností zajištění kvalitního žilního vstupu vůbec bolestivá.
Podmínky pro úspěšný sběr
Musíme upozornit na to, že například dlouhodobá předcházející léčba melfalanem zhoršuje výsledky sběru, proto je nutné ihned na počátku léčby rozhodnout, zda přichází v úvahu vysokodávková chemoterapie. Pokud ano, tak je důležité, aby pacient nedostal léčbu obsahující melfalan, ale rovnou byl odeslán do centra, kde vysokodávkovou chemoterapii s autologní transplantací kmenových buněk krvetvorby provádějí.
Největší naději na úspěšný sběr kmenových buněk z periferní krve mají pacienti, u nichž nepředcházela dlouhodobější chemoterapie nebo ozáření většího objemu krvetvorné kostní dřeně.
Vysokodávková chemoterapie s transplantací vlastních (autologních) kmenových buněk krvetvorby
Po úspěšném sběru kmenových buněk následuje obvykle do jednoho měsíce vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací.
Vysokodávková chemoterapie dnes nejčastěji spočívá v jednorázovém infuzním podání vysoké dávky melfalanu (Alkeranu), která má potenciál zahubit velkou část myelomových buněk. Tento lék je i ve vysoké dávce relativně dobře snášen. Za 24 hodin po melfalanu je nemocnému podán rozmražený koncentrát kmenových krvetvorných buněk formou infuze, jde tedy o obdobu krevní transfuze. Takto podané kmenové krvetvorné buňky cestují cévami až do kostní dřeně, kde se usídlí a začnou se množit a obnovovat krvetvorbu, poškozenou vysokou dávkou melfalanu. Od podání těchto kmenových krvetvorných buněk do obnovení funkce kostní dřeně to trvá obvykle 14 dní.
Vysoká dávka melfalanu nepoškozuje pouze krvetvorné buňky, které jsou pak dodány transplantací, ale poškozuje také rychle rostoucí sliznice zažívacího traktu. U části nemocných dochází k tak výrazným projevům poškození sliznic, že je omezen příjem potravy, toto přechodné období se většinou zvládá za pomoci umělé nitrožilní výživy.
V uvedeném 14denním intervalu, kdy je nedostatek krvinek, nutných pro obranu proti infekcím, mívají transplantovaní horečnaté infekční komplikace. Riziko závažných komplikací však není velké a daří se je zvládnout kombinovanou léčbou antibiotiky a růstovým faktorem krvetvorby. Po dobu tohoto kritického období je pro nemocného nejbezpečnější, když je umístěn na speciálním izolačním pokoji s režimem omezujícím možný přenos infekcí zvnějšku. Umístění nemocného na speciálním transplantačním pokoji však není absolutní podmínkou provedení transplantace, na řadě zahraničních pracovišť se autologní transplantace provádí i v ambulantním režimu. Před vysokodávkovou léčbou je standardně prováděna celá řada vyšetření, která mají za cíl odhalit případnou skrytou infekci, která by mohla být v době poklesu krvinek život ohrožující. Nemocní z tohoto důvodu podstupují ultrazvuk břicha, srdce, rentgeny plic, čelisti a vedlejších nosních dutin a spirometrické vyšetření hodnotící plicní funkce.
Klinické studie prokázaly, že vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací prodlužuje u nemocných ve věku do 65 let délku remise i celkové přežití. Tato léčba se proto pro uvedenou věkovou kategorii považuje za standardní neboli výhodnější než klasická chemoterapie.
Vysokodávková chemoterapie se může opakovat, počet opakování závisí na množství sesbíraných a zmražených krvetvorných buněk a na celkovém stavu nemocného.
Osoby starší 65 let se často velmi liší v celkovém zdravotním stavu a zdatnosti. Proto se nelze jednoznačně vyjadřovat o tom, zda je pro nemocné ve věku 65-70 let tato léčba vhodná či nevhodná. Víme, že někteří, jinak zdraví a fyzicky zdatní nemocní, starší 65 let ji také zvládnou bez větších komplikací. Je to ale spíše výjimečné, a proto je rozhodnutí v uvedené věkové kategorii plně v rukou lékaře indikujícího transplantační léčbu.
Transplantace cizích (alogenních) kmenových krvetvorných buněk
Transplantace krvetvorných buněk od příbuzného nebo nepříbuzného dárce (alogenní transplantace) představuje v současnosti u mnohočetného myelomu metodu sice proveditelnou, ale spojenou s četnými komplikacemi, které brání masovějšímu rozšíření této léčby. Podmínkou je, aby se krvetvorné buňky od příbuzného či nepříbuzného dárce co nejvíce shodovaly s buňkami nemocného. Největší pravděpodobnost shody je u příbuzného prvního stupně (sourozenec).
Přínosem alogenní transplantace je, že se transplantuje také „imunita dárce”, která shledá myelomové buňky nežádoucími, a začne je likvidovat.
Problémem alogenní transplantace je, že „transplantovaná imunita” shledá, že také ostatní tkáně v příjemci jsou nežádoucí, cizí, a začne proti nim bojovat. Tato tzv. „reakce štěpu proti hostiteli” je častou komplikací alogenní transplantace a může poškodit tkáně a v konečném důsledku i ohrozit život příjemce, takže je nutno tyto imunitní reakce brzdit takzvanými imunosupresivními léky. Jenže když brzdíme imunitu, otevíráme tak cestu infekcím. A ty jsou právě tím největším rizikem alogenní transplantace.
Riziko úmrtí při použití vysokodávkové chemoterapie s alogenní transplantací je vyšší než při použití autologní transplantace, závisí na míře shody mezi tkáněmi dárce a příjemce a na celkovém stavu nemocného, v konkrétním případě je proto možné riziko odhadnout přesněji. Vysokodávková chemoterapie spojená s alogenní transplantací se musí provádět pouze v centrech, která mají odpovídající zkušenosti a akreditaci.