Příběh pana Petra s komentářem specialisty
Související 25.8. 2014
Mnohočetný myelom a diabetes mellitus (cukrovka).
Nejsem spisovatel, berte prosím tento článek jako souhrn mých osobních pocitů a mých poznatků při léčbě mnohočetného myelomu. Byl jsem požádán o napsání článku, který by v sobě obsahoval informace spojené s problematikou užívání Dexamethazonu, které se projevují jak po stránce psychické, tak po stránce fyzické. S tímto návrhem jsem souhlasil, protože se domnívám, že článků popisujících vznik a průběh nemoci je v Bulletinu dost a téměř vždy jsou podobné, mnoho odborných informací také získávám při každé návštěvě odborné ambulance.
Je mě 62 let, původním povoláním jsem učitel tělocviku se zaměřením na lyžování a motoristický sport na vrcholové úrovni. Ve školství jsem pracoval 25 let a pak přešel do oblasti OSVČ.
Působení Dexamethazonu na mou osobu. Při zahájení cyklu jsem doma bral Dexamethazon 1x denně po 4 dny. Vzhledem k mé celkové anamnéze mě bylo doporučeno přísně hlídat po tyto dny večer hladinu cukru v krvi, tlak a váhu. Vše jsem si zapisoval do tabulky, ze které jsem mohl vysledovat, jak jsem se který den stravoval, jaký stres či pohodu měl, nakolik došlo k zadržení vody v těle a pak se snažil s těmito výsledky pracovat. Je nutno upozornit, že jsem využíval glukometr, tlakoměr a váhu, aby výsledky byly objektivní a nevycházel jsem pouze z vlastních pocitů.
Při aplikaci ranní tablety Dexamethazonu jsem do hodiny musel ulehnout a snažil se největší nápor na tělo zaspat, což se mě převážně podařilo a tím jsem nejhorší stavy překonal. V tomto časovém horizontu byla minimální fyzická námaha a snažil jsem se pohybovat kolem domova.
Faktor cukr – vždy se po Dexamethazonu zvedl a to dost výrazně, hlavně pokud došlo k dietní chybě. Proto jsem se snažil vše, co obsahovalo cukr omezit celodenně.
Faktor zácpa – u mě docházelo k totálnímu ucpání a nafouknutí střev, až do křečového stavu. Po konzultaci jsem začal používat projímadlo, které si dávám cca ve 4 ráno a tím pádem k prvnímu vyprázdnění dochází kolem 7 hodiny a do 9 hodiny jsem tento důležitý cyklus dokončil a dále mě to neomezovalo při boji s Dexamethazonem. Upozorňuji, že bylo nutno zdržovat se vedle WC, průběh dramatický.
Faktor voda – vody se má pít hodně, při mém zdravotním stavu srdce ovšem tolik nestíhalo, začal jsem se zavodňovat a tím pádem jsem musel pití rozdělit do menších dávek nebo použít odvodňovací prášek.
Je nutno si uvědomit, že při použití Dexamethazonu došlo k poměrně velkému výkyvu v chování. Objevila se podrážděnost, neadekvátní reakce na banální věci, zapomínání, byl jsem popletený, nelogicky jsem přehazoval papíry atd. Bylo nutno se na tyto situace s předstihem připravit. Radši se někde ukrýt a být sám, vše si psát, ukládat věci na stejné místo, fakturace dělat při plné síle ve tři hodiny ráno atd. Tady je jasné, že docházelo k velké psychické zátěži. Abych částečně eliminoval tyto výkyvy, snažil jsem se hodně chodit ven. Mám výhodu, že máme velkou zahradu, takže činnosti spojené s údržbou zahrady je možné si vybrat. Tato práce v přírodě mě pozitivně naplňuje a na duši působí jako balzám. Jako bývalý sportovec se snažím i lehce fyzicky pracovat pro udržení kondice, která po dobu léčení velmi rapidně klesla. Na kole mám problémy, takže výsledky zatím žádné. Sauna, kterou jsem navštěvoval celý život 2x týdně nic. Snažím se co nejvíce chodit plavat a každé ráno a večer se otužuji studenou sprchou, hlavně dolní končetiny a lépe se mě usíná. Musím se pochválit, zatím jsem nebyl po dobu 4 cyklů vůbec nemocný, i přesto, že jsem měl velký zánět v oku a také mě trhali zub. Vše proběhlo bez antibiotik a CRP se srovnal vlastním tělem a přístupem.
