Léčba bisfosfonáty u pacientů s MM
Publikováno 25.8. 2014
Bisfosfonáty jsou léky chemickou strukturou podobné látkám používaným v domácnosti ke změkčení vody a ochraně spotřebičů před ukládáním vodního kamene. V lidském těle je základem jejich účinku skutečnost, že se dokáží navázat do kosti a následně na sebe navázat ionty vápníku a tím kost zpevnit. Bisfosfonáty mají však i přímý efekt na buňky kostí, které jsou zodpovědné za odbourávání kosti tím, že tlumí jejich aktivitu a tak zabraňují vzniku tzv. osteolytických ložisek v kostech. Osteolytická ložiska a oslabení kostí jsou jedním z hlavních projevů mnohočetného myelomu. Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že podávání bisfosfonátů pacientům s myelomem je velice výhodné, protože zabraňuje dalšímu vzniku ložisek a oslabení kostí způsobeným myelomem.
Bisfosfonáty je možné podávat perorálně ve formě tablet anebo ve formě nitrožilní infúze. Doposud nebyla prokázána vyšší účinnost infúzí nežli tablet. Je však zřejmé, že rychleji nastoupí účinek infúze než tablet, avšak z dlouhodobého pohledu není v účinku rozdíl. Bisfosfonáty se dělí na dvě skupiny a to na dusík obsahující bisfosfonáty (např. Pamidor, Zometa a Bondronat) a na ty, které dusík neobsahují (např. Bonefos). Bonefos a Bondronat je možné užívat ve formě infúzí. Tablety je nutné užívat nalačno a zapít větším množstvím vody, po spolknutí léku je doporučováno nejíst, v případě užití Bonefosu nejméně jednu hodinu, vhodnější je však nejíst až dvě hodiny po užití. U Bondronatu stačí dodržet interval alesoň 30 minut. Tablety se užívají denně. Podávání infuze s Pamitorem by mělo trvat 90 minut, v případě Zomety a Bondronatu stačí dodržet dobu podávání v rozsahu 15 minut, infúze se podává zpravidla 1x měsíčně.
Názor na délku podávání bisfosfonátů není jednotný, v minulých letech, kdy nebyly dostupné nové léky pro léčbu mnohočetného myelomu se doporučovalo podávání bisfosfonátů po celou dobu léčby od zjištění diagnózy. Nyní hlavně kvůli nežádoucím účinkům léčby a výbornému efektu Thalidomidu, Velcadu a Revlimidu je doba podávání bisfosfonátů při dosažení remise myelomu omezována. Důležité je však si uvědomit, že při návratu choroby je vždy vhodné léčbu bisfosfonáty znovu obnovit.
Mezi závažné nežádoucí účinky patří zhoršení funkce ledvin, které bylo popsáno u všech bisfosfonátů snad s výjimkou Bondronatu a vznik nehojícího se defektu v čelisti tzv. osteonekrózy čelsiti. U pacientů s myelomem je třeba opatrnosti neboť u některých mohou být lednviny postiženy už právě samotným myelomem. K zamezení dalšího poškození ledvin je nutné pravedelně monitorovat funkce ledvin v krvi a případně bisfosofonáty při zhoršení vůbec nepodat či snížit podávanou dávku. Při infúzní léčbě je vhodné zvýšit objem infúze, i když se tím prodlouží doba jejího podání, například v případě Zomety z běžných 15 minut na 60 minut.
Osteonekróza čelisti není život ohrožující komplikací, ale je velice nepříjemná. Jedná se o nehojící se defekt čelisti a to nejčastěji spodní, zpravidla vznikající po vytržení zubu. Nutno říci, že vzniká pouze po dusík obsahujících bisfosfonátech (Pamidor, Zometa, Bondronat) a ne po Bonefosu. Komplikace je to velice obtížně řešitelná a proto je hlavním opatřením důsledná prevence jejího vzniku. Vždy je tedy vhodné ještě před léčbou bisfosfonáty provést stomatologické vyšetření i s případným vytržením postižených zubů a pokud je nutné vytržení zubu v průběhu léčby bisfosfonáty je doporučeno tyto přechodně vysadit a užívat preventivně antibiotika. Pokud jsou tato opatření splněna, je riziko dvou zmiňovaných závažných nežádoucích účinků minimalizováno. Z méně závažných nežádoucích účinků se může po infúzi objevit horečka a po požití tablet trávící potíže.
Celkově však zásadně převažuje pozitivní efekt bisfosfonátů na stav kostí a proto doporučujeme jejich užívání všem pacientům s myelomem, pokud nejsou k jejich vysazení závažné důvody anebo pokud jsou dlouhodobě v klidové fázi myelomu tedy tzv. remisi.