Psychika pacienta, která se v začátku léčby zdá být lehkým problémem se s přibývajícím časem při léčení skloňuje čím dál více, protože celková zátěž se postupně stupňuje. Také moje psychika je čím dál více zatěžována. Právě zde chci využít myšlenky z úvodu tohoto článku, že se snažím získat co nejvíce informací o své nemoci, abych mohl zdárně a lépe bojovat. K tomu využívám především návštěvu ambulance v Bohunicích. Konzultace s prof. Adamem jsou pro mě velmi přínosné, jelikož mentálně i osobním přístupem a svojí lidskostí mě vyhovuje a tak se snažím naladit na stejnou optimistickou úroveň, kterou pak využívám po celý den na ambulanci. Je velmi potěšující, že tento přístup je také u všech sestřiček na tomto pracovišti, kdy se nám snaží ulehčit tento celodenní pobyt zde. Já osobně to beru jako výlet za velmi příjemnými lidmi, dokonce se na některé z nich těším. Proto je pro mě zarážející, že chování některých pacientů při konzultacích je z mého pohledu sobecké, nadřazené a s osobním využitím momentální situace. Rád bych jen upozornil – vím o čem mluvím. Je mi 62 let a s lidmi pracuji už dlouho, jak jsem uvedl v úvodu, ale vidím, že ne všichni pacienti si dostatečně svůj stav uvědomují a domnívám se, že se zbytečně přetěžují. V Bulletinech, které jsou na špičkové úrovni a velmi lidsky srozumitelně psané, je mnoho námětů. Apeluji na vás všechny, pozorujte lidi, naslouchejte a přemýšlejte, jak je těm druhým a co pro sebe můžeme udělat my sami.
Proto bych si dovolil ještě osobně poděkovat všem, co pro mě a snad i pro většinu z vás, všichni tito nádherní lidé, dělají. A hlavně nesmím zapomenout na mou vzácnou rodinu, manželku, dceru a pár přátel, kteří to se mnou všechno prožívají.
Chtěl bych upozornit, že se nejedná o žádný návod k léčbě, vnucování rad či mých subjektivních názorů, je to můj osobní boj s touto nemocí a dovolil jsem si pár postřehů uveřejnit. Pokud jsem se vás nějak dotkl osobně, předem se omlouvám. Ne všechno se podařilo, jsme lidé, ne stroje, máme právo na chyby, ale měli bychom je analyzovat a snažit se na nich pracovat a postupně je odstraňovat. Vždy uvažovat reálně a s optimistickým výhledem do budoucna a s jedním jediným cílem, porazit společně tuto zákeřnou a těžkou nemoc. Všem, kterých se toto týká, přeji pevné nervy, úspěšnou léčbu, odolnou psychiku, dobrou náladu a na konci léčebné cesty vítězství. Toto upřímné vyznání přeji všem, kteří mě na této cestě vedou.
Pohled odborníka na užívání dexamethasonu při diabetu mellitu
MUDr. Yvona Pospíšilová, specialista-diabetolog, Interní hematoonkologická klinika, FN Brno
Diabetes mellitus – neboli cukrovka – má několik typů. Nejčastěji se vyskytuje tzv. diabetes mellitus typu 2, který se převážně objevuje u osob středního a staršího věku. Velmi často souvisí s nadváhou či obezitou a také se velmi často vyskytuje i u ostatních pokrevních příbuzných. Diabetes způsobený léčbou tzv. kortikosteroidy (například prednisonem a dexamethasonem) má chrakteristiku právě tohoto typu diabetu, což znamená, že je zde přítomna zhoršená spotřeba glukózy (cukru) ve tkáních a zvýšená tvorba glukózy (cukru) v játrech. Zvýšená hladina hodnoty cukru v krvi (glykémie), je pak při léčbě prednisonem nebo dexamethasonem obvyklým jevem. Při zavedení kontrol glykémií (hladiny cukru v krvi) lze upravovat či eventuelně i nastavovat optimální dávku inzulinu či perorálních antidiabetik (tablet na léčbu diabetu) právě po dobu užívání prednisonu nebo dexamethasonu.
Diabetes mellitus vzniklý po terapii dexamethasonem nebo prednisonem (kortikosteroidy) vede u různých osob i k různě vyjádřeným vedlejším účinkům této léčby. Navíc se aktivita účinku mění i během dne a je závislá na roční (nejvyšší glykémie po kortikosteroidech je v zimě) i denní (nejvyšší glykémie bývají odpoledne a večer) době.
Po podání kortikosteroidů (prednisonu či dexamethasonu) dochází skoro u všech osob ke zvýšení hladiny cukru v krvi a přibližně u 25-50% osob přímo ke vzniku diabetu (cukrovky). Pokud podáme prednison či dexamethason osobám s již diagnostikovaným diabetem, dochází pravidelně ke zhoršení jeho kompenzace.
Zvýšená koncentrace cukru v krvi (glykémie) se po podání prednisonu nebo dexamethasonu začne objevovat asi za 4-6 hodin a její zvýšení přetrvává asi 12 hodin. To znamená, že nejvyšší hodnoty glykémie po ranním podání dávky prednisonu nebo dexamethasonu se objeví během odpoledne a ve večerních hodinách; během noci a ráno jsou hodnoty glykémie (cukru) při terapii kortikosteroidy nejnižší. Po podání prednisonu nebo dexamethasonu také dochází ke zvýšení hodnot glykémie po jídle. Možnost zvýšení glykémie (cukru) po léčbě prednisonem či dexamethasonem stoupá s její délkou a s dávkou podávaného léku.
Co se týká způsobu podání, tak jednoznačně nejvýznamnější porucha metabolismu glukózy se vyskytuje při nitrožilním podání a pak při užití ústy. Všeobecně je přijímán názor, že stejně jako je ke vzniku nejčastěji se vyskytujícího typu diabetu – a to diabetu typu 2 – potřeba genetické dispozice a souhrn vnějších rizikových faktorů, tak se má za to, že stejná genetická dispozice a rizikové faktory vedou i ke vzniku diabetu při terapii prednisonem nebo dexamethasonem.
Po vysazení prednisonu či dexamethasonu se porucha metabolismu glukózy (cukru) většinou upraví, ale může i přetrvat – a to většinou v případě, že se vlastně jedná o diabetes mellitus, který byl při léčbě kortikosteroidy (stejně jako je to možné i po jiném stresovém podnětu) u pacientů pouze “odmaskován” a diagnostikován a byl by se stejně časem projevil.
CO MŮŽE UDĚLAT SÁM PACIENT, aby se vyhnul vzniku diabetu (cukrovky) při užívání prednisonu či dexamethasonu?
Určitě je vhodné se chovat tak, aby ke zvášení hladin cukru docházelo co nejméně: a tedy snažit se vyhnout jídlům obsahujícím hodně sacharidů a kalorií. Tedy v podstatě stravovat se jako daibetik. To znamená omezit sladkosti, tučná a kalorická jídla, jíst hodně zeleniny, luštěnin.
Pokud i přesto dojde ke zvýšení glykémií, není třeba zoufat, protože se většinou jedná jen o průvodní – nežádoucí účinek léčby prednisonem či dexamethasonem.
Pokud by se ale kontroly hladin glykémií (cukru) v krvi neprováděly (a jejich zvýšené hodnoty adekvátně neléčily), mohlo by dojít k nekontrolovatelnému zvýšení glykémií s následnými potížemi, jako je slabost, žízeň, únava, spavost, porucha vědomí a při delší dobu trvajícím zvýšení hladiny cukru v krvi i k možným poruchám zraku či poruše funkce ledvin. Takže kontroly hladin cukru v krvi při léčbě prednisonem a dexamethasonem a léčba jejich zvýšených hodnot jsou po dobu užívání těchto kortikoidů nezbytné.
LÉČBA DIABETU způsobeného léčbou kortikosteroidy.
Diabetik 1. typu je osoba, kde diabetes mellitus vzniká zničením slinivky zánětem a tím dochází k neschopnosti vytvářet v ní inzulin, osoba, která má diabetes mellitus zjištěný již před podáváním této léčby si aplikuje inzulin. Podáváním prednisonu či dexamethasonu se primární léčba cukrovky u těchto lidí nijak zásadně nemění – je ale pravděpodobné, že dojde ke zhoršení kompenzace diabetu, která si vyžádá zvýšení dávek inzulinu a zřejmě i změnu rozložení dávek inzulinu během dne. Většinou bývá nutno zvýšit dávku nejen ráno, ale hlavně v poledne a večer, kdy bývají hodnoty glykémií nejvyšší. Úprava nočního inzulinu nebývá nutná – během noci a nad ránem se hodnoty glykémie (cukru) po ranním podání dexamethasonu a prednisonu většinou výrazněji nemění.
U diabetiků 2. typu (kde byl diabetes také zjištěn již před nasazením prednisonu či dexamethasonu) si terapie kortikosteroidy většinou vyžádá rezolutnější zásah. Někdy stačí zvýšení dávek perorálních antidiabetik (léků na cukrovku v tabletách). Většinou však při špatné kompenzaci diabetu a vysokých dávkách prednisonu či dexamethasonu volíme raději převod na inzulín. Navíc efekt léčby perorálními antidiabetiky nastupuje až za několik dní či dokonce týdnů od zahájení jejich podávání a proto je u akutního a výrazného zvýšení hodnot glykémií podávání perorálních antidiabetik nevhodné. Podávání inzulinu je nutné asi u poloviny pacientů užívajích vyšší dávky dexamethasonu či prednisonu. V léčbě se pak osvědčuje jak krátkodobě působící humánní inzulin (Humulin R, Actrapid, Insulman Rapid) tak jeho analoga (od humánního inzulinu odvozený inzulin, jako je například Humalog, NovoRapid, Apidra).
I u osob s dosud nezjištěným diabetem (cukrovkou) je při nasazení terapie kortikosteroidy (prednisonu či dexamethasonu) nutno sledovat hodnoty glykémií (cukru) asi dvě hodiny po jídlech a večer.
Otázkou zůstává, jaké hodnoty glykémie (cukru) vyžadují úpravu léčby. Zdá se, že dosáhnut hodnot glykémie do 8,0 mmol/l na lačno do 11,0 mmol/l dvě hodiny po jídle by bylo dostatečné a hlavně prakticky možné.
Zvýšené hodnoty glykémie (cukru) přetrvávají většinou jeden až dva dny po ukončení léčby dexamethasonem a prednisonem a proto je třeba monitorovat (a léčit) hladiny glykémie (cukru) jeden až dva dny po ukončení léčby dexamethasonem či prednisonem.
Jak již bylo řečeno, nejvyšší hodnoty glykémie (cukru) bývají u diabetu vyvolaného léčbou dexamethasonem či prednisonem během dne, hlavně v odpoledních a večerních hodinách, takže většinou pacienti, kteří potřebují inzulin, aplikují menší dávku krátkodobého inzulínu ráno a vyšší dávku v poledne a večer a potřeba inzulinu na noc většinou není nutná. Nejčastěji se účinná dávka krátkodobě působícího inzulinu pohybuje ráno mezi 6-14 j., v poledne bývá potřeba dávky inzulinu vyšší – většinou mezi 10-16 j., večer mezi 8-14 j. Někdy se osvědčilo i podání depotního inzulinu (Humulin NPH, Insulatard HM, Insuman Bazal) jedenkrát denně v dávce mezi 8-16 j., většinou ale i tento kombinujeme s aplikací krátkodobě působícího inzulinu před jídly.
Kontrolu, zda-li je dávka inzulinu stanovena správně, můžeme v prvních dnech provést kontrolou hladiny glykémie (cukru) asi 2-3 hodiny po jídle. Nutno samozřejmě přizpůsobit potřebám toho kterého člověka.